文/封國(guó)生

分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)需求的逐級(jí)篩選，醫(yī)療資源的合理配置，醫(yī)療資源使用效率的最大化，預(yù)防、治療、康復(fù)一體化、序貫式醫(yī)療服務(wù)模式的形成。毋庸置疑，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的意義就在于推進(jìn)分級(jí)診療制度，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，調(diào)整醫(yī)療資源配置，規(guī)范有序就醫(yī)，構(gòu)筑醫(yī)療服務(wù)體系“正三角”。近幾年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院在以往工作基礎(chǔ)上，以醫(yī)聯(lián)體為載體，以慢病管理為抓手，對(duì)分級(jí)診療制度進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)也要準(zhǔn)確定位

2012年11月7日，北京朝陽(yáng)醫(yī)院與周邊1家三級(jí)醫(yī)院（武警北京市總隊(duì)醫(yī)院）、2家二級(jí)醫(yī)院（朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院、朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（六里屯、八里莊第二、高碑店、三里屯、團(tuán)結(jié)湖、十八里店、八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），成立北京市第一家以分級(jí)診療為目的的醫(yī)聯(lián)體——北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟。

三級(jí)甲等的北京朝陽(yáng)醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療核心單位，承擔(dān)疑難復(fù)雜危重疾病的診療，開(kāi)展高技術(shù)含量的醫(yī)療手段，擔(dān)任對(duì)所有下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)部分危重疾病的診療和一般疑難復(fù)雜疾病的診療；二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，開(kāi)展常規(guī)診療技術(shù)；一級(jí)醫(yī)院承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療和慢病管理，開(kāi)展部分常規(guī)診療技術(shù)和康復(fù)等治療。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政隸屬關(guān)系不變，責(zé)任明確，保持醫(yī)療保健的連續(xù)性和互補(bǔ)性，逐步形成有序就醫(yī)的層級(jí)就診模式。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，實(shí)行兩種合作模式。一是專(zhuān)科對(duì)接、業(yè)務(wù)互補(bǔ)。北京朝陽(yáng)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)技術(shù)和重點(diǎn)學(xué)科與聯(lián)盟成員醫(yī)院的專(zhuān)科直接合作，在業(yè)務(wù)上實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，開(kāi)展與各自定位相符的業(yè)務(wù)。二是開(kāi)設(shè)化驗(yàn)、檢查直通車(chē)合作模式。聯(lián)盟成員醫(yī)院由于設(shè)備或技術(shù)所限不能進(jìn)行的大型檢查、化驗(yàn)，可直接送北京朝陽(yáng)醫(yī)院優(yōu)先安排檢查。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，北京朝陽(yáng)醫(yī)院尤其重視基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。一方面，向基層醫(yī)院贈(zèng)送價(jià)值200萬(wàn)元的儀器和設(shè)備，增強(qiáng)基層硬件實(shí)力；另一方面，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)出門(mén)診、查房、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等技術(shù)幫扶形式，提升基層軟實(shí)力。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化

人才共享。自2011年起，北京朝陽(yáng)醫(yī)院派出高年資主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師為聯(lián)盟成員醫(yī)院開(kāi)展業(yè)務(wù)專(zhuān)題講座，接收來(lái)自聯(lián)盟成員醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干免費(fèi)進(jìn)修。2013年11月，原朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局和北京朝陽(yáng)醫(yī)院共同任命7位副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上人員擔(dān)任基層醫(yī)院“責(zé)任主任”，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診等工作協(xié)調(diào)，提高分級(jí)診療的推動(dòng)力。

慢病共管。2015年12月，成立高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺5種慢病的10個(gè)慢病管理團(tuán)隊(duì)。北京朝陽(yáng)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，和基層全科醫(yī)生、健康管理師建立“專(zhuān)全結(jié)合”服務(wù)模式，開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體特色的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)。制定專(zhuān)科醫(yī)師及全科醫(yī)生共同適用的慢病診療規(guī)范，保障慢病患者醫(yī)療安全，保證各階段診療過(guò)程有序銜接，使慢病患者得到有效救治及康復(fù)指導(dǎo)。2017年，建成并使用慢病管理信息平臺(tái)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位間的病歷、化驗(yàn)檢查的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)慢病患者的醫(yī)療信息共享。構(gòu)建患者臨床數(shù)據(jù)云，以患者為中心，提供全生命周期的健康記錄，患者可通過(guò)App全面掌握個(gè)人健康信息，專(zhuān)科醫(yī)師和全科醫(yī)生通過(guò)移動(dòng)終端或PC端全視角瀏覽患者數(shù)據(jù)，為上下級(jí)轉(zhuǎn)診和慢病管理提供工具。

資源共建。2017年8月，建立放射影像遠(yuǎn)程診斷中心。北京朝陽(yáng)醫(yī)院放射醫(yī)師通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程閱片，完成診斷報(bào)告后回傳到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?；颊呖梢跃徒谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“拍片”，半個(gè)小時(shí)左右即可獲得報(bào)告。目前，北京朝陽(yáng)醫(yī)院每天為社區(qū)醫(yī)院出具放射診斷報(bào)告120例～150例左右。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)在線閱片、診斷、疑難影像會(huì)診的模式，方便了患者，保證了放射診斷水平的同質(zhì)化，提升了社會(huì)醫(yī)療效率，也推進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

上述各項(xiàng)舉措有力促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化，逐步構(gòu)建了“慢病先行、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、三級(jí)共管”的分級(jí)診療體系。

政策提供有力外部支持

北京市朝陽(yáng)區(qū)對(duì)北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體給予政策傾斜。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，轉(zhuǎn)診患者不再受650元起付線限制；對(duì)于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保部門(mén)實(shí)施不同級(jí)別醫(yī)院之間的差異支付；在社區(qū)醫(yī)院就診實(shí)施超長(zhǎng)處方（兩個(gè)月）；統(tǒng)一不同級(jí)別醫(yī)院之間的藥品目錄。這些政策有效引導(dǎo)了患者主動(dòng)參與分級(jí)診療。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟成立以來(lái)，極大地推進(jìn)了分級(jí)診療制度建設(shè)，效果顯著：實(shí)現(xiàn)下轉(zhuǎn)住院患者10016人次，上轉(zhuǎn)住院患者1039人次，下轉(zhuǎn)患者數(shù)是上轉(zhuǎn)的9.6倍；派出29位副高級(jí)職稱(chēng)以上專(zhuān)家，每年到基層出診3000余次，每年診療患者8.5萬(wàn)余人次；免費(fèi)接收進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員58名，舉辦培訓(xùn)62次4130人次；化驗(yàn)檢查直通車(chē)接受化驗(yàn)1048人次，核磁、CT等檢查229人次；遠(yuǎn)程會(huì)診放射298次、心電圖374次、動(dòng)態(tài)心電圖318次；帶領(lǐng)基層開(kāi)展科研課題6項(xiàng)，結(jié)題1項(xiàng)。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟能夠有效推進(jìn)分級(jí)診療，主要有4個(gè)原因。一是有組織保障。市、區(qū)、院三級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視，設(shè)立獨(dú)立辦公室、任命社區(qū)責(zé)任主任。二是有機(jī)構(gòu)保障。醫(yī)聯(lián)體成員單位層級(jí)清晰，構(gòu)成合理，特點(diǎn)突出，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。三是有經(jīng)費(fèi)保障，區(qū)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)保障到位。四是有制度保障，包括管理制度、績(jī)效考核制度等，明確管理導(dǎo)向。