文 /高解春

一邊是城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁擠、醫(yī)療資源浪費(fèi)，一邊是郊區(qū)、農(nóng)村的醫(yī)療資源匱乏；綜合醫(yī)院規(guī)模超大，?？漆t(yī)院風(fēng)卷云集，而社會(huì)和百姓需要的養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理、傳染病、精神病等醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足。

近日，有媒體報(bào)道，山西省有3家三級(jí)醫(yī)院自愿申請(qǐng)降級(jí)為二級(jí)醫(yī)院，從而可以作為分級(jí)診療首診醫(yī)院，并執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不尋常的醫(yī)院主動(dòng)降級(jí)，折射的是公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)院定位、戰(zhàn)略、醫(yī)療行為的沖擊，考問的是我們現(xiàn)有醫(yī)療體系、管理模式、評(píng)級(jí)制度、引導(dǎo)機(jī)制的問題。

考問一：政府醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃是否缺位？

傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和行政管理模式，使我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療資源配置中多頭財(cái)政、多級(jí)行政現(xiàn)象嚴(yán)重。政府衛(wèi)生行政部門缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，造成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置不均衡和無序競(jìng)爭(zhēng)。區(qū)域內(nèi)需要多少醫(yī)療中心、多少醫(yī)院、多少床位，政府衛(wèi)生行政部門無規(guī)劃、無指導(dǎo)，任由各公立醫(yī)院規(guī)模發(fā)展、自由競(jìng)爭(zhēng)：一邊是城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁擠、醫(yī)療資源浪費(fèi)，一邊是郊區(qū)、農(nóng)村的醫(yī)療資源匱乏；綜合醫(yī)院規(guī)模超大，?？漆t(yī)院風(fēng)卷云集，而社會(huì)和百姓需要的養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理、傳染病、精神病等醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足。

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，這一輪醫(yī)改中，各地政府紛紛增加投入，加強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)。2012年，國(guó)家又進(jìn)行了縣級(jí)公立醫(yī)院改革，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)有積極意義。但城市大型公立醫(yī)院的統(tǒng)一規(guī)劃、屬地化管理、資源整合、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相對(duì)滯后。本次主動(dòng)降級(jí)的三級(jí)醫(yī)院，嚴(yán)格意義上講，許多還不是真正政府舉辦、納入政府財(cái)政預(yù)算管理的公立醫(yī)院，它們往往是擁有國(guó)有資產(chǎn)屬性，但管理、運(yùn)營(yíng)，尤其是學(xué)科水平、醫(yī)療技術(shù)能力都不能承擔(dān)區(qū)域醫(yī)療中心的定位和職能的醫(yī)院。但由于政府規(guī)劃和監(jiān)管的缺乏，導(dǎo)致它們長(zhǎng)期打著三級(jí)醫(yī)院的幌子，按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，濫竽充數(shù)地混跡其中。

筆者認(rèn)為，各級(jí)政府衛(wèi)生行政部門，應(yīng)以此為鑒，以公立醫(yī)院資產(chǎn)屬地化統(tǒng)一管理為前提，在統(tǒng)一規(guī)劃下，統(tǒng)一資源配置、統(tǒng)一醫(yī)保核算，進(jìn)行以區(qū)域服務(wù)需求為依據(jù)與基層醫(yī)療服務(wù)中心的網(wǎng)片整合；以功能為依據(jù)的綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院的資源共享、集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老、護(hù)理為一體的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

考問二：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度何去何從？

客觀地說，20世紀(jì)90年代的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，在促進(jìn)公立醫(yī)院全行業(yè)歸口、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和醫(yī)院硬件建設(shè)等方面有一定的積極意義。但因“上三甲，搞三假”的弊端，在1998年迫不得已暫停評(píng)審。之后，從2010年重啟醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，到2012年“240家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果無效”，直至此次三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)降級(jí)二級(jí)醫(yī)院。

人們不停地追問：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審折騰何時(shí)休？且不說醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的盲目競(jìng)爭(zhēng)、形式主義、標(biāo)準(zhǔn)缺乏剛性和科學(xué)性、應(yīng)付檢查的浮夸作假等亂象，在理論上，我國(guó)地大人多，各地發(fā)展不平衡，醫(yī)院參差不齊，試圖以一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行等級(jí)評(píng)審，其結(jié)果必然不理想。縱觀現(xiàn)代醫(yī)院管理趨勢(shì)，政府應(yīng)以衛(wèi)生規(guī)劃、功能定位替代醫(yī)院等級(jí)管理，各辦醫(yī)主體應(yīng)以適應(yīng)需求、質(zhì)量安全、長(zhǎng)效管理為宗旨，探索科學(xué)、適用的績(jī)效考核方法，以常態(tài)的績(jī)效考核作為醫(yī)院堅(jiān)持公益、提高水平、持續(xù)發(fā)展的管理導(dǎo)向和激勵(lì)杠桿。

考問三：分級(jí)診療如何利用市場(chǎng)規(guī)律？

三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)降級(jí)也給分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)途徑帶來很大的啟示。分級(jí)診療，就是根據(jù)患者的病種和病情選擇到最適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，達(dá)到治療及時(shí)、效果良好、費(fèi)用節(jié)省的目的。如何有效引導(dǎo)患者有序就診，約束和激勵(lì)醫(yī)院規(guī)范服務(wù)一直是難題。在完善基層醫(yī)療資源均衡配置、基層醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、基層醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵(lì)的同時(shí)，區(qū)域醫(yī)療中心和基層衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療價(jià)格梯度和支付比例差異，被證明是成功的關(guān)鍵。

此次醫(yī)院主動(dòng)降級(jí)，源于山西省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)政策，在首診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)開展病種分級(jí)和按病種付費(fèi)，老百姓摸著口袋用腳投票，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和生存法則使那些力不從心的三級(jí)醫(yī)院難以支撐，只能自愿申請(qǐng)降級(jí)。這是在公共資源配置上，市場(chǎng)起決定性作用的經(jīng)典案例，對(duì)我們應(yīng)用首診定點(diǎn)制度結(jié)合經(jīng)濟(jì)支付杠桿推進(jìn)分級(jí)診療有很大啟迪。

總之，在公立醫(yī)院改革中出現(xiàn)的三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)降級(jí)的“怪事”有其必然的原因，折射的問題和引起的反思，會(huì)對(duì)我們醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)院管理制度和醫(yī)療行為規(guī)范有參考和借鑒價(jià)值。