文/付 強(qiáng)

獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展社會(huì)有需求、市場(chǎng)有需求，改革也有需求。雖然經(jīng)過(guò)幾年的探索和實(shí)踐，獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已“萌芽破土”，但如何破解其面臨的諸多困局，仍是獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)“心頭病”。

從2016年至今，國(guó)家共發(fā)布了醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、血液透析中心、安寧療護(hù)中心等5個(gè)獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試行基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展社會(huì)有需求、市場(chǎng)有需求，改革也有需求。雖然經(jīng)過(guò)幾年的探索和實(shí)踐，獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已“萌芽破土”，但如何破解其面臨的諸多困局，仍是獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)“心頭病”。

行業(yè)有想法 社會(huì)有需求

什么樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)叫獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)？在這個(gè)問(wèn)題之中，體現(xiàn)了我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)家醫(yī)療體系構(gòu)建，或者是醫(yī)療政策設(shè)計(jì)的博弈。從公立醫(yī)院發(fā)展走向來(lái)看，最明顯的特征就是體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。那么，公益性到底是機(jī)構(gòu)的屬性，還是機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的屬性？實(shí)際上，公益性是提供醫(yī)療服務(wù)的屬性，如果提供的這個(gè)服務(wù)是公益性的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就具有這樣的公益性。

如何維護(hù)醫(yī)院的公益性呢？具體來(lái)說(shuō)包含兩個(gè)方面：第一方面是“限”，即限規(guī)模、限藥價(jià)、限費(fèi)用。第二個(gè)方面是“聯(lián)”，即聯(lián)合供給方與多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，通過(guò)輸出鞏固優(yōu)勢(shì)、擴(kuò)大占有。

今年，國(guó)家對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策出臺(tái)了若干的政策和指導(dǎo)意見。無(wú)論是何種形式的醫(yī)聯(lián)體，都是要求大醫(yī)院發(fā)揮牽頭作用，把優(yōu)質(zhì)資源外送?？梢哉f(shuō)，這些政策在限制的同時(shí)，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了利用技術(shù)優(yōu)勢(shì)對(duì)外進(jìn)行技術(shù)輸出的機(jī)會(huì)，這種技術(shù)輸出等于是對(duì)大醫(yī)院優(yōu)勢(shì)的鞏固，以及對(duì)公立醫(yī)院市場(chǎng)占有的擴(kuò)充。

對(duì)于民營(yíng)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要靠資本的力量擠入到這樣的行業(yè)中，來(lái)減弱公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)。民營(yíng)資本辦醫(yī)引入和發(fā)展，也能夠帶給醫(yī)療市場(chǎng)上很多積極的影響，但是問(wèn)題在于執(zhí)業(yè)人員從何而來(lái)。

所以客觀地說(shuō)，對(duì)于獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，行業(yè)有想法、社會(huì)也有需求，但如何發(fā)展還面臨很多問(wèn)題。獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有兩種基本類型：第一，專業(yè)的機(jī)構(gòu)辦專業(yè)的事，比如醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心等用于減少重復(fù)建設(shè)、業(yè)務(wù)重疊，降低資源占用與總費(fèi)用支出、提高效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，醫(yī)療服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭，比如安寧療護(hù)中心、康復(fù)醫(yī)療中心、護(hù)理中心等用于打通“最后一公里”、彌補(bǔ)體系短板、銜接服務(wù)鏈條的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的基本特征包括：首先，它是獨(dú)立設(shè)置（新增類別）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其次，該機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)與服務(wù)對(duì)象（人群）定位相對(duì)明確，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)顧不上、家人親屬管不了的特定人群；第三，功能與服務(wù)范圍（內(nèi)容）定位相對(duì)明確，即針對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系和功能的薄弱與斷檔，以提供傳統(tǒng)臨床“輔助”診療服務(wù)和“接續(xù)”服務(wù)為主；第四，實(shí)際功能導(dǎo)向的差異化資源配置與專業(yè)發(fā)展，民營(yíng)資本真正想做好獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該走差異化發(fā)展道路，強(qiáng)化“康護(hù)技”功能而相對(duì)弱化對(duì)“醫(yī)”的功能要求，關(guān)注整體服務(wù)功能發(fā)揮，淡化內(nèi)設(shè)部門專業(yè)細(xì)分，不搞大（?。┒?；第五，鼓勵(lì)小型化、連鎖化、集團(tuán)化，突出方便、可及，控制單體做大。

