文/付 強

獨立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展社會有需求、市場有需求，改革也有需求。雖然經(jīng)過幾年的探索和實踐，獨立醫(yī)療機構(gòu)已“萌芽破土”，但如何破解其面臨的諸多困局，仍是獨立醫(yī)療機構(gòu)的一個“心頭病”。

從2016年至今，國家共發(fā)布了醫(yī)學影像診斷中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、血液透析中心、安寧療護中心等5個獨立醫(yī)療機構(gòu)的試行基本標準和管理規(guī)范。獨立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展社會有需求、市場有需求，改革也有需求。雖然經(jīng)過幾年的探索和實踐，獨立醫(yī)療機構(gòu)已“萌芽破土”，但如何破解其面臨的諸多困局，仍是獨立醫(yī)療機構(gòu)的一個“心頭病”。

行業(yè)有想法 社會有需求

什么樣的醫(yī)療機構(gòu)叫獨立醫(yī)療機構(gòu)？在這個問題之中，體現(xiàn)了我國公立醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)對國家醫(yī)療體系構(gòu)建，或者是醫(yī)療政策設(shè)計的博弈。從公立醫(yī)院發(fā)展走向來看，最明顯的特征就是體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。那么，公益性到底是機構(gòu)的屬性，還是機構(gòu)提供服務(wù)的屬性？實際上，公益性是提供醫(yī)療服務(wù)的屬性，如果提供的這個服務(wù)是公益性的服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)就具有這樣的公益性。

如何維護醫(yī)院的公益性呢？具體來說包含兩個方面：第一方面是“限”，即限規(guī)模、限藥價、限費用。第二個方面是“聯(lián)”，即聯(lián)合供給方與多機構(gòu)執(zhí)業(yè)，通過輸出鞏固優(yōu)勢、擴大占有。

今年，國家對醫(yī)聯(lián)體政策出臺了若干的政策和指導(dǎo)意見。無論是何種形式的醫(yī)聯(lián)體，都是要求大醫(yī)院發(fā)揮牽頭作用，把優(yōu)質(zhì)資源外送。可以說，這些政策在限制的同時，也為醫(yī)療機構(gòu)提供了利用技術(shù)優(yōu)勢對外進行技術(shù)輸出的機會，這種技術(shù)輸出等于是對大醫(yī)院優(yōu)勢的鞏固，以及對公立醫(yī)院市場占有的擴充。

對于民營資本辦醫(yī)療機構(gòu)和社會資本辦醫(yī)療機構(gòu)，主要靠資本的力量擠入到這樣的行業(yè)中，來減弱公立醫(yī)院的優(yōu)勢。民營資本辦醫(yī)引入和發(fā)展，也能夠帶給醫(yī)療市場上很多積極的影響，但是問題在于執(zhí)業(yè)人員從何而來。

所以客觀地說，對于獨立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，行業(yè)有想法、社會也有需求，但如何發(fā)展還面臨很多問題。獨立醫(yī)療機構(gòu)有兩種基本類型：第一，專業(yè)的機構(gòu)辦專業(yè)的事，比如醫(yī)學影像診斷中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心等用于減少重復(fù)建設(shè)、業(yè)務(wù)重疊，降低資源占用與總費用支出、提高效率的醫(yī)療機構(gòu)；第二，醫(yī)療服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭，比如安寧療護中心、康復(fù)醫(yī)療中心、護理中心等用于打通“最后一公里”、彌補體系短板、銜接服務(wù)鏈條的醫(yī)療機構(gòu)。

