於莉英 王菊芳 張桂寶

腹腔鏡下子宮次全切除術兩種子宮動靜脈處理方法的比較

於莉英 王菊芳 張桂寶

目的 對腹腔鏡下子宮次全切除術兩種子宮動靜脈處理方法進行比較。 方法 選擇早期開展的腹腔鏡下子宮次全切除術子宮動靜脈上行支予雙極電凝后切斷的28例[電凝組，子宮大小如孕（70.0±11.94）d]和子宮動靜脈上行支予0/Ⅰ腸線路德結套扎宮頸處理組27例[套扎組，子宮大小如孕（86.3±9.26）d]，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后最高體溫、術后排氣時間、術后住院時間、中轉開腹率等各項指標。結果 55例患者子宮次全切除術均在腹腔鏡下完成，手術經(jīng)過順利，無中轉開腹者，術后病理檢查均為良性病變。兩組患者手術時間、術中出血量、術后最高體溫、術后排氣時間、術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后3個月門診隨訪，所有患者均無特殊不適主訴，B超及婦科二合診檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。結論 套扎宮頸阻斷子宮動靜脈上行支的方法手術操作比較簡便，比較適用于腹腔鏡下子宮次全切除術初學者及子宮較大的患者。

腹腔鏡 子宮次全切除術 臨床研究

腹腔鏡下子宮切除術具有創(chuàng)傷小、患者恢復快和術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，被認為是婦科領域微創(chuàng)技術的集中體現(xiàn)，被廣泛推廣應用。子宮次全切除術在切除病灶的同時，最大限度地保持了陰道穹隆和宮頸的完整性、不縮短陰道的長度，相對于腹腔鏡下子宮全切除術，對患者性生活、性心理影響小，患者術后恢復更快[1]。腹腔鏡下子宮次全切除術中對子宮動靜脈上行支的處理是關鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的腹腔鏡子宮次全切除術應用套扎宮頸的方式處理子宮動靜脈上行支[2]，而目前很多婦科專家選擇雙極電凝并切斷子宮動靜脈上行支的處理方式，對于這兩種處理方式究竟如何選擇應用，是否需考慮廢棄傳統(tǒng)的套扎法，近5年的文獻鮮有報道。筆者對本院開展腹腔鏡下子宮次全切除術開始階段分別采用這兩種方法的患者的臨床資料作了回顧性分析，并總結了自己的手術經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年6月至2015年12月本院收治的行腹腔鏡下子宮次全切除術患者55例，將腹腔鏡下子宮次全切除術中對子宮動靜脈上行支予雙極電凝后切斷處理的28例作為電凝組，子宮動靜脈上行支予0/Ⅰ腸線路德結套扎宮頸完成阻斷的27例作為套扎組?；颊卟捎貌煌中g方式系兩組醫(yī)師習慣不同所致，但患者一般資料（除子宮大小外）比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。55例患者均同時行雙側輸卵管切除術。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者完善相關術前檢查并排除手術禁忌，特別是宮頸細胞學檢查，必要時陰道鏡檢查排除宮頸癌可能、診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌可能；術前準備與開腹子宮全切除術相同。操作步驟：麻醉成功后取膀胱截石位，消毒后，常規(guī)留置尿管及放置舉宮器。根據(jù)子宮大小，選擇合適的穿刺點進行穿刺后注入CO2氣體，建立氣腹，腹腔內(nèi)壓力12～14mmHg，置10mm套管，分別于右側麥氏點、左側反麥氏點及左側臍旁約4～5cm處置入5、10、5mm套管，置入腹腔鏡檢查子宮、附件及盆腔情況，分離粘連，分別將舉宮器偏向一側，處理對側圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶（保留附件），或子宮懸韌帶（切除附件），超聲刀剪開兩側闊韌帶前后葉，分離宮旁疏松結締組織。電凝組予剪開膀胱子宮腹膜反折下推膀胱至宮頸外口水平，充分裸露雙側子宮動靜脈，靠近子宮分別雙極電凝并超聲刀或剪刀離斷兩側子宮動靜脈上行支（圖1）。見子宮體因缺血變成暗紅色，予置入粉碎器，并退出舉宮器，分次將子宮體及瘤體、子宮內(nèi)膜組織粉碎取出體外，使宮頸殘端創(chuàng)面成內(nèi)凹陷錐形，電凝宮頸、特別是宮頸管黏膜殘端及左右子宮動靜脈上行支斷端，查無出血，予0/Ⅰ腸線連續(xù)縫合宮頸殘端前后壁，并注意將兩側子宮動靜脈上行支斷端同時縫扎止血；套扎組膀胱子宮腹膜反折予剪開或不剪開均可，如予剪開則稍下推膀胱，左側套管內(nèi)放入已打好路德結的0/Ⅰ腸線線圈，至子宮底套入子宮至子宮峽部，擺動舉宮器，未見其他組織套入，退出舉宮器，推結器推緊線結，取出推結器后，再予結點處打2個方便結加固（圖2）。見子宮體因缺血變成暗紅色，予置入粉碎器，分次將子宮體及瘤體、子宮內(nèi)膜組織粉碎取出體外，粉碎宮體組織至線圈上約10～15mm處，并使宮頸殘端呈蘑菇狀以防線圈脫落，再次電凝宮頸、特別是宮頸管黏膜殘端及左右子宮動靜脈斷端，查無出血，重復套扎宮頸殘端2次，以防線圈脫落。兩組均縫合膀胱反折腹膜和宮頸后壁腹膜包埋宮頸殘端。沖洗盆腹腔，查無出血，撤鏡放氣關閉穿刺孔，手術結束。術中見因粘連分離創(chuàng)面較大，估計滲出會較多或擔心再出血者予放置盆腔引流管1根持續(xù)負壓引流。