“引援結(jié)盟”還是“引狼入室”

為什么現(xiàn)在特別迫切要求衛(wèi)生計(jì)生行動(dòng)部門推動(dòng)獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展？因?yàn)槠浣^不僅是醫(yī)改的內(nèi)容。

從宏觀背景來(lái)看，獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式和體系、創(chuàng)造更多的就業(yè)和投資機(jī)會(huì)，符合“雙創(chuàng)”戰(zhàn)略與健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施；符合“放管服”改革全面、持續(xù)、強(qiáng)力推進(jìn)的形勢(shì)；符合開展“精準(zhǔn)扶貧”與應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)挑戰(zhàn)的局面；符合醫(yī)改全面深化與公立醫(yī)院改革步入攻堅(jiān)階段的大潮流。

從實(shí)踐需求來(lái)看，首先，醫(yī)療服務(wù)的供方需要“騰籠換鳥”，通過(guò)優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)最大化供給釋放。因?yàn)閷?duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，一方面能夠挖掘出來(lái)的擴(kuò)大供給的潛力已經(jīng)不多，內(nèi)部動(dòng)力不足，另一方面藥品零差率、強(qiáng)化醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制和控制規(guī)模擴(kuò)張等公立醫(yī)院改革政策“組合拳”為其帶來(lái)了強(qiáng)大的外部推力。因此醫(yī)療服務(wù)的供方在內(nèi)外合力的推動(dòng)下，勢(shì)必要把一些可以不干，或者干也沒(méi)有很好的績(jī)效部分業(yè)務(wù)分離出來(lái)。

其次，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需方來(lái)說(shuō)，更多的是通過(guò)貼近社區(qū)生活實(shí)現(xiàn)最大化的社會(huì)融入。2016年年底，我國(guó)60歲以上老年人口2.2億，占總?cè)丝跀?shù)的16.7%，其中7000萬(wàn)人有康復(fù)和護(hù)理需求；每年約有250萬(wàn)例腦卒中新發(fā)病例，其中70%～80%患者喪失自理能力。這說(shuō)明獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)需求非常龐大。

最后，對(duì)于投資需求方來(lái)說(shuō)，目前我國(guó)有很多的資本無(wú)處可投，處于“持幣待購(gòu)”，需要通過(guò)合理投資策略實(shí)現(xiàn)最大化投資回報(bào)。對(duì)于管理方來(lái)說(shuō)，需要統(tǒng)籌兼顧，通過(guò)適配醫(yī)療資源最大化政策平衡。

今年5月，國(guó)務(wù)院召開常務(wù)會(huì)議，李克強(qiáng)總理又特別提到要瞄準(zhǔn)群眾多層次多樣化健康需求，推進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)，大力支持社會(huì)力量提供醫(yī)療服務(wù)，是深化醫(yī)改、補(bǔ)上短板、改善民生的重要舉措。會(huì)議確定要鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦全科診所和獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、康復(fù)護(hù)理等專業(yè)機(jī)構(gòu)，促進(jìn)有實(shí)力的社會(huì)辦中醫(yī)診所、門診部等跨省市連鎖經(jīng)營(yíng)。吸引境外投資者合資合作興辦高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

但目前，獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展究竟是“引援結(jié)盟”還是“引狼入室”？實(shí)際上民營(yíng)有民營(yíng)的苦，公立有公立的難，目前不確定誰(shuí)在政策方面更有優(yōu)勢(shì)，但獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展所面臨的困局還是很明顯的。專業(yè)人員來(lái)源問(wèn)題、醫(yī)保政策問(wèn)題，準(zhǔn)入“門檻”高、審批手續(xù)多、成本大問(wèn)題，自家守信、百姓相信、政府誠(chéng)信平衡難問(wèn)題，監(jiān)管難、難監(jiān)管，服務(wù)質(zhì)量與政府監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，與已有醫(yī)療服務(wù)體系中同類服務(wù)供給者之間關(guān)系不清的問(wèn)題，公立地位難撼、壟斷難破問(wèn)題，面臨被排除外醫(yī)聯(lián)體/分級(jí)診療供給體系之外或被邊緣化的危險(xiǎn)等一系列問(wèn)題擺在獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的面前。