獨立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的基本特征包括：首先，它是獨立設(shè)置（新增類別）的醫(yī)療機構(gòu)；其次，該機構(gòu)的市場與服務(wù)對象（人群）定位相對明確，即醫(yī)療機構(gòu)顧不上、家人親屬管不了的特定人群；第三，功能與服務(wù)范圍（內(nèi)容）定位相對明確，即針對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系和功能的薄弱與斷檔，以提供傳統(tǒng)臨床“輔助”診療服務(wù)和“接續(xù)”服務(wù)為主；第四，實際功能導(dǎo)向的差異化資源配置與專業(yè)發(fā)展，民營資本真正想做好獨立醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該走差異化發(fā)展道路，強化“康護技”功能而相對弱化對“醫(yī)”的功能要求，關(guān)注整體服務(wù)功能發(fā)揮，淡化內(nèi)設(shè)部門專業(yè)細分，不搞大（?。┒坏谖?，鼓勵小型化、連鎖化、集團化，突出方便、可及，控制單體做大。

“引援結(jié)盟”還是“引狼入室”

為什么現(xiàn)在特別迫切要求衛(wèi)生計生行動部門推動獨立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展？因為其絕不僅是醫(yī)改的內(nèi)容。

從宏觀背景來看，獨立醫(yī)療機構(gòu)是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式和體系、創(chuàng)造更多的就業(yè)和投資機會，符合“雙創(chuàng)”戰(zhàn)略與健康中國戰(zhàn)略的實施；符合“放管服”改革全面、持續(xù)、強力推進的形勢；符合開展“精準扶貧”與應(yīng)對老齡化社會挑戰(zhàn)的局面；符合醫(yī)改全面深化與公立醫(yī)院改革步入攻堅階段的大潮流。

從實踐需求來看，首先，醫(yī)療服務(wù)的供方需要“騰籠換鳥”，通過優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)最大化供給釋放。因為對于醫(yī)療服務(wù)的供方，一方面能夠挖掘出來的擴大供給的潛力已經(jīng)不多，內(nèi)部動力不足，另一方面藥品零差率、強化醫(yī)?？刭M機制和控制規(guī)模擴張等公立醫(yī)院改革政策“組合拳”為其帶來了強大的外部推力。因此醫(yī)療服務(wù)的供方在內(nèi)外合力的推動下，勢必要把一些可以不干，或者干也沒有很好的績效部分業(yè)務(wù)分離出來。

其次，對于醫(yī)療服務(wù)的需方來說，更多的是通過貼近社區(qū)生活實現(xiàn)最大化的社會融入。2016年年底，我國60歲以上老年人口2.2億，占總?cè)丝跀?shù)的16.7%，其中7000萬人有康復(fù)和護理需求；每年約有250萬例腦卒中新發(fā)病例，其中70%～80%患者喪失自理能力。這說明獨立醫(yī)療機構(gòu)的社會需求非常龐大。

最后，對于投資需求方來說，目前我國有很多的資本無處可投，處于“持幣待購”，需要通過合理投資策略實現(xiàn)最大化投資回報。對于管理方來說，需要統(tǒng)籌兼顧，通過適配醫(yī)療資源最大化政策平衡。

今年5月，國務(wù)院召開常務(wù)會議，李克強總理又特別提到要瞄準群眾多層次多樣化健康需求，推進醫(yī)療領(lǐng)域簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)，大力支持社會力量提供醫(yī)療服務(wù)，是深化醫(yī)改、補上短板、改善民生的重要舉措。會議確定要鼓勵社會力量舉辦全科診所和獨立設(shè)置的醫(yī)學檢驗、康復(fù)護理等專業(yè)機構(gòu)，促進有實力的社會辦中醫(yī)診所、門診部等跨省市連鎖經(jīng)營。吸引境外投資者合資合作興辦高水平醫(yī)療機構(gòu)。

