沈蒸蒸，崔鳴歐，包云春，王 薇

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

不同手術(shù)方式胃癌根治術(shù)后腹腔熱灌注化療并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及護(hù)理

沈蒸蒸1，崔鳴歐1，包云春2，王 薇1

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結(jié)71例不同手術(shù)方式胃癌根治術(shù)后腹腔熱灌注化療并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為注意觀察腹腔鏡及開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)腹腔熱灌注化療相關(guān)并發(fā)癥的影響，對(duì)高熱、腹痛腹脹、腹腔出血、引流管滲液、切口感染、肺部感染及惡心嘔吐等并發(fā)癥實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。69例患者順利完成腹腔熱灌注化療，2例患者因灌注管堵塞、嚴(yán)重惡心嘔吐而中止腹腔熱灌注化療。發(fā)生腹腔熱灌注化療相關(guān)并發(fā)癥51起，經(jīng)對(duì)癥處理及相應(yīng)護(hù)理后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后均康復(fù)出院。

胃癌；腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；腹腔熱灌注化療；并發(fā)癥；護(hù)理

我國(guó)是胃癌高發(fā)地區(qū)，每年新增病例60余萬(wàn)，約占全球發(fā)病數(shù)的50%[1]。腹膜種植轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式之一，約有近半數(shù)患者5年內(nèi)死于腹膜種植轉(zhuǎn)移。腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是近年來(lái)一種新興的腹腔惡性腫瘤輔助治療手段，術(shù)后早期應(yīng)用HIPEC能有效降低胃癌術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。然而HIPEC操作復(fù)雜、并發(fā)癥多，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對(duì)護(hù)理人員的并發(fā)癥觀察和處置水平有很高的要求[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，認(rèn)識(shí)不同手術(shù)方式對(duì)HIPEC并發(fā)癥的影響及相應(yīng)的護(hù)理策略至關(guān)重要。本研究回顧分析了71例不同手術(shù)方式胃癌根治術(shù)后行HIPEC治療的患者資料，現(xiàn)將HIPEC并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年10月至2016年10月在浙江省腫瘤醫(yī)院及浙江省中醫(yī)院就診的71例胃癌患者，均接受了胃癌根治術(shù)，并在術(shù)后接受HIPEC。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組21例和開(kāi)腹手術(shù)組50例。腹腔鏡手術(shù)組：男14例，女7例；年齡28～78歲，平均(46.7±5.4)歲；開(kāi)腹手術(shù)組：男36例，女14例；年齡34～79歲，平均(57.4±12.7)歲。

1.2 HIPEC方法 兩組患者均在術(shù)中留置腹腔灌注管行HIPEC。采用R-TRG-1型腹腔熱灌注治療系統(tǒng)，以400～600 ml/min的流速(可隨時(shí)調(diào)整)將化療液(順鉑或紫杉醇)灌注到腹腔。灌注量一般2 500～3 000 ml。灌注過(guò)程中，通過(guò)控溫系統(tǒng)使腹腔內(nèi)化療液的溫度保持在43℃。術(shù)后當(dāng)天行HIPEC 1次，術(shù)后隔天1次，連續(xù)1～2次。

1.3 結(jié)果 69例患者順利完成HIPEC 93例次，其中45例患者接受術(shù)后HIPEC 1次，24例患者HIPEC為2次；1例開(kāi)腹手術(shù)患者因灌注管堵塞、1例腹腔鏡手術(shù)患者因嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹脹行HIPEC治療1次后中止。

2 胃癌根治術(shù)后HIPEC并發(fā)癥的發(fā)生情況

采用美國(guó)癌癥研究所化療毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(the National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria,NCI-CTC)[3]觀察患者治療期間腹腔熱灌注相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后2周內(nèi)，兩組患者共發(fā)生HIPEC相關(guān)并發(fā)癥51起，兩組患者HIPEC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者HIPEC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 起(%)

