周成洪 沈萬祥 龍亨國 邵海燕 嚴(yán)望軍 張浩 熊小春

經(jīng)后外側(cè)椎間孔椎間植骨融合術(shù)在胸腰椎爆裂骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗翻修中的應(yīng)用

周成洪 沈萬祥 龍亨國 邵海燕 嚴(yán)望軍 張浩 熊小春

目的 探討經(jīng)后外側(cè)椎間孔椎間植骨融合技術(shù)在胸腰椎爆裂骨折手術(shù)后內(nèi)固定失敗翻修中的應(yīng)用。 方法 對(duì)12例胸腰椎爆裂骨折手術(shù)后內(nèi)固定失敗患者采用后路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)后外側(cè)椎間孔椎間植骨融合術(shù)進(jìn)行翻修，觀察后椎體Cobb's角變化和植骨融合情況。 結(jié)果 12例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間20～36個(gè)月，中位數(shù)24.6個(gè)月。術(shù)后椎體高度恢復(fù)滿意，成角畸形消失。手術(shù)前Cob b's角為（20.14±2.42）°，手術(shù)后Cob b's角為（3.21±2.01）°，末次隨訪時(shí)Cob b's角為（3.34±2.18）°，手術(shù)前后Cob b's角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；末次隨訪與手術(shù)后Cob b's角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后根據(jù)X線片及三維CT復(fù)查，所有植骨均一期融合，融合時(shí)間4～6個(gè)月，中位數(shù)4.6個(gè)月。 結(jié)論 采用后路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)后外側(cè)椎間孔椎間植骨融合術(shù)對(duì)胸腰椎爆裂骨折手術(shù)后內(nèi)固定失敗進(jìn)行翻修，能有效防止內(nèi)固定再次失敗、復(fù)位丟失和后凸畸形。

胸腰椎 爆裂骨折 內(nèi)固定失敗

胸腰椎爆裂骨折在臨床上較為常見，其治療方法目前主要以后路釘棒為主，而且后期恢復(fù)療效顯著，但也存在部分患者內(nèi)固定選擇方面缺陷及手術(shù)中操作不當(dāng)，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。舟山市中醫(yī)院于2009年3月至2014年10月采用后路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)后外側(cè)椎間孔椎間植骨融合術(shù)對(duì)12例胸腰椎爆裂骨折手術(shù)后內(nèi)固定失敗患者進(jìn)行翻修，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組患者男8例，女4例；年齡27～46歲，中位年齡37歲。致傷節(jié)段：L13例，L25例，L34例。致傷原因：墜落傷6例，道路交通傷4例，重物壓傷2例。本組患者均在骨折內(nèi)固定術(shù)后1～6個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行X線、CT及MRI檢查，均采用氣管插管全身麻醉。取俯臥位，以骨折椎為中心，取原有后正中切口，暴露內(nèi)固定，取出斷裂及松動(dòng)的內(nèi)植物，并行加粗加長椎弓根螺釘分別植入傷椎及傷椎上下椎體椎弓根內(nèi)，撐開傷椎提拉復(fù)位，然后切除傷椎壓迫較重一側(cè)的部分椎板，切除黃韌帶進(jìn)入椎管，利用自制“L”椎體塌陷器小心繞至硬膜前方，探測椎體平整程度，對(duì)椎體后緣突入椎管內(nèi)骨塊錘擊復(fù)位，并在C型臂X線機(jī)透視下見塌陷器與其他椎體相平。然后完全切除該側(cè)椎間隙一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并行椎間盤摘除，清理傷椎椎間盤上下終板纖維軟骨至終板滲血，并取適量的減壓骨顆粒填入椎間隙打壓植骨，然后植入大小合適的融合器（Cage），透視確認(rèn)位置后，并行椎間適當(dāng)加壓。再次C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)內(nèi)固定的位置及骨折復(fù)位情況?？p合切口，留置引流。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。本組12例無腦脊液漏者于術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管；術(shù)后臥床6～8周后佩戴硬塑支具下地。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量。采用X線片及三維CT判斷椎間融合情況，并測量手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)的Cobb’s角。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為120～165min，中位數(shù)145min；術(shù)中出血量為480～800ml，中位數(shù)650ml，經(jīng)自體血回收后，均未輸血。切口均為一期愈合，14d拆線，平均住院16d。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間20～36個(gè)月，中位數(shù)24個(gè)月。術(shù)后椎體高度恢復(fù)滿意，成角畸形消失。手術(shù)前Cobb’s角為（20.14±2.42）°，手術(shù)后Cobb’s角為（3.21±2.01）°，末次隨訪時(shí)Cobb’s角為（3.34±2.18）°，手術(shù)前后Cobb’s角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.23，P＜0.01）；末次隨訪與手術(shù)后Cobb’s角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.76，P＞0.05）。術(shù)后根據(jù)X線片及CT復(fù)查，所有植骨均一期融合，融合時(shí)間4～6個(gè)月，中位數(shù)4.6個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)斷釘、斷棒或螺釘松動(dòng)及其他并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 患者，男，35歲。作業(yè)時(shí)不慎從4m高處墜落，當(dāng)時(shí)入院診斷為“L2椎體爆裂性骨折”（a1～a2：術(shù)前正側(cè)位X線片；b1～b2：術(shù)后2周腰椎正側(cè)位X線片；c1～c2：術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，滑脫；d1～d2：翻修后1個(gè)月；e1～e2：翻修后6個(gè)月；f1～f2：翻修后18個(gè)月；g1～g4：18個(gè)月時(shí)內(nèi)固定拆除；h：手術(shù)前CT平掃；i：手術(shù)后CT平掃）