圖1 雙極電凝左側子宮動脈上行支示意圖

圖2 1號可吸收線路德結套扎示意圖

1.3 觀察指標 觀察分析手術時間、術中出血量、術后最高體溫、術后排氣時間、術后住院時間、中轉開腹率各項指標；術后3個月門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢問病史、二合診及B超檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1～Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況、術后恢復情況比較 所有患者子宮次全切除術均在腹腔鏡下完成，手術經(jīng)過順利，無中轉開腹者。兩組患者術后病理檢查均為良性病變。兩組患者手術時間、術中出血量、術后最高體溫、術后排氣時間、術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。其中套扎組1例子宮增大如孕110d大小，術中子宮體粉碎過程中線圈脫落，再電凝出血點及線圈套扎，共出血1 200ml，手術時間235min，術后患者最高體溫37.3℃，術后28h肛門排氣，恢復好，術后7d出院。

2.2 兩組患者術后隨訪情況比較 術后3個月門診隨訪，所有患者均無特殊不適主訴，術后B超及婦科二合診檢查無異常發(fā)現(xiàn)，術后均恢復較好。

表2 兩組患者術中情況、術后恢復情況比較

3 討論

3.1 兩種手術處理方式的優(yōu)劣性討論 本組55例腹腔鏡下子宮次全切除術患者均順利完成手術，無一例中轉開腹，術后恢復好。研究中套扎組子宮較電凝組大，差異有統(tǒng)計學意義。考慮采用電凝并切斷子宮動靜脈上行支的方式完成腹腔鏡下子宮次全切除術，需要充分裸化子宮動靜脈，雙極電凝的能量操作又有熱損傷周圍組織特別是輸尿管的可能，在手術開展的開始階段，手術醫(yī)師為了確保手術能順利完成，常選擇子宮不大、子宮活動度好、盆腔無明顯粘連的患者；而采用路德結套扎宮頸處理子宮動靜脈的方法完成子宮次全切除術，在子宮動靜脈處不用分離宮旁疏松組織，甚至不用處理膀胱反折腹膜[2]，手術相對方便、安全，故而在子宮大小的選擇上受限制更少。兩組患者手術時間、術中出血量、術后最高體溫、術后排氣時間、術后出院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。由于套扎組子宮體較大，在腹腔鏡內(nèi)粉碎后取出的過程必然延長，故而認為套扎組在手術時間上亦較電凝組有優(yōu)勢。采用套扎的方式處理子宮動靜脈上行支比較適合開展腹腔鏡下子宮次全切除術的開始階段，可以在選擇切除病變子宮體大小上更少受限制。

3.2 兩種手術處理方式注意事項討論

3.2.1 選擇腹腔鏡下子宮次全切除術的條件 首先，需患者全身狀況能耐受腹腔鏡手術。其次，由于腹腔鏡下子宮次全切除術保留宮頸，子宮體需在腹腔鏡內(nèi)粉碎后取出，粉碎過程中有游離組織盆腹腔污染可能，故選擇腹腔鏡下子宮次全切除術需謹慎，需排除子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及子宮肉瘤等惡性病變可能[3]。本研究中所有患者術后病理檢查無一例有惡性病變。

