熊中堂，彭 娟，熊漢真，陳 娟，陳 輝，江慶萍

伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤的臨床病理分析

熊中堂，彭 娟，熊漢真，陳 娟，陳 輝，江慶萍

目的探討伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤的臨床特點(diǎn)、組織學(xué)特征、免疫表型、遺傳學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷。方法回顧性分析1例伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤的臨床資料、組織學(xué)特征、免疫表型和遺傳學(xué)特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤界限清楚，由硬化性脂肪肉瘤、腦膜上皮樣漩渦狀、骨化生和脂肪瘤樣脂肪肉瘤等成分構(gòu)成，腦膜上皮樣漩渦狀成分由上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞呈漩渦狀排列構(gòu)成，與其它成分界限清楚。免疫表型：腫瘤細(xì)胞vimentin、MDM2、CDK4、p16、CD10和CD56均呈彌漫強(qiáng)陽性；CK、EMA、CD34、Caldesmon、PGP9.5和PR均呈陰性；S-100、Ki-67和p53在不同成分中表達(dá)不一致。遺傳學(xué)檢測(cè)顯示MDM2擴(kuò)增。結(jié)論伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤屬于罕見的去分化脂肪肉瘤，腦膜上皮樣漩渦狀成分免疫表型和遺傳學(xué)特點(diǎn)與其它脂肪肉瘤成分大致相同，提示漩渦狀結(jié)構(gòu)為去分化脂肪肉瘤的去分化成分，結(jié)合組織學(xué)特征、免疫表型和遺傳學(xué)特點(diǎn)，可與其它具有漩渦狀結(jié)構(gòu)的腫瘤鑒別。

脂肪肉瘤；去分化脂肪肉瘤；免疫組織化學(xué)

去分化脂肪肉瘤是由分化性成分和去分化成分構(gòu)成的脂肪肉瘤，分化性成分包括脂肪瘤樣脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤、炎性脂肪肉瘤和梭形細(xì)胞脂肪肉瘤，去分化成分指形態(tài)類似非脂肪源性的肉瘤，包括多型性未分化肉瘤、纖維肉瘤、黏液纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤和骨肉瘤等。本文現(xiàn)報(bào)道1例伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤，分析其臨床病理特征、免疫表型、遺傳學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者女性，35歲，因盆腔炎性疾病后遺癥入院。子宮輸卵管碘劑造影提示：雙側(cè)輸卵管不通，左側(cè)輸卵管形態(tài)上舉，符合盆腔粘連癥，考慮盆腔炎性疾病后遺癥。B超示：腹膜后右腎周圍見一不規(guī)則混合回聲團(tuán)，大小11.1 cm×8.3 cm，邊界尚清，內(nèi)部可見多個(gè)不同回聲結(jié)節(jié)融合，部分見強(qiáng)回聲，部分見蜂窩狀回聲。CT示：右側(cè)腎旁間隙可見一個(gè)不規(guī)則混雜密度腫塊影，邊界清楚，大小10.7 cm×8.9 cm×6.6 cm，呈囊實(shí)性，內(nèi)見不規(guī)則斑片狀高密度鈣化灶，增強(qiáng)后囊性成分未見增強(qiáng)，實(shí)性成分不均勻明顯強(qiáng)化，呈蜂窩狀，考慮為腹膜后惡性腫瘤，脂肪肉瘤可能性大。臨床診斷：腹膜后惡性腫瘤，遂行腫瘤切除。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色。免疫組化采用EnVision法，一抗和EnVision試劑盒均購自北京中杉金橋公司。應(yīng)用Vysis MDM2 CEP12試劑盒對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)檢測(cè)，計(jì)算2個(gè)以上視野的40個(gè)分裂間期的腫瘤細(xì)胞。免疫組化EnVision法和FISH法檢測(cè)具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1眼觀腫物大小11.2 cm×9.0 cm×6.0 cm，表面光滑，包膜不完整，切面灰白色，局部半透明狀，質(zhì)地堅(jiān)韌，部分區(qū)域質(zhì)地較硬。

2.2鏡檢腫物由4種成分構(gòu)成，各成分及所占比例分別為：硬化性脂肪肉瘤約50%，腦膜上皮樣漩渦狀成分約30%，骨化生成分約15%，脂肪瘤樣脂肪肉瘤約5%。硬化性脂肪肉瘤呈廣泛的膠原纖維硬化，腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)梭形，輕度異型，其中可見核大深染的畸形細(xì)胞和脂肪母細(xì)胞，偶爾可見單個(gè)分化好的脂肪細(xì)胞。腦膜上皮樣漩渦狀結(jié)構(gòu)呈多結(jié)節(jié)狀或分葉狀，與其它成分截然分開，無明顯移行區(qū)域。漩渦狀結(jié)構(gòu)由上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞圍繞毛細(xì)血管呈洋蔥皮樣排列(圖1)，類似腦膜瘤或神經(jīng)束膜瘤的形態(tài)。細(xì)胞界限不清，輕度異型，胞質(zhì)豐富淡染，核圓形或橢圓形，染色質(zhì)淡染或呈空泡狀，核仁不明顯或可見小核仁，核分裂偶見。骨化生區(qū)域與硬化性脂肪肉瘤移行，界限不清，由成熟骨小梁構(gòu)成，骨小梁周圍被覆骨母細(xì)胞(圖2)。另外，在硬化性脂肪肉瘤中可見典型的脂肪瘤樣脂肪肉瘤成分(圖3)。

