劉 佳

EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素及護(hù)理

劉 佳

目的：探討ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)可能的影響因素。方法：選擇2015年6月～2016年12月收住我院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的患者93例，根據(jù)是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分為研究組(發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)20例和對(duì)照組(未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)73例。分析兩組患者性別、年齡、原發(fā)或伴發(fā)肺心病、APACHEⅡ評(píng)分、留置鼻胃管、機(jī)械通氣時(shí)間等因素對(duì)VAP的影響。結(jié)果：本組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為21.51%，其與原發(fā)或伴發(fā)肺心病、留置鼻胃管、APACHEⅡ評(píng)分及機(jī)械通氣時(shí)間密切相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論：原發(fā)肺心病、留置鼻胃管、APACHEⅡ評(píng)分高及機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)個(gè)體化綜合護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP有重要臨床意義。

ICU；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.015

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)使用機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的院內(nèi)獲得性肺炎類(lèi)型[1]。由于收住ICU進(jìn)行輔助機(jī)械通氣患者原發(fā)病病情重，合并其他侵入性診療技術(shù)且自身抵抗力弱導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，而患者感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎進(jìn)一步加重原發(fā)病病情，增加治療難度及患者死亡率[2]。影響ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素較多：如原發(fā)病、患者免疫力、人工氣道、體位、藥物、通氣時(shí)間、ICU環(huán)境等[3]。國(guó)內(nèi)外諸多研究表明，有效的護(hù)理干預(yù)是預(yù)防減少VAP的重要措施，包括基礎(chǔ)的體位護(hù)理、口腔護(hù)理、治療護(hù)理、管道護(hù)理、ICU環(huán)境管理、胃腸道護(hù)理等[4]。本研究通過(guò)回顧性研究2015年6月～2016年12月收住我院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的93例患者，分析發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP患者的性別、年齡、原發(fā)或伴發(fā)疾病、APACHEⅡ評(píng)分、留置鼻胃管、機(jī)械通氣時(shí)間等因素對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組收住我院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣且機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h的患者93例。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣>48 h；胸片肺部現(xiàn)新病灶或進(jìn)展浸潤(rùn)陰影；并具以下之一：外周WBC>10.0×109/L,發(fā)熱，呼吸道分泌物培養(yǎng)新菌。根據(jù)是否發(fā)生呼吸相關(guān)性肺炎分為研究組(發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)20例和對(duì)照組(未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)73例。

1.2 研究方法 比較分析兩組患者的性別、年齡、原發(fā)或伴發(fā)疾病(呼吸衰竭、顱腦損傷、肺心病、冠心病、中毒、溺水、電擊傷、糖尿病、低蛋白血癥)、APACHEⅡ評(píng)分、留置鼻胃管、機(jī)械通氣時(shí)間差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較(表1)

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 患者VAP感染的多因素Logistic結(jié)果分析(表2)

表2 患者VAP感染的多因素Logistic分析

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，輔助機(jī)械通氣技術(shù)作為危重患者搶救措施在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣[5]。由于重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情危重，自身免疫力差，輔助機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)等原因，患者容易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，是最常見(jiàn)的院內(nèi)獲得性肺炎[6]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率高、死亡率高且治療費(fèi)用高，對(duì)其發(fā)病因素的研究是臨床工作的重點(diǎn)[7-11]。重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者聚集，醫(yī)患人員流動(dòng)大，空間小，輔助呼吸患者多，消毒難以徹底等原因?qū)е耉AP感染率增加；ICU患者仰臥位容易引起胃液反流及口腔分泌物倒吸入肺而導(dǎo)致VAP的發(fā)生；ICU患者輔助機(jī)械通氣時(shí)間與VAP感染危險(xiǎn)性呈正相關(guān)；APACHEⅡ評(píng)分越高，患者病情越危重，VAP感染可能性越大，病死率越高；臨床上抗生素應(yīng)用不合理也是VAP難治易復(fù)發(fā)的主要因素之一。本研究采用回顧性分析，同樣證實(shí)APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、原發(fā)或并發(fā)肺心病對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.1 通氣時(shí)間與 VAP的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間要長(zhǎng)于對(duì)照組。研究顯示有VAP的患者的機(jī)械通氣時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，住院時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，同時(shí)增加患者的住院費(fèi)用。同樣，機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加致病菌定植的可能性，大量細(xì)菌的定植會(huì)產(chǎn)生纖維蛋白，并會(huì)形成細(xì)菌被膜。當(dāng)被膜脫落時(shí)，吸入下呼吸道會(huì)導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