但目前，獨立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展究竟是“引援結(jié)盟”還是“引狼入室”？實際上民營有民營的苦，公立有公立的難，目前不確定誰在政策方面更有優(yōu)勢，但獨立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展所面臨的困局還是很明顯的。專業(yè)人員來源問題、醫(yī)保政策問題，準入“門檻”高、審批手續(xù)多、成本大問題，自家守信、百姓相信、政府誠信平衡難問題，監(jiān)管難、難監(jiān)管，服務(wù)質(zhì)量與政府監(jiān)管風險問題，與已有醫(yī)療服務(wù)體系中同類服務(wù)供給者之間關(guān)系不清的問題，公立地位難撼、壟斷難破問題，面臨被排除外醫(yī)聯(lián)體/分級診療供給體系之外或被邊緣化的危險等一系列問題擺在獨立醫(yī)療機構(gòu)的面前。

從健康中國戰(zhàn)略尋求著力點

面對困局，獨立醫(yī)療機構(gòu)如何“破冰”？最重要的就是從健康中國戰(zhàn)略尋求著力點。

首先要抓牢最佳發(fā)展機遇期，促進獨立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。一是將獨立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展置于當代中國改革深化的大戰(zhàn)略、大格局加以推進。助力打造健康中國、延長人口紅利期、穩(wěn)定和鞏固社會經(jīng)濟發(fā)展成果，以及助力醫(yī)改持續(xù)深化、完善供給側(cè)改革、促進民營經(jīng)濟發(fā)展與健康業(yè)態(tài)創(chuàng)新是獨立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的出路。對于獨立醫(yī)療機構(gòu)來說，最適合公私競爭合作及實現(xiàn)PPP的領(lǐng)域，只要提供的服務(wù)和提供服務(wù)的目標是一致的，獨立醫(yī)療機構(gòu)體系才能有效運行，最終實現(xiàn)“1+1＞2”的整體效能目標。二是要筑牢能力、質(zhì)量、服務(wù)方面的能力。獨立醫(yī)療機構(gòu)的能力和質(zhì)量是選擇優(yōu)先依據(jù)，服務(wù)和價格并非首要影響因素。此外，還需要關(guān)注服務(wù)外在感受與能夠解決實際問題內(nèi)在需求的統(tǒng)一。

其次，準確把握醫(yī)改政策走向，促進與醫(yī)改實踐深度融合。獨立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展要體制改革與制度創(chuàng)新并重、體系建設(shè)與機制再造并舉，通過上下聯(lián)動、分合相濟，提高整體效能，并圍繞提供全面連續(xù)健康照護和持續(xù)推動分級診療深化。

第三，探索獨立醫(yī)療機構(gòu)納入公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體或者醫(yī)共體，推動獨立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院開展PPP項目合作，選準PPP項目合作的切入點與突破口，在鞏固中穩(wěn)步推進。探索獨立醫(yī)療機構(gòu)納入公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體或者醫(yī)共體，要帶民營醫(yī)院的話，把民營醫(yī)院納入基層，可能我們會做得更好。關(guān)于和民營醫(yī)療機構(gòu)之間開展PPP的合作，實際上現(xiàn)在已經(jīng)很多了，我們現(xiàn)在許多公立醫(yī)院，已經(jīng)把它的檢驗檢查、放射、病理放在那里，實踐證明是不錯的，醫(yī)療保健行業(yè)占中國服務(wù)外包行業(yè)客戶的22.5%，基本上外包主要就是現(xiàn)在政策已經(jīng)明確的這幾個獨立合作平臺。

最后，獨立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展要完善政策機制設(shè)計，著力實現(xiàn)3個“小三通”基礎(chǔ)之上的“大三通”。“小三通”是指從專業(yè)分工角度來看，實現(xiàn)臨床、輔助、延伸的內(nèi)部打通；從病程分期角度來說，是解決急性期、恢復(fù)期和康復(fù)期的銜接；從功能分級的角度來說，實現(xiàn)醫(yī)院、養(yǎng)護、社區(qū)和家庭的整合。而“大三通”是指上述3個角度的全面貫通，實現(xiàn)以健康為中心，覆蓋全生命周期，融疾病預(yù)防、疾病診療與康復(fù)照護于一體的全面健康保障服務(wù)。這正是要鼓勵獨立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的真正的目的。