張梅梅 丁 宇 穆 婧 鄭向欣 郭敏慧 秦 娟 董 梅 張 莉 陸柏林 王學紅
快速康復模式干預在乳腺癌圍手術期中的應用
張梅梅 丁 宇 穆 婧 鄭向欣 郭敏慧 秦 娟 董 梅 張 莉 陸柏林 王學紅
目的:運用快速康復模式對乳腺癌患者圍手術期的生理、心理應激創(chuàng)傷進行干預、調適,達到快速康復目的。方法:成立專職快速康復心理支持小組,選取2015年7月~2016年12月在我院乳腺外科住院的乳腺癌患者80 例,隨機等分為對照組和觀察組,對照組采用乳腺癌常規(guī)護理方法;觀察組運用快速康復模式進行護理,術前禁食時間縮短為6 h,禁飲2 h術后神志清醒,無惡心嘔吐即可飲水、進流質飲食,減少輸液量;手術當日鼓勵下床如廁、活動,早期指導患肢功能鍛煉。兩組患者分別于手術前1 d、術后1周、出院時發(fā)放焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS),評定各個時期心理狀態(tài)。觀察兩組患者術后康復情況。結果:觀察組患者拔除引流管時間、自理能力恢復時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),住院費用及并發(fā)癥發(fā)生少于對照組(P<0.05)。兩組患者術前均存在焦慮、抑郁心理,運用快速康復模式干預后,術后1周、出院前SAS、SDS得分明顯低于對照組(P<0.05)。結論:通過運用快速康復模式對乳腺癌患者圍手術期的生理、心理應激創(chuàng)傷進行干預、調適,患者機體恢復快,減輕了焦慮、抑郁等情緒,提高了治療效果。
快速康復;乳腺癌;圍手術期;心理問題doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.034
乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,嚴重威脅婦女身心健康[1],對其家庭成員也會造成一定的影響。據大量文獻報道,患者一旦被確診為乳腺癌,即會陷入焦慮痛苦之中,擔心癌癥對生命是否有影響,手術切除乳房對身體和自身形象的影響,以及經濟負擔、社會角色、家庭問題等,產生恐懼、焦慮、悲傷、抑郁等各種強烈的心理應激反應[2]。本研究通過運用快速康復模式對乳腺癌患者圍手術期的生理、心理應激創(chuàng)傷進行干預、調適,達到身心快速康復目的,現報道如下。
1.1 一般資料 選取 2015年7月~2016年12月在我院乳腺外科住院患者80例,均為女性,年齡37~60歲,平均40.2歲。左側乳腺癌48例,右側乳腺癌32 例。全組病例以浸潤性導管癌為主,其他還有小葉癌、黏液腺癌及髓樣癌,將有自主行為能力,思維清晰者作為本次研究對象,在取得患者同意后簽署知情同意書,對符合標準的病例,隨機分為對照組和觀察組。本研究經本院倫理委員會討論同意。兩組患者年齡、部位、腫瘤臨床分期、病理類型及手術方式等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 成立乳腺癌快速康復及心理支持小組,由乳腺外科部分醫(yī)療專家和護士、手術室護士、麻醉師及心理咨詢師等組成,并邀請患者家屬共同參與。課題負責人對小組成員進行專門培訓,整個過程包括迎接患者進入病房,到術后痊愈出院及出院后隨訪、回訪等。
1.2.1 對照組 采取乳腺癌常規(guī)護理方法,圍手術期給予健康知識宣教,常規(guī)做好心理護理;術前禁食12 h,禁飲6 h。術畢回房取平臥位,禁食6 h給予流質飲食,常規(guī)指導患肢功能鍛煉[3],患肢下方墊一軟枕抬高10°~15°,肘關節(jié)輕度屈曲;術后24 h內,活動手指及腕部;術后1~3 d,進行上肢肌肉等長收縮,逐漸過渡到肩關節(jié)小范圍前屈后伸運動;術后4~7 d患者可坐起,鼓勵患側手洗漱、進食,觸摸對側肩部及同側耳朵;術后1~2周做梳頭、手指爬墻等動作。術后24 h鼓勵起床活動等。
1.2.2 觀察組 在乳腺癌圍手術期常規(guī)護理基礎上,運用快速康復模式進行護理。