3.2 肺心病與 VAP的關(guān)系 肺心病患者保持良好的通氣是十分重要的，因此往往需要使用機(jī)械通氣，而肺心病患者肺部大量血液淤積，是細(xì)菌大量繁殖的基礎(chǔ)。本次研究結(jié)果顯示，有肺心病的原發(fā)呼吸道疾病是導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

3.3 鼻胃管與 VAP的關(guān)系 留置鼻胃管易使胃內(nèi)容物反流吸入肺，使胃內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入肺組織導(dǎo)致VAP；長(zhǎng)期使用鼻胃管，會(huì)使細(xì)菌通過(guò)導(dǎo)管感染入血，甚至是當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液污染的時(shí)候，也會(huì)造成感染的發(fā)生。細(xì)菌入血導(dǎo)致敗血癥和很多并發(fā)癥的發(fā)生。如進(jìn)食的食物里長(zhǎng)期缺乏谷氨酰胺，會(huì)導(dǎo)致腸道屏蔽功能的減弱，加大細(xì)菌感染的可能。

3.4 護(hù)理對(duì)策 針對(duì)以上呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染危險(xiǎn)因素，采取有效的護(hù)理干預(yù)能更好地預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的發(fā)生[12-13]。(1)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境管理，全面徹底消毒，保持病房衛(wèi)生，保證空氣流通，減少家屬探視次數(shù)，嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作。(2)強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)，明確呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通可有效提高患者生存質(zhì)量，減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。(3)對(duì)于肺心病患者，積極治療原發(fā)病。因?yàn)榭谇患翱谘什空掣降募?xì)菌容易進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染，因此，需要十分注意口腔和口咽的衛(wèi)生，需要根據(jù)患者口腔內(nèi)的pH值不同來(lái)決定所用的清洗液。應(yīng)及時(shí)清理口腔和鼻腔的分泌物。在使用輔助機(jī)械通氣時(shí)盡可能讓患者保持半臥位，減少回心血量，減輕肺淤血，增加肺活量。半臥位不僅使患者更舒適，也有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。同時(shí)也利于胃的消化和排空，減少胃液反流及誤吸。(4)對(duì)使用鼻胃管患者，需要時(shí)常更換鼻胃管，保持營(yíng)養(yǎng)液不被污染。保持食物里不會(huì)缺乏谷氨酰胺。同時(shí)也要同肺心病患者一樣，保持半臥位，注意口咽部衛(wèi)生。(5)保護(hù)氣道黏膜，保持人工氣道溫濕度，采用霧化吸入可以使支氣管擴(kuò)張、分泌物稀釋?zhuān)子谔狄何?，能有效降低?xì)菌在肺部植入。(6)呼吸機(jī)的管路是細(xì)菌聚集地，管路的冷凝水是污染源之一，保持管道清潔衛(wèi)生、規(guī)范處理冷凝水可防止交叉感染。(7)近年來(lái)集束化護(hù)理，即集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施是重癥監(jiān)護(hù)病房降低輔助機(jī)械通氣患者感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房患者的原發(fā)肺心病、留置鼻胃管、APACHEⅡ評(píng)分高及輔助機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，采取有效的護(hù)理干預(yù)能更好地預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的發(fā)生，具有重要臨床意義。

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(本文編輯 崔蘭英)

241001 蕪湖市 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院EICU

劉佳：女，本科，護(hù)師

2017-05-10)