3 討論

后路椎弓根釘固定技術(shù)由于具有操作簡單、復(fù)位有效及固定堅(jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療胸腰椎骨折最常用手術(shù)方式。胸腰椎骨折后，內(nèi)固定系統(tǒng)僅能在骨折早期起固定支撐作用，脊柱的長期穩(wěn)定有賴于椎體本身生物力學(xué)性能的重建。但對(duì)于腰椎爆裂骨折患者，由于前中柱終板損傷嚴(yán)重，破碎的髓核進(jìn)入終板間隙，導(dǎo)致骨折愈合困難，而損傷髓核的丟失及退變又加劇了椎間隙的塌陷，最終造成復(fù)位節(jié)段的高度丟失。因此單純后路內(nèi)固定雖然能恢復(fù)脊柱的初步穩(wěn)定及傷椎高度，但常不能充分解除椎管內(nèi)的壓迫；或復(fù)位后傷椎蛋殼樣空虛，前中柱損傷未得以重建，椎弓根載荷過大。早期可出現(xiàn)椎弓根釘斷裂，螺釘彎曲松動(dòng)；遠(yuǎn)期可導(dǎo)致矯正度丟失、遲發(fā)性后凸畸形、遲發(fā)性脊髓壓迫等一系列并發(fā)癥[1-5]。要防止椎間隙的塌陷，就必須清除破碎的椎間盤組織并進(jìn)行真正的融合，否則隨著脊柱活動(dòng)的增加，應(yīng)力主要集中于后路釘棒系統(tǒng)上，容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)脫出或應(yīng)力過大而斷裂。

