田 園，潘紅英，方 娟，胡宏鴦，葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

·護(hù)理管理·

結(jié)構(gòu)化壓瘡管理體系的構(gòu)建與實(shí)踐

田 園，潘紅英，方 娟，胡宏鴦，葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

總結(jié)結(jié)構(gòu)化壓瘡管理體系在壓瘡管理中的實(shí)踐與效果。構(gòu)建壓瘡管理體系，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)包括成立壓瘡質(zhì)量管理小組、完善信息支持系統(tǒng)和強(qiáng)化同質(zhì)化教育培訓(xùn)，重視壓瘡過(guò)程和壓瘡結(jié)果的質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理措施，經(jīng)10年的實(shí)踐及完善，有效控制了壓瘡患病率。歷年壓瘡患病率為0.70%～1.72%。

壓瘡；護(hù)理質(zhì)量；管理體系

健全、準(zhǔn)確的質(zhì)量管理體系是醫(yī)療保健服務(wù)工作的重要保障。壓瘡護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中將壓瘡護(hù)理工作作為評(píng)估護(hù)理安全工作的重要指標(biāo)之一[1]。美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)(EPUAP)和泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟(PPPIA)于2014年共同推出的壓瘡防治臨床指南顯示，自2000年以來(lái)綜合性醫(yī)院壓瘡患病率為3.4%～17.6%[2]。目前，壓瘡管理缺乏集壓瘡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、壓瘡評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)防范、質(zhì)量監(jiān)控為一體的管理模式[3]。自2004年，本院以結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果模式為理論框架，構(gòu)建結(jié)構(gòu)化壓瘡管理體系，通過(guò)多年的實(shí)踐及不斷完善，在壓瘡的管理上取得了較好的成效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 壓瘡管理體系結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)

1.1.1 成立壓瘡質(zhì)量管理小組 小組成員包括造口傷口?？谱o(hù)士、質(zhì)量管理科護(hù)士長(zhǎng)、全院護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)及造口傷口委員會(huì)核心成員。壓瘡質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定或修訂壓瘡管理相關(guān)制度, 明確包括責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)理療師、造口傷口委員會(huì)成員、護(hù)士長(zhǎng)、造口傷口?？谱o(hù)士等相關(guān)人員的職責(zé)，規(guī)范壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡高?；颊吖芾怼函徆芾淼牧鞒?，統(tǒng)一Braden量表、壓瘡高?；颊邎?bào)表、意外事件報(bào)表(壓瘡)等表單的使用；監(jiān)控院內(nèi)壓瘡管理質(zhì)量，定期實(shí)施全院壓瘡患病率調(diào)查，統(tǒng)計(jì)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及高危壓瘡預(yù)防措施執(zhí)行率；制定護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)、基準(zhǔn)對(duì)照來(lái)源、檢查方法、數(shù)據(jù)收集頻度、收集部門(mén)、負(fù)責(zé)人、分析頻率以及信息的發(fā)布。造口傷口委員會(huì)成員和護(hù)士長(zhǎng)參與全院壓瘡患病率調(diào)查，承擔(dān)調(diào)查員職責(zé)。

1.1.2 信息支持系統(tǒng) 醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心提供信息系統(tǒng)支持。護(hù)理記錄單使用Braden量表進(jìn)行評(píng)估時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以自動(dòng)計(jì)算評(píng)估分值，當(dāng)患者所得的分值<18分時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)鏈接到護(hù)理交班信息，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欄內(nèi)錄入Braden分值，及時(shí)完成交班信息的更新。此外，護(hù)理電子病歷系統(tǒng)設(shè)有高危壓瘡審核，壓瘡高危患者報(bào)表羅列了Braden評(píng)分≤18分的患者名單。各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核Braden評(píng)分是否合理，相應(yīng)預(yù)防措施是否落實(shí)。

1.1.3 同質(zhì)化教育培訓(xùn) 通過(guò)在職護(hù)士教育培訓(xùn)落實(shí)國(guó)內(nèi)外最新壓瘡防治臨床指南要求，將壓瘡護(hù)理設(shè)為第一階段護(hù)士(參加工作3～18個(gè)月的護(hù)士)的必修項(xiàng)目，將皮膚管理知識(shí)的更新作為全院護(hù)士的必修項(xiàng)目。由造口傷口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)調(diào)查員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和結(jié)果分析的同質(zhì)化培訓(xùn)。每次進(jìn)行壓瘡患病率調(diào)查前，第一次參加壓瘡患病率調(diào)查的新成員需完成首次培訓(xùn)，并進(jìn)行壓瘡分類及鑒別診斷調(diào)查員間一致性調(diào)查；既往已參加過(guò)壓瘡患病率調(diào)查的老成員需完成回顧性培訓(xùn)。