2.3免疫表型腫瘤細(xì)胞vimentin、MDM2(圖4)、CDK4、p16、CD10和CD56均呈彌漫強(qiáng)陽性；CK、EMA、CD31、CD34、Caldesmon、PGP9.5、ER和PR均呈陰性；SMA在腦膜上皮樣漩渦狀成分中呈局灶陽性，在其余成分中呈陰性；分化性脂肪肉瘤成分中的脂肪母細(xì)胞中S-100呈陽性(圖5)，在其余成分中呈陰性；Ki-67在腦膜上皮樣漩渦狀成分細(xì)胞增殖指數(shù)約30%，在其余成分中約5%(圖6)；p53在腦膜上皮樣漩渦狀成分中陽性率為50%，在其余成分中陽性率約20%。

2.4遺傳學(xué)改變MDM2信號(hào)呈簇狀分布，CEP12信號(hào)均值為2.1，F(xiàn)ISH結(jié)果顯示MDM2基因擴(kuò)增(圖7)。

2.5病理診斷伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤。

3 討論

伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤是一種伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生的特殊病理組織學(xué)形態(tài)的去分化脂肪肉瘤。伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤十分罕見，1998年Fanbur-Sminth等[1]首次報(bào)道至今，英文文獻(xiàn)已有41例報(bào)道[2]，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道1例[3]。伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤好發(fā)于成年男性，發(fā)病年齡24～78歲，與去分化脂肪肉瘤相同，多位于腹膜后，也可位于肌肉內(nèi)、皮下組織、盆腔、陰囊、精索及前縱隔等部位，臨床多表現(xiàn)為無痛性腫塊。腫瘤與周圍組織界限清楚，呈分葉狀或多結(jié)節(jié)狀，絕大多數(shù)腫瘤較大，最大直徑2.5～60 cm[1]。腫瘤切面多呈實(shí)性或多囊性，質(zhì)地堅(jiān)韌或質(zhì)硬，有時(shí)伴鈣化，呈黃色或灰黃色，也可呈粉紅至棕黃色[1,4]，伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤由腦膜上皮樣漩渦狀成分、骨化生成分與其它分化性、去分化性脂肪肉瘤成分構(gòu)成，各種成分多少不一，分化性脂肪肉瘤成分較多時(shí)不難診斷，分化性脂肪肉瘤成分較少時(shí)診斷較為困難[1,5]。腦膜上皮樣漩渦狀成分散在或簇狀分布于其它成分之中，界限清楚，未見與其它成分移行，漩渦由上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞圍繞毛細(xì)血管呈同心圓排列構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞界限不清，胞質(zhì)淡染，核呈空泡狀，核膜清楚，核仁小或不清楚[2]。其它腫瘤成分可以是脂肪瘤樣脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤、低級(jí)別黏液纖維肉瘤或未分化肉瘤等，并常伴黏液變性及灶性慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)[4]?；怨嵌喾植加阡鰷u狀成分中央或周圍，為編織骨，骨母細(xì)胞鑲嵌在骨小梁周圍，提示為化生性骨，而非骨肉瘤。本例為34歲女性患者，因盆腔炎性疾病后遺癥入院，主訴無其他不適，B超偶然發(fā)現(xiàn)腹膜后腫塊，臨床表現(xiàn)和組織學(xué)特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

去分化脂肪肉瘤中分化性脂肪肉瘤，尤其是脂肪瘤樣脂肪肉瘤，與良性脂肪腫瘤組織學(xué)形態(tài)有時(shí)較難區(qū)分，其去分化成分也易被誤診為其它非脂肪源性肉瘤，需借助免疫組化標(biāo)記鑒別。Thway等[6]發(fā)現(xiàn)MDM2、CDK4及p16在脂肪肉瘤中呈彌漫強(qiáng)表達(dá)，而在脂肪瘤中多呈陰性。Thway等[5]還發(fā)現(xiàn)MDM2、CDK4和p16在伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤中也呈彌漫強(qiáng)陽性。本例結(jié)果與之相同，漩渦狀成分與分化性脂肪肉瘤成分免疫表型類似，提示漩渦狀成分為脂肪肉瘤，而非其它肉瘤。然而，腫瘤中漩渦狀成分與分化性脂肪肉瘤免疫表型不完全相同，如SMA僅在漩渦狀成分中灶性表達(dá)，S-100僅在分化性脂肪肉瘤中的脂肪母細(xì)胞中表達(dá)，Ki-67和p53在漩渦狀成分中陽性率高于在分化性脂肪肉瘤中的陽性率，提示漩渦狀成分為去分化脂肪肉瘤成分。另外，伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤彌漫強(qiáng)表達(dá)vimentin，漩渦狀成分還可表達(dá)CD56，有時(shí)可表達(dá)CD57、CD10和CD99，而CK、EMA、CD31、CD34、CD117、NSE均呈陰性[4]，本例結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