本組12例患者手術(shù)后內(nèi)固定失敗的原因可分為3大類：（1）單純爆裂骨折無脊髓神經(jīng)癥狀者，單純4釘2棒1橫連接，雖然早期恢復(fù)了脊柱的初步穩(wěn)定及傷椎高度，但復(fù)位后傷椎蛋殼樣空虛，前中柱損傷未得以重建（植骨），椎弓根載荷過大，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。本組中有4例患者采用單純4釘2棒1橫連接固定，全部未經(jīng)椎弓根前中柱植骨重建。（2）對(duì)于存在脊髓神經(jīng)損傷的患者，在行椎管減壓時(shí)，應(yīng)盡量保留后柱復(fù)合體及雙側(cè)小關(guān)節(jié)，并且建議需長節(jié)段固定，包括傷椎的椎弓根螺釘固定，且手術(shù)后需囑患者臥床4～6周后佩戴支具下地負(fù)重。本組患者中有4例因手術(shù)中減壓范圍較大，存在一側(cè)或者雙側(cè)小關(guān)節(jié)破壞，而且多為短節(jié)段固定，手術(shù)后佩戴支具時(shí)間較短。（3）對(duì)于椎體爆裂性骨折后MRI檢查提示存在嚴(yán)重椎間盤損傷的患者，Jeanneret等[6]研究認(rèn)為爆裂型骨折中傷椎上位椎間盤均受損，而椎間盤和韌帶損傷以及骨折節(jié)段的固定均可加速椎間盤退變；對(duì)于該類手術(shù)的治療方案的選擇，手術(shù)中即使行后路椎板小范圍的減壓加8釘或10釘?shù)拈L節(jié)段后路固定，由于術(shù)后椎間盤未得以有效的修復(fù)，加劇了損傷椎間盤的退變，造成術(shù)后椎間隙高度進(jìn)一步丟失，導(dǎo)致椎弓根螺釘?shù)妮d荷加大，斷釘、斷棒概率增加。故術(shù)前判斷椎間盤損傷的程度，增加前、中柱的支撐是防止斷釘?shù)挠行Х椒?。本組有2例椎間盤嚴(yán)重?fù)p傷患者，術(shù)中未作前中柱支撐導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)斷棒的發(fā)生。（4）對(duì)于減壓范圍較大，而且脊柱后方復(fù)合體破壞者，需一期前路植骨融合。本組中有2例行全椎板減壓，只作后方橫突間植骨，而且植骨量較少，融合不良，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)最早應(yīng)用于下腰椎退變引起的椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱滑脫、側(cè)彎等病癥。因其手術(shù)切口下、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短[7]、操作相對(duì)簡便、安全性高、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、可大大減少神經(jīng)根牽拉和硬脊膜撕裂等優(yōu)勢[8-9]，被越來越多的脊柱外科醫(yī)師所推崇，其安全性和有效性已被許多臨床研究所證實(shí)[10-11]。而對(duì)于該技術(shù)在胸腰段骨折應(yīng)用的可行性，目前已經(jīng)有相關(guān)的臨床報(bào)道[12-13]。與下腰椎不同的是，胸腰椎椎管的容積相對(duì)較小，其內(nèi)容物為脊髓或圓錐，活動(dòng)性相對(duì)較差，相對(duì)牽拉性亦較差，術(shù)中容易出現(xiàn)神經(jīng)及脊髓損傷；而下腰椎椎管容積大，其內(nèi)容物為馬尾，并有大量腦脊液充置，其活動(dòng)性大，神經(jīng)損傷概率相對(duì)小。故筆者認(rèn)為該術(shù)式術(shù)中操作時(shí)需注意相關(guān)事項(xiàng)：（1）術(shù)中助手在牽拉硬脊膜時(shí)盡量避免長時(shí)間牽拉；（2）牽拉部位盡量靠近下位神經(jīng)根，并且盡量避免直接牽拉硬脊膜，防止對(duì)脊髓的損傷；（3）在處理椎間孔時(shí)，建議在腰椎需切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半、外側(cè)下關(guān)節(jié)突；在胸椎需切除絞鎖或已骨折的全部上下關(guān)節(jié)突，充分減壓至椎體外緣顯露，防止放置融合器時(shí)因關(guān)節(jié)突遮擋，導(dǎo)致對(duì)硬脊膜擠壓造成損傷[14]。（4）對(duì)于一些骨折術(shù)后超過6周以上內(nèi)固定斷裂的患者，二次翻修時(shí)，術(shù)中存在后路釘棒很難撐開進(jìn)行骨折復(fù)位的，應(yīng)該先處理椎間隙，通過撐開椎間隙進(jìn)行骨折復(fù)位。