1.2.2.1 患者入院分組后,由責任護士詳細告知術前術后快速康復模式具體內容及其特點,以取得配合,圍手術期焦慮情緒嚴重者由心理咨詢師個別疏導。
1.2.2.2 告知患者術前禁食時間為6 h,禁飲時間為2 h,術前2 h可以口服250~500 ml糖水,補充水分和熱量,使患者在等待手術過程中,減輕因饑餓、口渴等生理因素而加重的緊張、焦慮情緒。
1.2.2.3 患者進入手術室后,護士根據患者體溫采取保溫措施,教會放松緊張情緒;麻醉師盡量使用起效快、作用時間短的麻醉劑,使得患者在麻醉后快速恢復,有利于早期活動;手術醫(yī)師根據病情需要,術中輸液不超過1000 ml,盡量減少放置引流管或其他導管。
1.2.2.4 術畢回病房,患者神志清醒,無惡心嘔吐即可飲水、進流質飲食,逐步給予易消化普通飲食,每天輸液量不超過500 ml;手術當日根據患者身體狀況,鼓勵下床如廁、輕微活動。
1.2.2.5 術后早期進行患肢功能鍛煉[4],患者生命體征平穩(wěn),麻醉完全清醒,可抬高床頭或取半臥位,指導小幅度活動患側手指屈伸、握拳、伸指、屈腕活動,每次活動10下左右,每天不少于4~5次。術后第1天,向內外旋轉手腕活動,肘關節(jié)進行伸臂、屈肘運動,使肘關節(jié)活動及上肢肌肉等長收縮,注意夾緊肩關節(jié),一天不少于4~5次。術后第2天,夾緊肩關節(jié),上下屈伸前臂,前屈小于30°,后伸小于15°,每次15~20下,每天不少于4~5次。術后第3~6天,鼓勵患者用患側手洗臉、刷牙、進食,在健側幫助下將患肢向對側活動,逐漸達到觸及對側肩部、耳朵。術后7 d皮瓣基本愈合,開始肩關節(jié)活動,練習梳對側頭,前后擺臂旋轉運動、逐漸做爬墻,量力而行逐步增加幅度。7~10 d內不外展肩關節(jié),不以患肢支撐身體,以防皮瓣移動,影響愈合[3]。
1.2.3 建立微信群實施健康教育 將患者納入由課題組醫(yī)護人員、乳腺癌患者及部分家屬組成的微信群。群內經常發(fā)布健康教育知識內容及圖片,指導康復訓練方法,醫(yī)師、護士可以通過微信隨時了解患者病情和心理狀態(tài),鼓勵他們積極配合治療,用樂觀的心態(tài)面對疾病。通過微信新媒體建立信息交流平臺為患者與醫(yī)護人員搭建一個宣講教育、共同交流、解答相關疾病問題的溝通機會,使醫(yī)護、醫(yī)患、護患關系更加緊密,患者得到了更加貼心的治療和護理。
1.3 觀察指標
1.3.1 觀察兩組患者術后自理能力恢復時間,并發(fā)癥發(fā)生情況,引流管拔除時間,住院時間,住院費用。
1.3.2 護士通過觀察、交流、發(fā)放問卷量表調查等方式獲得患者手術前1 d、術后1周、出院時3個時間段心理變化信息,采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)[5],每個評定量表有20個題目,滿分為100分,測定總分乘以1.25取整數,即得標準分,分數越高,表示這方面的癥狀越嚴重。由被測評者獨立自我評定,當場收卷并檢查是否填寫完整,如因文化程度或其他原因不能自評時,由發(fā)放者逐條詢問、填寫。最后根據評分結果評價兩組患者生理、心理各個方面恢復情況。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學分析軟件進行統(tǒng)計學處理,計數資料比較采用χ2檢驗;計量資料的比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗或重復測量設計的方差分析,偏態(tài)分布進行秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2.1 兩組患者術后康復情況比較(表1,表2)
表1 兩組患者術后康復情況比較
注:1)為t值,2)為u值
表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生比較(例)
注:觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例,其中水腫1例,皮下積液1例;對照組發(fā)生并發(fā)癥8例,其中水腫3例,皮下積液4例,皮瓣壞死1例
2.2 兩組患者手術前后焦慮、抑郁評分比較(表3)
表3 兩組患者手術前后焦慮、抑郁評分比較(分
注:兩組患者手術前后焦慮、抑郁評分比較,組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義,P<0.05
快速康復理念是指為促進擇期手術患者術后快速恢復、減少并發(fā)癥、降低死亡率、縮短住院時間及減少醫(yī)療費用而采取的圍手術期綜合應用多學科的措施[6-7];是采用循證醫(yī)學證據的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施,最大程度地減少或降低手術患者的生理和心理創(chuàng)傷,降低患者圍術期的應激水平,從而達到快速康復的目的[8],近年來其理念已用于各類手術患者。研究表明[9],焦慮、抑郁、自卑是乳腺癌患者最常見的情緒反應。 乳腺癌患者在診斷、治療及康復過程中存在較嚴重的心理障礙,臨床醫(yī)護人員也日益認識到該問題的重要性。患者的焦慮與恐懼是重要的心理應激因素,應激源可以是機體損傷、機能失調或生物化學變化,也可以是情感因素。應激反應是機體受到強烈刺激而發(fā)生的以交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)功能增強為主要特點的一種非特異性適應反應[10]。這種應激反應常引起機體器官功能障礙、免疫力低下及分解代謝增加,導致并發(fā)癥發(fā)生率增加,術后康復期延長,從而出現住院日延長及醫(yī)療費用增加,延緩患者康復。有效的應激干預措施是促進患者術后康復的重要步驟,也是快速康復外科模式的重要內容,采取相應對策是促進術后快速康復的前提。
我院實施乳腺癌手術前1 d,常規(guī)通知患者晚飯后開始禁食、24∶00后開始禁飲,一般禁食12 h,禁飲8 h,有時需接臺手術甚至要等待更長的時間,醫(yī)師為了防止患者出現低血糖反應,僅給予靜脈補充糖鹽水500 ml;患者在等待手術過程中常常會感覺口渴、饑餓等生理因素,甚至會出現低血糖癥狀,給患者生理、心理造成痛苦,增加了焦慮、煩躁、恐懼等負面情緒。術后護理常規(guī)仍需要禁食、禁飲6 h以上;術后大量補液、放置引流管及制動等因素限制了患者下床活動,從而又會引起術后焦慮不適。本研究中觀察組患者術前2 h根據需要可口服糖水或果汁250~500 ml,有效緩解了患者術前饑渴及焦慮感,降低了術后內分泌應激[11]。術前給予碳水化合物的目的是促進患者體內胰島素的釋放,增加胰島素的敏感性,減少術前低血糖發(fā)生[12],這對于幫助患者耐受手術,減輕焦慮情緒非常有利。
乳腺癌患者不僅要承受普通癌癥患者疾病的困擾及不良反應,而且還要受到手術治療帶來的女性生理缺陷的影響。我們在臨床工作中發(fā)現,患者在圍手術期各階段產生心理問題原因是不同的。對患者進行健康問卷調查,根據量表評分測定,科學客觀評估患者圍手術期各階段的心理狀態(tài),采取針對性對策,進行有效干預。通過各種方法緩解患者的痛苦,用樂觀積極的心態(tài)面對疾病,從而能夠正視自己,接納自己,消除自卑心理;鼓勵患者積極與家人、朋友溝通,形成良好的關系,提高社會支持。社會支持不僅可提供積極的情感體驗及對個體所處環(huán)境的預測感和穩(wěn)定感,還可有效調節(jié)個體情緒和行為方式,促使個體采用積極應對策略,增強自我控制感,從而提高心理應激水平?;颊呒胰斯餐瑓⑴c患者心理干預,可以共同了解患者心理需求,從情感和機體等多方面提供支持改善他們心理狀態(tài),加強情感交流,從而消除或減輕患者的焦慮、失望、情緒低落,喚醒其家庭及社會角色感,提高乳腺癌患者及其家庭的生活質量,盡早重返社會。