注：1)為Fisher精確檢驗(yàn)

3 并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及護(hù)理

3.1 高熱 HIPEC時(shí)腹腔進(jìn)水溫度維持在43℃左右，出水口溫度也可達(dá)4l℃，治療過(guò)程中患者體溫升高，通過(guò)大量出汗來(lái)調(diào)整體溫，一般波動(dòng)在37.5～38.5℃，治療結(jié)束后3 h基本恢復(fù)，一般不需要藥物降溫。但因患者體液丟失較多，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，及時(shí)補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)，調(diào)整輸液量和輸液速度，密切觀察尿量及消化道反應(yīng)，保證患者24 h尿量不少于500 ml，否則，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理[4]。本研究顯示，HIPEC高熱的發(fā)生率為4.2%，不同手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3例術(shù)后高熱的患者中，2例HIPEC結(jié)束6 h后持續(xù)發(fā)熱37．8～38.5℃，給予持續(xù)物理降溫后好轉(zhuǎn)；1例患者為2次HIPEC，治療結(jié)束后2 d仍有持續(xù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)示細(xì)菌感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

3.2 腹痛腹脹 由于大量液體快速注入腹腔及機(jī)械灌洗作用，局部高溫和高濃度藥物的刺激，HIPEC開(kāi)始治療時(shí)患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹，但這種癥狀多為暫時(shí)性，待腹腔灌注循環(huán)建立后，患者可逐漸適應(yīng)。在最初灌入灌注液時(shí)，根據(jù)患者情況選擇合適的灌注速度，并常規(guī)使用持續(xù)性鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)可遵醫(yī)囑追加一定量的鎮(zhèn)痛藥物[5]。治療結(jié)束，將灌注管開(kāi)放引流，腹腔內(nèi)留灌注液約500 ml，其余放出體外以減輕患者的腹脹、腹痛。本研究顯示，HIPEC腹痛腹脹的發(fā)生率為5.6%，不同手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4例HIPEC結(jié)束24 h后持續(xù)腹脹的患者中，3例通過(guò)完全打開(kāi)引流管充分引流，指導(dǎo)患者左右交替翻身，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)等處理后，腹脹明顯緩解；1例患者術(shù)后第4天接受中藥灌腸處理后腹脹完全緩解。

3.3 引流管滲液及切口感染 由于灌注過(guò)程中腹腔內(nèi)壓力升高，引流管側(cè)孔會(huì)自然撐開(kāi)，導(dǎo)致腹壁與引流管之間出現(xiàn)間隙，灌注液容易通過(guò)間隙滲入皮膚，如果灌注液為濃度較高的紫杉醇等藥物則可能造成局部皮膚壞死、感染等嚴(yán)重后果。在灌注治療過(guò)程中，注意腹壁局部情況，發(fā)現(xiàn)引流管周?chē)罅蠞B濕時(shí)，調(diào)整患者體位，并及時(shí)更換敷料，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生重新固定縫合引流管。本研究結(jié)果顯示，HIPEC期間，開(kāi)腹手術(shù)組15例發(fā)生引流管滲液，腹腔鏡手術(shù)組1例，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：開(kāi)腹手術(shù)有15～20 cm的手術(shù)切口，同時(shí)在HIPEC過(guò)程中腹壓升高，容易出現(xiàn)切口滲液，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后切口感染率的增加。16例患者中，2例通過(guò)調(diào)整體位后自行好轉(zhuǎn)，4例通過(guò)凡士林紗布包裹好轉(zhuǎn)，10例重新縫合固定引流管后好轉(zhuǎn)；腹腔鏡手術(shù)組未發(fā)生切口感染，開(kāi)腹手術(shù)組4例(8.0%)發(fā)生切口感染，其中1例通過(guò)切口引流后自行愈合，3例行切口清創(chuàng)、重新縫合后愈合。