1.2 壓瘡過(guò)程的質(zhì)量管理

1.2.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 責(zé)任護(hù)士使用Braden 量表對(duì)每例住院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括病史、患者社會(huì)心理狀況、認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)情況及全身皮膚情況?；颊呷氩》? h內(nèi)完成首次評(píng)估，以后每班評(píng)估，轉(zhuǎn)科、病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

1.2.2 壓瘡高?；颊吖芾?對(duì)Braden 量表評(píng)分≤18分的患者，即壓瘡高?；颊撸顖?bào)“壓瘡高?！眻?bào)表，落實(shí)壓瘡防護(hù)措施，做好健康教育，在護(hù)理記錄單上記錄并做好床邊交接班；對(duì)Braden 量表評(píng)分≤2分的單項(xiàng)項(xiàng)目，給予對(duì)應(yīng)的措施。護(hù)士長(zhǎng)在24 h內(nèi)對(duì)本病區(qū)壓瘡高危患者進(jìn)行審核，督查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性、措施落實(shí)有效性。

1.2.3 壓瘡發(fā)生后的處理流程 責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)壓瘡后報(bào)告醫(yī)生，在質(zhì)量管理網(wǎng)上填寫(xiě)“意外事件報(bào)表(壓瘡)”，落實(shí)壓瘡防治措施，做好健康教育，并在護(hù)理記錄單上記錄及床邊交接。護(hù)士長(zhǎng)24 h內(nèi)審核報(bào)表，督查壓瘡評(píng)估準(zhǔn)確性、報(bào)表信息完整性及措施落實(shí)有效性，并及時(shí)組織科內(nèi)討論。醫(yī)生根據(jù)壓瘡情況進(jìn)行處置，患者出現(xiàn)Ⅲ期及以上壓瘡或防治中存在問(wèn)題時(shí)開(kāi)具造口傷口?？谱o(hù)士會(huì)診單，造口傷口?？谱o(hù)士24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診并在醫(yī)生電子病歷上回復(fù)會(huì)診意見(jiàn)。造口傷口專科護(hù)士每周對(duì)所有住院的Ⅲ期以上壓瘡患者進(jìn)行跟蹤隨訪，督查護(hù)理措施落實(shí)的有效性及壓瘡進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出建議和指導(dǎo)，直至壓瘡愈合或患者離院。

1.3 壓瘡結(jié)果的質(zhì)量管理

1.3.1 結(jié)果質(zhì)量指標(biāo) 借鑒美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)(National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI)的框架和經(jīng)驗(yàn)，基于護(hù)理質(zhì)量的重要維度和實(shí)際臨床需求建立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系[4]。監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括：醫(yī)院獲得性壓瘡患病率和單元獲得性壓瘡患病率，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，高危壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行率。監(jiān)測(cè)的目標(biāo)要求：2005年至2014年醫(yī)院獲得性壓瘡患病率低于6.10%，2015年開(kāi)始，醫(yī)院獲得性壓瘡患病率和單元獲得性壓瘡患病率低于NDNQI平均值，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率低于0.53%，高危壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行率大于90%。

1.3.2 監(jiān)測(cè)方法 采用全院巡查和科室自查相結(jié)合的方法。全院巡查是每個(gè)季度指定一天對(duì)全院進(jìn)行巡查，由完成同質(zhì)化培訓(xùn)的調(diào)查員兩人一組，對(duì)相應(yīng)科室(避開(kāi)調(diào)查員所在單元)進(jìn)行巡查，并完成壓瘡預(yù)防質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總單。匯總單內(nèi)容包括：24 h內(nèi)所有住院患者的皮膚情況，醫(yī)院獲得性壓瘡患病率和單元獲得性壓瘡患病率，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的及時(shí)性，Braden評(píng)分的符合率，高危壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行率，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及發(fā)現(xiàn)壓瘡病例填報(bào)意外事件報(bào)表(壓瘡)的情況。壓瘡質(zhì)量管理小組在調(diào)查后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和結(jié)果匯報(bào)。結(jié)果匯報(bào)內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、檢查時(shí)間、小組成員、目的、檢查方法、檢查結(jié)果、與基準(zhǔn)值對(duì)照存在的問(wèn)題、改進(jìn)建議、持續(xù)追蹤內(nèi)容及方法?？剖易圆橛筛鱾€(gè)單元的壓瘡調(diào)查員每月1次按照全院巡查的方法進(jìn)行檢查。