相對(duì)于下腰椎退變引起的椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱側(cè)彎等前縱韌帶和上下終板完整的病癥；該型骨折脫位，胸腰椎前縱韌帶損傷嚴(yán)重，并存在上下終板損傷，故處理起來相對(duì)比較棘手，對(duì)于本組早期處理過的幾例翻修病例，由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，出現(xiàn)植骨外漏、融合器塌陷等并發(fā)癥。故筆者總結(jié)該手術(shù)處理椎間隙時(shí)需注意：（1）由于部分患者存在終板損傷，導(dǎo)致部分髓核組織進(jìn)入破碎的終板；故術(shù)前要求術(shù)者需仔細(xì)閱讀該患者的三維CT及MRI，做到術(shù)前心中有數(shù)，避免術(shù)中髓核去除不全及殘留，而影響術(shù)后椎間融合效果；（2）在刮除椎間纖維環(huán)及髓核組織時(shí)，盡量避免用力過度，導(dǎo)致終板塌陷加重；（3）在植入融合器之前，建議植入適量的顆粒骨，并打壓夯實(shí)，增加植骨融合面積，并在融合器放置完成后，同時(shí)反向加壓固定，使植入的顆粒骨及融合器與上下終板緊密連接。采用短節(jié)段固定加椎間融合術(shù)進(jìn)行翻修，更好地保留了脊柱術(shù)后運(yùn)動(dòng)單元，減少固定節(jié)段退變的發(fā)生，避免長節(jié)段固定犧牲部分正常節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能[15-20]；但是筆者仍然建議為進(jìn)一步減少固定對(duì)胸腰椎后期活動(dòng)的影響，待損傷階段融合完成后，即可拆除上或下節(jié)段內(nèi)固定，使其盡量恢復(fù)原有生理功能。

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Application of posterolateral intervertebral foramen intervertebral fusion in overhaul of thoracolumbar burst fracture after internal fixation failure

ZHOU Chenghong,SHEN Wanxiang,LONG Hengguo,et al.Spine surgery,Zhoushan Hospital of traditional Chinese Medicine Zhoushan 316000,China

Thoracolumb ar Burstfracture Internalfixation failure

2016-11-14）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1897

舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃青年基金項(xiàng)目（2015Q01）

316000舟山市中醫(yī)院脊柱外科（周成洪、沈萬祥、龍亨國、邵海燕、張浩、熊小春）；上海長征醫(yī)院脊柱外科（嚴(yán)望軍）

沈萬祥，E-mail：63109855@qq.com

【 Abstract】 Objective To investig ate the ap p lication of p osterolateral interverteb ral foramen interverteb ral b one g raft fusion in overhaul of thoracolumb ar b urst fracture after internal fixation failure. Methods Twelve p atients with thoracolumb ar b urst fracture und erwent p osterior internal fixation comb ined with p osterolateral interverteb ral foramen interverteb ral b one g raft fusion after internal fixation failure.The verteb ral Cob b's ang le and b one g raft fusion were ob served after op eration. Results Patients were followed up for 20～36 months with a med ian of 24.6 months.The recovery of verteb ral b od y heig ht was satisfactory and ang ulation d eformity d isap p eared after surg ery.The Cob b's ang le b efore surg ery,after surg ery and at the last follow-up was(20.14±2.42)°,(3.21±2.01)°and(3.34±2.18)°,resp ectively.There were sig nificant d ifferences b etween thatb efore and after surg ery,and b etween thatb efore surg ery and thatatlastfollow-up(P＜0.01),while no sig nificantdifference b etween that after surg ery and that at last follow-up(P＞0.05).Postoperative X ray and three-d imensional CT showed that all b one g rafts wereⅠ period fusion and the fusion time was 4～6 months with a median of 4.6 months. Conclusion The ap p lication of p osterior internal fixation comb ined with p osterolateral interverteb ral foramen interverteb ral b one g raft fusion can effectively p revent internal fixation failure and reset after the loss and convex d eformities in p atients with thoracolumb ar b urst fracture internalfixation failure.