3.4 腹腔出血 術(shù)后早期腹腔內(nèi)的創(chuàng)面剛形成血痂，微血管還沒(méi)有完全機(jī)化，HIPEC時(shí)大量液體快速注入腹腔，由于機(jī)械灌洗及血液流速加快，容易導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。注意觀察引流液的顏色、性狀及量，如出現(xiàn)引流液顏色鮮紅或渾濁，說(shuō)明有出血或感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)組未發(fā)生腹腔出血，開(kāi)腹手術(shù)組1例患者在灌注治療后第2天發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅，提示有腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，通過(guò)止血、輸血等治療后未見(jiàn)明顯緩解，行二次探查止血手術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3.5 肺部感染 HIPEC過(guò)程中腹腔內(nèi)大量灌注液體，導(dǎo)致腹壓升高，膈肌抬高，對(duì)呼吸有一定影響，同時(shí)持續(xù)腹腔灌注液的刺激有可能導(dǎo)致反應(yīng)性胸水，增加了肺部感染的概率。本研究顯示，3例腹腔鏡手術(shù)患者及2例開(kāi)腹手術(shù)患者發(fā)生肺部感染，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高于開(kāi)腹手術(shù)組，這可能與腹腔鏡手術(shù)中氣腹導(dǎo)致膈肌抬高以及二氧化碳蓄積有關(guān)。5例肺部感染患者均接受了痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉和有效咳嗽，并加強(qiáng)霧化吸入、拍背和體位排痰，均順利恢復(fù)。

3.6 惡心嘔吐 幾乎所有的化療藥物都能引起惡心、嘔吐等癥狀[6]，熱灌注能加快化療藥物的吸收，同時(shí)因?yàn)樾g(shù)后往往會(huì)同時(shí)應(yīng)用止痛藥等麻醉藥物，增加了HIPEC后發(fā)生惡心嘔吐的概率。在治療前遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松、鎮(zhèn)靜劑及止吐藥能減少惡心嘔吐的發(fā)生；保持病房環(huán)境清潔，空氣新鮮，將嘔吐物放置不透明的容器中及時(shí)清理也有助于緩解患者惡心嘔吐癥狀。本研究顯示，HIPEC期間發(fā)生惡心嘔吐13例，其中腹腔鏡手術(shù)組5例(23.8%)、開(kāi)腹手術(shù)組8例(16.0%)，通過(guò)加強(qiáng)口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺等止吐劑，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒減少不適等處理后癥狀緩解。

4 小 結(jié)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)能影響HIPEC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，開(kāi)腹手術(shù)后HIPEC發(fā)生惡心嘔吐、腹痛腹脹、切口感染、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)組，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡手術(shù)后HIPEC發(fā)生肺部感染率高于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組(P>0.05)，引流管滲液開(kāi)腹手術(shù)組發(fā)生率顯著高于腹腔鏡手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的特點(diǎn)，做好相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，對(duì)提高臨床療效具有較為肯定的作用。

[1] Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China, 2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2): 115-132.

[2] 鐘肖紅,崔書(shū)中,郭龍斌,等.73例胃腸道腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移患者腹腔熱灌注化療的護(hù)理體會(huì)[J].消化腫瘤雜志(電子版),2012,4(4):236-240.

[3] Kautio AL,Haanp?? M,Kautiainen H，el al.Oxaliplatin scale and National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria in the assessment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy[J].Anticancer Res,2011,31(10):3493-3496.

[4] 李麗.進(jìn)展期胃癌術(shù)后早期腹腔熱灌注化療并發(fā)癥的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(上旬刊),2012(11):37-38.

[5] 郭妍.進(jìn)展期胃癌圍手術(shù)期腹腔熱灌注化療的護(hù)理及體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015(23):189-190.

[6] 黃回,胡雁.化療相關(guān)性惡心嘔吐評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(10):924-927.

沈蒸蒸(1984-),女,本科,護(hù)師.

2017-05-21

R473.73

：B

：1671-9875(2017)09-0961-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.014