文/孫魯英

醫(yī)院風險管理的老問題和新挑戰(zhàn)

文/孫魯英

雖警鐘長鳴，但現狀仍不容樂觀；加之新技術增多，醫(yī)改浪潮的沖擊，醫(yī)院風險管理面臨著重重挑戰(zhàn)。

醫(yī)療不同于其他行業(yè)，在醫(yī)患關系緊張的大環(huán)境下，在多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)的沖擊下，以及新技術增多的影響下，醫(yī)院所面臨的風險越來越多且越來越復雜,隨時都可能發(fā)生各項損失。

風險管理是研究風險發(fā)生規(guī)律和風險控制技術的一門新興管理學科。醫(yī)院風險管理是通過重視、識別、評估風險，采取應對策略，制定相關措施，規(guī)避各項管理風險，控制并保證醫(yī)院業(yè)務、服務和工作質量，維護醫(yī)院和員工的發(fā)展利益，以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法。

醫(yī)院風險勢頭未減

在探討醫(yī)院風險管理之前，首先看看2017年上半年醫(yī)療界發(fā)生的幾件事：

關于院內感染：2017年1月19日，青島城陽區(qū)醫(yī)院9名患者“透析感染乙肝”；2017年1月26日，浙江省中醫(yī)院5名在該院生殖中心就診者發(fā)生“艾滋病感染”事件。

關于人才流失：2017年4月25日，北京兒童醫(yī)院眼科主任、兒童眼科專家于剛宣布建立美和醫(yī)療集團，同時宣布與兒科醫(yī)生吳倩、張豐共同成立寶寶眼醫(yī)生集團；2017年5月22日，一家高端耳鼻喉?？漆t(yī)院在武漢開業(yè)時，其專家團隊竟然全部來自知名三甲醫(yī)院，不少醫(yī)生正當壯年，竟齊齊離開“娘家”，辭職投奔民營醫(yī)院。

關于財務風險：醫(yī)院面臨的大多是內部風險，比如，2011年10月31日，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院住院處主任石巧玲利用職務之便，貪污公款1098萬余元。

關于醫(yī)務人員生命安全：2017年6月29日14時10分左右，天津市第三中心醫(yī)院一名醫(yī)生在辦公室中被人砍傷；近期多名年輕醫(yī)生猝死。

看到上述事件，雖然是在炎炎夏天，但是筆者感到絲絲涼意。醫(yī)院里風險無處不在。提到風險，人們常常想起一句話：股市有風險，投資須謹慎。筆者想說：醫(yī)院有風險，人人須謹慎。

雖然醫(yī)患糾紛、院內感染等事件常常占據新聞媒體頭條，但是醫(yī)院的風險管理目前依然沒有得到足夠重視，特別是醫(yī)療界的管理者往往就事論事，沒有上升到醫(yī)院風險管理的層面。

共性風險與醫(yī)療風險共存

現代醫(yī)院風險包含兩大部分：共性風險和特殊風險。共性風險，即火災、人才流失、財務風險和其他風險，比如停電、停水等。但是醫(yī)院一旦發(fā)生這些共性風險，后果也比其他單位嚴重。特殊風險，即醫(yī)療風險，院內感染和傳染病流行、技術風險等。

事實上，所有醫(yī)療過程都存在風險，而且貫穿于診斷、治療和康復的全過程。醫(yī)療風險產生的原因很多，可能因為疾病本身較為嚴重或變化較快，可能是醫(yī)療檢診引起的并發(fā)癥，可能是設備故障，可能是醫(yī)務人員責任心不強或違反診療常規(guī)，也可能是醫(yī)患溝通不足，知情同意未履行，等等。

何謂院內感染？通常的醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染；在醫(yī)院內獲得，出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。一旦傳染病流行爆發(fā)，醫(yī)院便成為最危險的地方，如2003年的SARS至今仍讓大家心有余悸。

技術風險，顧名思義，是因開展新技術而給患者帶來的新風險，比如達芬奇機器人、質子重離子腫瘤放射治療、基因治療、沃森機器人診斷等新技術帶來的風險。

不管什么樣的原因，一旦醫(yī)療風險暴露，危機就可能隨之而來，醫(yī)院就可能因醫(yī)療糾紛被告上法庭，或迎來患者及家屬的無理取鬧。

借他山之石防控、應對

如何預防、及時發(fā)現和有效處理醫(yī)院運行過程中面臨的各類風險，已經成為當今醫(yī)院管理者亟待解決的問題。目前，醫(yī)療風險是醫(yī)院日常面臨的最大風險。