我們不僅關注患者圍手術期生理及心理健康,同時還做好出院后的延伸護理,出院時告知患者來院隨訪時間,及時電話回訪了解患者身體及心理狀況。科室建立一個由病友和醫(yī)護人員組成的微信群,讓乳腺癌患者自愿加入,群內經常發(fā)布一些有關乳腺癌防治常識,術后康復鍛煉知識,免費提供健康咨詢,給乳腺癌患者或家屬提供一個相互交流、相互鼓勵平臺;經常組織乳腺癌病友聯誼會,讓病友現身說法,介紹康復經驗,以及戰(zhàn)勝病魔的勇氣,給他們互助交流機會,認識自身存在價值,使乳腺癌患者有一種歸屬感[4]。患者出院后也可以通過微信教育平臺接受健康知識圖片、文字及支持性的信息,醫(yī)護人員對患者提出的問題隨時解答,及時幫助患者。
本項目運用快速康復理念,包括術前縮短禁食時間,術中采用起效快,作用時間短的麻醉藥物,術后早進食,早期指導活動及患肢功能鍛煉,圍術期心理干預等措施。為乳腺癌圍手術期患者提供健康治療護理和心理方面的支持,減少因手術帶來的身體和心理創(chuàng)傷,降低機體應激反應,降低術后并發(fā)癥,減少住院費用,縮短住院時間,從而減輕焦慮、抑郁情緒,提高治療效果,促進早期康復,給患者家庭減輕了經濟負擔,也節(jié)約了一部分寶貴的醫(yī)保資源。
[1] 關山飛,莊和珠.乳腺癌術后患側上肢程序性功能鍛煉的護理體會[J].包頭醫(yī)學,2015,39(1):36-37.
[2] 楊麗華.術前等候室實施個體化心理干預對開腹手術患者應激反應的影響[J].中國藥物與臨床,2016,16(3):447-449.
[3] 曹偉新,李樂之.外科護理學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:190.
[4] 張梅梅,鄭向欣,陸柏林,等.運用快速康復模式對乳腺癌患者術后早期功能鍛煉的影響[J].護理實踐與研究,2016,13(20):77-78.
[5] 鄭文琴.綜合護理干預對乳腺癌術后化療焦慮、抑郁情緒的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2014,35(2):297-298.
[6] Nanavati AJ,Prabhakar S.Fast-track surgery: Towardcomprehensive perioperative care[J].Anesth Essays Res,2014,8(2):127.
[7] 宋雅璠,趙 玲,林 帥.快速康復外科理念在乳腺癌患者圍術期中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(12):63.
[8] 張小紅,何紅燕,何 紅,等.快速康復外科護理對外科手術患者恢復效率及護理滿意度的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(4):18-21.
[9] 杜蘭芳,王 巧.護理干預對乳腺癌術后出院患者生活質量的影響[J].浙江醫(yī)學,2013,35(3):238-240.
[10]曾因明.危重病醫(yī)學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:58.
[11]真啟云,費文勇,張云飛,等.關節(jié)鏡下肩袖修補術患者圍手術期護理流程優(yōu)化及效果評價[J].中華護理雜志,2016,6(6):645-649.
[12]周 影,謝長華,周 淼,等.快速康復外科理念在護理乳腺癌改良根治圍手術期患者中的應用[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2016,7(7):695-968.
(本文編輯 陳景景)
223800 宿遷市 南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院
張梅梅:女,本科,副主任護師,護士長
王學紅,主任護師
江蘇省宿遷市2015年科技支撐計劃項目(社會發(fā)展)(S201516)
2017-02-22)