3.2.2 腹腔鏡下子宮次全切除術中采用路德結套扎宮頸處理子宮動靜脈的注意事項 （1）套扎宮頸時需確保線圈內(nèi)未嵌入其他組織，特別是子宮頸后壁部位未粘連分解的腸管等。（2）抽緊后線結最好位于宮頸左側9點處打結，這樣符合用力方向，線圈易打緊而不易因角度問題線被拉斷。（3）研究中套扎組有1例術中子宮體粉碎過程中線圈脫落，再予電凝出血點及線圈套扎，共出血1 200ml，手術時間235min，因此，選擇路德結套扎宮頸完成子宮動靜脈上行支的阻斷，需多次套扎確保線圈不脫落。（4）腺肌癥的子宮下段質(zhì)較硬，套扎效果相對差；子宮下段如有肌瘤，則旋切完肌瘤時宮頸殘端會形成向下的凹陷，線圈易脫落，在旋切至子宮下段時宜重復套扎宮頸以防線圈脫落。（5）旋切宮體時注意保留線圈上宮頸殘端長度約10～15mm，并使宮頸殘端呈蘑菇狀。保留殘端過長易致殘端炎、膿腫，術后吸收熱時間長[4]；保留殘端過短，或宮頸殘端呈內(nèi)陷的錐子形易致線圈脫落。

3.2.3 腹腔鏡下子宮次全切除術中采用雙極電凝處理子宮動靜脈的注意事項 （1）雙極電凝前，需盡量裸化血管，避免血管電凝止血不徹底。（2）靠近子宮體電凝子宮動靜脈時，需夾閉其外側的血管以避免趨膚效應，避免熱損傷輸尿管。（3）雙極電凝雙側的子宮動靜脈后再予切斷子宮動靜脈，避免單側電凝切斷子宮動靜脈時子宮體部的出血。（4）過大的子宮體部導致暴露困難時，可在處理完雙側卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶后，子宮體部注射稀釋垂體后葉素促子宮收縮減少出血，予剔除部分子宮肌瘤后再處理雙側子宮動靜脈。

綜上所述，套扎宮頸阻斷子宮動靜脈上行支的方法手術操作比較簡便，比較適用于腹腔鏡下子宮次全切除術初學者及子宮較大的患者。由于本研究病例較少，且僅局限于本院婦科腔鏡技術水平上的研究，仍需更大樣本、更多醫(yī)院參與，研究觀察在開展腹腔鏡下子宮次全切除術開始階段，不同的子宮動靜脈上行支處理方式的療效及安全性。

[1]Brucker S Y,Taran F A,Bog d anyova S,et al.Patient-rep orted quality-of-life and sexual-function outcomes after lap aroscopic sup racervicalhysterectomy(LSH)versus totallap aroscopic hysterectomy(TLH):a p rosp ective,q uestionnaire-b ased follow-up stud y in 915 p atients[J].Arch GynecolOb stet,2014,290(6):1141-1149.d oi:10.1007/s00404-014-3318-1.

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Comparison of two methods for uterine artery and vein treatment in laparoscopic subtotal hysterectomy

YU Liying，WANG Jufang,ZHANG Guibao.Department of Gynecology,Tongxiang First People's Hospital,Tongxiang 314500,China

Objective To comp are two treatmentmethod s for uterine artery and vein in lap aroscop ic sub totalhysterectomy (LSH). Methods Fifty five p atients und erg oing LSH in Tong xiang First Peop le's Hosp ital were enrolled in the stud y.The ascending b ranch ofuterine artery and vein was severed afterelectric b ip olarcoagulation in 28 cases(coag ulation group)and the b lood vessels were treated with cervicalloop lig ation in 27 cases (ligation g roup).The op eration time,intraoperative b lood loss, p ostop erative fever,postop erative ventilation time,p ostoperative hosp ital stay,lap arotomy rate were comp ared b etween two g roups. Results The laparoscopic hysterectomy was comp leted smoothly without transferring to lap arotomy in all55 patients. There were no sig nificantd ifferences in op erative time,intraoperative blood loss,postoperative fever,postoperative ventilation time and p ostoperative hosp ital stay between two g roups(all P＞0.05).After 3 months of follow-up,all p atients had no sp ecial comp laints,and no abnormalfindings in ultrasound and gynecologicalexaminations.Conclusion Both method s are effective and safe fortreatmentofcervicalartery and vein in lap aroscop ic hysterectomy,however,the lig ation method is easier to hand le,so itis more suitab le for the b eg inners and the p atients with lag er uterus.

Lap aroscop y Sub totalhysterectomy Clinicalresearch

2016-11-20）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1935

314500桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院婦科

於莉英，E-mail：270988857@qq.com