宋漢香，郭喬楠

卵巢生長(zhǎng)性畸胎瘤綜合征并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋漢香，郭喬楠

目的探討卵巢生長(zhǎng)性畸胎瘤綜合征(growing teratoma syndrome, GTS)的臨床病理特征、治療及預(yù)后。方法回顧性分析1例卵巢GTS的臨床和病理資料，總結(jié)其特殊的病程特點(diǎn)和病理學(xué)變化。結(jié)果超聲檢查見(jiàn)右側(cè)卵巢包塊大小93 mm×72 mm，腫瘤大體呈囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)以菜花樣組織為主，質(zhì)軟，囊內(nèi)見(jiàn)少量毛發(fā)及油脂；鏡下腫瘤實(shí)性區(qū)見(jiàn)多灶未成熟原始神經(jīng)管；免疫表型：NSE呈陽(yáng)性，Syn、S-100、CD99、CD56呈局灶陽(yáng)性；術(shù)前腫瘤標(biāo)志物AFP 48.7 ng/mL、CA125 84.2 U/mL，手術(shù)切除右側(cè)卵巢包塊、子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜及闌尾，術(shù)后化療2次?；颊咝g(shù)后17個(gè)月復(fù)發(fā)盆腔包塊，彩超示大小47 mm×35 mm×24 mm，腫瘤肉眼觀察呈實(shí)性，質(zhì)軟，部分為骨性組織，鏡下可見(jiàn)少量不成熟軟骨及間葉組織，腫瘤標(biāo)志物在正常范圍，行盆腔內(nèi)包塊切除，左、右盆腔行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CA125輕度升高，給予連續(xù)5次化療。隨訪19個(gè)月，患者無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論GTS的診斷需結(jié)合全部病程，術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤病理診斷為成熟性畸胎瘤是鑒別GTS的重要提示，故應(yīng)定期檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物和行腹盆腔超聲檢查，依據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行合理治療，避免不必要的化療。保留年輕患者生育能力和防治術(shù)后并發(fā)癥，是保證良好預(yù)后的關(guān)鍵。

卵巢腫瘤；生長(zhǎng)性畸胎瘤綜合征；臨床特點(diǎn)；免疫組織化學(xué)；治療

生長(zhǎng)性畸胎瘤綜合征(growing teratoma syndrome, GTS)是未成熟畸胎瘤或混合性惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療中或化療后的特殊合并癥，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性并逐漸增大的腫瘤結(jié)節(jié)或包塊，但組織學(xué)僅含有成熟畸胎瘤成分的現(xiàn)象。絕大多數(shù)臨床GTS局限于盆腔、腹腔和腹膜后，與卵巢生殖細(xì)胞腫瘤較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)一致[1]。GTS好發(fā)于睪丸，卵巢少見(jiàn)。本文報(bào)道1例原發(fā)于已育女性患者的卵巢GTS，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)和分析卵巢GTS的臨床病理特征、治療及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者，35歲，孕5產(chǎn)1。2013年11月因卵巢未成熟畸胎瘤進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后17個(gè)月發(fā)現(xiàn)盆腔包塊9個(gè)月入院。病史及治療：17個(gè)月前體檢彩超發(fā)現(xiàn)子宮右前方混合性包塊,大小93 mm×72 mm，邊界不清，以實(shí)性為主(圖1)。腫瘤標(biāo)志物AFP：48.7 ng/mL(正常值0～10 ng/mL)、CA125：84.2 U/mL(正常值0～35 U/mL)；術(shù)中所見(jiàn)：右側(cè)卵巢包塊,大小120 mm×100 mm×80 mm，有部分組織突破卵巢皮質(zhì)，左側(cè)附件未見(jiàn)異常，子宮增大如孕50天，盆腔內(nèi)見(jiàn)淡黃色黏液，大網(wǎng)膜增厚，包塊內(nèi)含頭皮、少量毛發(fā)，未見(jiàn)脂肪組織。行全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜及闌尾切除，術(shù)后化療2次(化療方案：順鉑+依托泊苷)。9個(gè)月前復(fù)查發(fā)現(xiàn)盆腔直徑30 mm包塊，后逐漸增大。第2次手術(shù)時(shí)彩超示盆腔右側(cè)可見(jiàn)大小47 mm×35 mm×24 mm不均質(zhì)回聲塊影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，以高回聲為主(圖2)。腫瘤標(biāo)志物AFP：2.17 ng/mL、CA125 11.5 U/mL，行盆腔內(nèi)包塊切除，左、右盆腔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CA125輕度升高37.6 U/mL，化療(方案同前)1個(gè)療程后恢復(fù)至正常范圍，隨后連續(xù)化療4次(圖3)，患者二次術(shù)后隨訪19個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤標(biāo)志物無(wú)異常。