1.3.3 意外事件敏感性監(jiān)測(cè) 意外事件是指與常規(guī)治療、護(hù)理產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果不相符合的非正常事件；重大意外事件是指由于各種原因?qū)е禄颊咭馔馑劳龌蛑饕δ苡谰眯詥适?與患者自然疾病過(guò)程或患者基礎(chǔ)狀況無(wú)關(guān))的事件。醫(yī)院根據(jù)“85-15定律，質(zhì)量問(wèn)題的原因，85%是系統(tǒng)設(shè)計(jì)、程序或流程的不合理，而個(gè)體因素僅占15%”的理念，制定意外事件上報(bào)制度和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)流程，采取無(wú)懲罰原則(和員工獎(jiǎng)金不掛鉤)和獎(jiǎng)勵(lì)原則(每上報(bào)1件意外事件獎(jiǎng)勵(lì)10元/人)，鼓勵(lì)員工積極上報(bào)意外事件。根據(jù)壓瘡患病率的調(diào)查結(jié)果反向追蹤壓瘡的上報(bào)情況，監(jiān)測(cè)意外事件(壓瘡)上報(bào)的敏感性，采取相應(yīng)措施以提高意外事件(壓瘡)上報(bào)率。

1.3.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 根據(jù)壓瘡監(jiān)測(cè)結(jié)果，如未達(dá)到監(jiān)測(cè)目標(biāo)，則以護(hù)理單元為單位開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，主要采用戴明循環(huán)FOCUS-PDCA模式和醫(yī)院失效模式效應(yīng)分析[5]，項(xiàng)目結(jié)束后在全院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)例會(huì)上匯報(bào)和分享，對(duì)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)并予以獎(jiǎng)勵(lì)。

2 結(jié) 果

從2004年11月起，本院建立并逐步完善壓瘡管理體系，2005年完成全院壓瘡患病率的首次調(diào)查，至2014年歷年各季度壓瘡患病率在0.70%～1.72%， 2012年至2014年壓瘡患病率及院內(nèi)壓瘡發(fā)生率情況見(jiàn)表1。2015年第一季度開(kāi)始，將醫(yī)院獲得性壓瘡患病率與NDNQI數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)，至2016年第三季度每季度醫(yī)院獲得性壓瘡患病率均低于NDNQI平均值。

表1 2012年至2014年壓瘡患病率及院內(nèi)壓瘡發(fā)生率情況%(構(gòu)成比)

3 體 會(huì)

以結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果為理論框架而建立的壓瘡管理體系，形成了合理的組織架構(gòu)，充分發(fā)揮了相關(guān)人員的作用，同時(shí)以完善的信息系統(tǒng)為支撐，以同質(zhì)化教育培訓(xùn)為依托，組建嚴(yán)密的質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)院壓瘡質(zhì)量管理提供了組織保障。在進(jìn)行壓瘡質(zhì)量管理過(guò)程中，重視工作流程的整體性和連貫性，規(guī)范了在院患者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素的評(píng)估，完善壓瘡患者和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高?；颊叩膱?bào)告流程，切實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作章程，落實(shí)壓瘡防治措施的監(jiān)控，促進(jìn)壓瘡有效管理。壓瘡的質(zhì)量管理指標(biāo)可通過(guò)現(xiàn)有的意外事件報(bào)告系統(tǒng)獲得大部分?jǐn)?shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)合壓瘡患病率調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)照季度或年度的結(jié)果呈現(xiàn)，能夠全面把握重要的數(shù)據(jù)趨勢(shì)。通過(guò)有效的結(jié)果指標(biāo)體系，對(duì)壓瘡質(zhì)量管理各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量控制，避免護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。經(jīng)過(guò)10年的實(shí)踐，歷年各季度壓瘡患病率控制在0.70%～1.72%，低于2000年以來(lái)國(guó)際上綜合性醫(yī)院壓瘡的患病率[2]，同時(shí)低于國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院壓瘡患病率水平[6]。

[1] 葛學(xué)娣,徐新菊,李冰,等.壓瘡護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理模式的構(gòu)建與實(shí)施[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(12):62-64.

[2] National Pressure Ulcer Advisory Panel,European Pressure Ulcer Advisory Panel,Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and Treatment of Pressure Ulcer:Clinical Practice Guideline[M].Perth:Cambridge Media,2014:28.

[3] 王華芬,孫紅玲,許彩云,等.壓瘡管理軟件在構(gòu)建壓瘡標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)體系中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(12):1104-1107.

[4] 湯磊雯,葉志弘,潘紅英.護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建與實(shí)施[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(9):801-803.

[5] 潘紅英,朱陳萍,葉志弘.護(hù)理質(zhì)量管理體系的建立和應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(1):70-74.

[6] 趙琦,蔣紅,孫曉春,等.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和院內(nèi)壓瘡發(fā)生率調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(7):47-49.

田園(1984-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-11-21

葉志弘，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：71373232

R197.323.2

：C

：1671-9875(2017)09-0981-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.023