他山之石，可以攻玉。美國是最早實施醫(yī)療風險管理的國家之一，并將前瞻性分析方法“失效模式與效應分析方法（FailureMode and Effect Analysis,FMEA）”應用到醫(yī)療風險評估研究中。其醫(yī)療風險管理形成了一套結構完整、運行有序且獨具特色的體系，在降低醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療保健質量和確?；颊甙踩确矫嫒〉昧艘欢ǖ某尚?，被其他國家爭相效仿和借鑒。

在美國，有完善的醫(yī)療風險管理相關的法律法規(guī)，包括對從業(yè)人員嚴格的準入制度，對藥品和醫(yī)療器械完全的監(jiān)督管理等；有專門的醫(yī)療風險管理機構，實行聯邦和州、地方政府、醫(yī)院、非政府組織或其他機構（行業(yè)協會/學術團體）的四級結構協同管理方式，形成了以非政府組織為主導的運行機制；有全國性的醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)和有效的醫(yī)療風險分擔和分散機制。

同時，美國在加強醫(yī)務人員、患者的安全教育、提高醫(yī)療差錯意識等方面投入了大量的人力和財力。在醫(yī)學院校，培養(yǎng)醫(yī)務人員注重整合醫(yī)務人員素質和安全教育能力；在醫(yī)院，有專門取得專業(yè)證書的風險管理專家從事該領域的理論與實踐工作；為增強患者防范醫(yī)療差錯的意識，美國聯邦協作機構為患者和消費者發(fā)起了整合醫(yī)療信息運動，加強患者安全教育和交流活動。

通過美國風險管理的經驗，不難發(fā)現，建立健全醫(yī)院風險管理組織體系是做好醫(yī)院風險管理的保證，能夠使醫(yī)院風險管理更加專業(yè)化和規(guī)范化。筆者所在的北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，做了以下幾方面的探索。

第一，建立健全的醫(yī)院風險管理組織體系，實施全員參與醫(yī)院風險管理。醫(yī)院設立了三級體系，院級體系由院長牽頭，主管院長和重要科處室負責人參加；科處級體系由醫(yī)務處牽頭，包括醫(yī)患辦、感染辦、質控辦等；科室層面包括醫(yī)生、護士、技師等。

醫(yī)院建立了全員參與、全程控制的風險監(jiān)控網絡，由各部門、各科室、各級、各類人員共同組成，并明確各自職責，相互之間統(tǒng)籌協調，共同進行醫(yī)院風險的管理與防范。

第二，分類建立各種預警機制及防控措施，同時做好相關培訓和演練。做到隱患及時上報、及時解決，未雨綢繆，防患于未然。確保培訓無死角，無論是醫(yī)療質量還是服務質量，無論是醫(yī)學知識、人文知識還是消防知識，哪一項都不能少。

第三，調動員工積極性，主動參與醫(yī)院管理。比如，醫(yī)院開展的“品管圈”活動，全院形成80個圈，從醫(yī)生、護士到后勤、保衛(wèi)，大家積極參與改進醫(yī)療質量、服務質量和管理效率，起到了良好效果。

第四，充分利用信息化，做好醫(yī)院風險防控。如手術麻醉系統(tǒng)、醫(yī)院感染系統(tǒng)、醫(yī)院輸血系統(tǒng)等。

第五，推動政府層面關注醫(yī)院的風險管理，做好頂層設計。我國正處于醫(yī)療改革的關鍵時期，無論是醫(yī)藥分家，還是分級診療，都是利益再調整的過程。三級醫(yī)院在本輪醫(yī)改大潮中將面臨更多的風險與挑戰(zhàn)。

筆者希望政府除了推出法人治理的醫(yī)院管理框架及醫(yī)院管理者職業(yè)化培訓外，能夠充分考慮醫(yī)院的風險管理，在國家法律層面和部門管理層面給予更多的支持，以降低醫(yī)院面臨的風險。

他山之石，可以攻玉。通過分析美國風險管理的經驗，不難發(fā)現，建立健全醫(yī)院風險管理組織體系是做好醫(yī)院風險管理的保證，能夠使醫(yī)院風險管理更加專業(yè)化和規(guī)范化。

作者為北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院副院長

編輯/本刊記者 張曉利