從健康中國(guó)戰(zhàn)略尋求著力點(diǎn)

面對(duì)困局，獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何“破冰”？最重要的就是從健康中國(guó)戰(zhàn)略尋求著力點(diǎn)。

首先要抓牢最佳發(fā)展機(jī)遇期，促進(jìn)獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。一是將獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展置于當(dāng)代中國(guó)改革深化的大戰(zhàn)略、大格局加以推進(jìn)。助力打造健康中國(guó)、延長(zhǎng)人口紅利期、穩(wěn)定和鞏固社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，以及助力醫(yī)改持續(xù)深化、完善供給側(cè)改革、促進(jìn)民營(yíng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與健康業(yè)態(tài)創(chuàng)新是獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的出路。對(duì)于獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，最適合公私競(jìng)爭(zhēng)合作及實(shí)現(xiàn)PPP的領(lǐng)域，只要提供的服務(wù)和提供服務(wù)的目標(biāo)是一致的，獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系才能有效運(yùn)行，最終實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的整體效能目標(biāo)。二是要筑牢能力、質(zhì)量、服務(wù)方面的能力。獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力和質(zhì)量是選擇優(yōu)先依據(jù)，服務(wù)和價(jià)格并非首要影響因素。此外，還需要關(guān)注服務(wù)外在感受與能夠解決實(shí)際問(wèn)題內(nèi)在需求的統(tǒng)一。

其次，準(zhǔn)確把握醫(yī)改政策走向，促進(jìn)與醫(yī)改實(shí)踐深度融合。獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展要體制改革與制度創(chuàng)新并重、體系建設(shè)與機(jī)制再造并舉，通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)、分合相濟(jì)，提高整體效能，并圍繞提供全面連續(xù)健康照護(hù)和持續(xù)推動(dòng)分級(jí)診療深化。

第三，探索獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體或者醫(yī)共體，推動(dòng)獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院開展PPP項(xiàng)目合作，選準(zhǔn)PPP項(xiàng)目合作的切入點(diǎn)與突破口，在鞏固中穩(wěn)步推進(jìn)。探索獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體或者醫(yī)共體，要帶民營(yíng)醫(yī)院的話，把民營(yíng)醫(yī)院納入基層，可能我們會(huì)做得更好。關(guān)于和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展PPP的合作，實(shí)際上現(xiàn)在已經(jīng)很多了，我們現(xiàn)在許多公立醫(yī)院，已經(jīng)把它的檢驗(yàn)檢查、放射、病理放在那里，實(shí)踐證明是不錯(cuò)的，醫(yī)療保健行業(yè)占中國(guó)服務(wù)外包行業(yè)客戶的22.5%，基本上外包主要就是現(xiàn)在政策已經(jīng)明確的這幾個(gè)獨(dú)立合作平臺(tái)。

最后，獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展要完善政策機(jī)制設(shè)計(jì)，著力實(shí)現(xiàn)3個(gè)“小三通”基礎(chǔ)之上的“大三通”?！靶∪ā笔侵笍膶I(yè)分工角度來(lái)看，實(shí)現(xiàn)臨床、輔助、延伸的內(nèi)部打通；從病程分期角度來(lái)說(shuō)，是解決急性期、恢復(fù)期和康復(fù)期的銜接；從功能分級(jí)的角度來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、養(yǎng)護(hù)、社區(qū)和家庭的整合。而“大三通”是指上述3個(gè)角度的全面貫通，實(shí)現(xiàn)以健康為中心，覆蓋全生命周期，融疾病預(yù)防、疾病診療與康復(fù)照護(hù)于一體的全面健康保障服務(wù)。這正是要鼓勵(lì)獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的真正的目的。