①②③④⑤⑥⑦圖1 腫瘤由上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞排列成腦膜上皮樣漩渦狀結(jié)構(gòu) 圖2 骨化生區(qū)域與硬化性脂肪肉瘤界限不清,骨小梁周圍可見骨母細(xì)胞被覆 圖3 脂肪瘤樣脂肪肉瘤區(qū)域 圖4 MDM2在腦膜上皮樣漩渦狀成分和硬化性脂肪肉瘤中彌漫強(qiáng)陽性,EnVi-sion法 圖5 硬化性脂肪肉瘤中的脂肪母細(xì)胞表達(dá)S-100,EnVision法 圖6 Ki-67在腦膜上皮樣漩渦狀成分中陽性率約30%,Ki-67在硬化性脂肪肉瘤中陽性率約5%,EnVision法 圖7 紅色信號(hào)標(biāo)記MDM2,綠色信號(hào)標(biāo)記CEP12,FISH結(jié)果顯示MDM2基因擴(kuò)增

細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析發(fā)現(xiàn)脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤均具有特征性環(huán)形和(或)巨大標(biāo)記染色體，F(xiàn)ISH和DNA印記證實(shí)這些染色體由12q13-15擴(kuò)增形成，導(dǎo)致MDM2和CDK4等基因擴(kuò)增，其中以MDM2基因擴(kuò)增最為顯著[7-9]。Macarenco等[10]報(bào)道1例腹膜后伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤發(fā)現(xiàn)其核型與去分化脂肪肉瘤核型相似，F(xiàn)ISH檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MDM2基因在分化性脂肪肉瘤和漩渦狀成分中均有擴(kuò)增，與12q13-15擴(kuò)增相同，所以伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤僅表現(xiàn)為特殊的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)與去分化脂肪肉瘤相同。與Macarenco等[10]結(jié)果相同，我們采用FISH檢測(cè)亦發(fā)現(xiàn)MDM2基因在腦膜上皮樣漩渦狀成份中擴(kuò)增，證實(shí)其為去分化脂肪肉瘤成分之一。

伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤組織形態(tài)表現(xiàn)為特征性的腦膜上皮樣漩渦狀結(jié)構(gòu)和骨化生，結(jié)合發(fā)生部位、免疫表型和遺傳學(xué)特點(diǎn)診斷并不困難，需與以下腫瘤鑒別。(1)腦膜瘤：多發(fā)于顱內(nèi)或椎管內(nèi)，而伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤好發(fā)于腹膜后，除漩渦狀成分和骨化生成分外，伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤還可見分化性脂肪肉瘤成分，Thway等[5]報(bào)道腦膜瘤均可表達(dá)緊密連接相關(guān)抗體Claudin-1，前者可表達(dá)CK、EMA、ER和PR，后者不表達(dá)，且伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤表達(dá)MDM2、CDK4和p16，兩者可資鑒別。(2)惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤：組織學(xué)形態(tài)可呈漩渦狀，缺乏分化性脂肪肉瘤成分，表達(dá)S-100、CD57和PGP9.5，而伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤不表達(dá)CD57和PGP9.5，脂肪母細(xì)胞可表達(dá)S-100，值得注意的是部分惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤也可出現(xiàn)MDM2基因擴(kuò)增[11]。(3)樹突狀網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤：表達(dá)CD21、CD23，兩者在伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤中不表達(dá)。(4)肌周皮細(xì)胞瘤：多位于皮下，由卵圓性至梭形細(xì)胞圍繞血管呈同心圓排列，腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)SMA，不表達(dá)MDM2、CDK4和p16，伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤與之不同。

綜上所述，伴腦膜上皮樣漩渦和骨化生去分化脂肪肉瘤是一種罕見的具有特殊形態(tài)的去分化脂肪肉瘤，好發(fā)于腹膜后，臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊，其免疫表型與分子遺傳學(xué)與去分化脂肪肉瘤相同，借助腫瘤發(fā)生部位、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型和遺傳學(xué)特點(diǎn)，可與其它形態(tài)相似的腫瘤鑒別。

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時(shí)間：2017-7-18 11:52 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1152.022.html

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理科，廣州 510150

熊中堂，男，碩士，主治醫(yī)師。Tel: (020)81292969， E-mail: zhongtang2000@126.com 江慶萍，女，博士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: jiangqp2003@126.com

R 735.4

:B

1001-7399(2017)07-0795-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.022

接受日期：2017-05-12