1.2方法組織標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，取材大小為2 cm×2 cm×0.2 cm，脫水，石蠟包埋，常規(guī)制片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗(即用型)NSE、Syn、S-100、CD99、CD56、Ki-67，均購(gòu)自福州邁新公司。染色同時(shí)設(shè)空白對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1眼觀首次腹腔鏡手術(shù)切除右側(cè)卵巢腫物：灰白、灰紅色破碎組織一堆，大小11.5 cm×9 cm×4.5 cm，大部分呈菜花樣外觀，另見(jiàn)少量毛發(fā)及囊壁樣組織，囊壁實(shí)性區(qū)灰白、灰紅色，質(zhì)中偏軟；切除全子宮大小8.3 cm×7.2 cm×4.5 cm，左側(cè)附件、右側(cè)輸卵管、大網(wǎng)膜組織及闌尾均未見(jiàn)腫瘤性占位，其中左側(cè)卵巢大體可見(jiàn)呈囊實(shí)性，多個(gè)囊腔內(nèi)充滿(mǎn)褐色渾濁液體。第2次手術(shù)腹腔鏡下切除盆腔包塊：灰白、灰黃色碎組織一堆，大小4 cm×3.5 cm×1 cm，切面實(shí)性、質(zhì)軟，部分組織為骨性，清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)(7枚)、右側(cè)盆腔淋巴結(jié)(10枚)。

①②

圖1彩超示子宮右前方混合性包塊占位，大小93 mm×72 mm，邊界不清，以實(shí)性為主圖2彩超示盆腔右側(cè)可見(jiàn)一大小47 mm×35 mm×24 mm的不均質(zhì)回聲塊影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，以高回聲為主

圖3入院術(shù)前1天腫瘤標(biāo)志物高于正常水平，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常，直至術(shù)后第18個(gè)月(二次術(shù)后1個(gè)月)CA125值輕度升高，后期均正常；化療時(shí)間：術(shù)后1、7，19、20、21、22、23個(gè)月

2.2鏡檢首次右側(cè)卵巢包塊：腫瘤中見(jiàn)多灶未成熟原始神經(jīng)管結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核深染，伴明顯異形，核分裂象較多，擁擠復(fù)層的嗜堿性梭形細(xì)胞，極向紊亂，部分有管腔，部分呈片的小細(xì)胞中可見(jiàn)菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)(圖4)。二次盆腔包塊：未見(jiàn)未成熟原始神經(jīng)管結(jié)構(gòu)，以成熟畸胎瘤成分為主，可見(jiàn)少量不成熟軟骨及間葉組織(圖5)。

④⑤

圖4第一次手術(shù)右側(cè)卵巢包塊：腫瘤中見(jiàn)未成熟原始神經(jīng)管結(jié)構(gòu)

圖5第二次手術(shù)腹膜結(jié)節(jié)：可見(jiàn)不成熟軟骨及間葉組織

2.3免疫表型右側(cè)卵巢腫瘤組織內(nèi)未成熟原始神經(jīng)管：NSE呈陽(yáng)性，Syn、S-100、CD99、CD56均呈局灶陽(yáng)性。

3 討論

Logothetis等[2]于1982年首次報(bào)道GTS，并指出未成熟畸胎瘤或混合性生殖細(xì)胞腫瘤在化療中或化療后出現(xiàn)成熟畸胎瘤的腫瘤結(jié)節(jié)伴局限腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)志物術(shù)后下降，此現(xiàn)象曾被稱(chēng)為“化療逆轉(zhuǎn)”，然而Djordevic等[3]認(rèn)為化療逆轉(zhuǎn)不能代表GTS的真正含義，故最終仍舊使用GTS一詞。GTS一般在20歲以后首次診斷為未成熟畸胎瘤或生殖細(xì)胞腫瘤，在化療過(guò)程中或化療后的半年到數(shù)十年內(nèi)被診斷，其好發(fā)于睪丸，發(fā)生于卵巢者少見(jiàn)。目前英文文獻(xiàn)報(bào)道卵巢GTS約100例，國(guó)內(nèi)報(bào)道僅有數(shù)例，我院自2004～2017年診斷1例GTS。文獻(xiàn)報(bào)道卵巢GTS最長(zhǎng)生存者達(dá)23年以上[4]，最小診斷年齡為4歲[5]。目前，關(guān)于GTS發(fā)生、發(fā)展的潛在必要條件尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。

卵巢GTS診斷并不困難，然而臨床醫(yī)師對(duì)病程的認(rèn)識(shí)、外科手術(shù)技術(shù)、復(fù)發(fā)后手術(shù)的早晚、術(shù)后化療的及時(shí)性以及密切隨訪等是影響腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵因素。目前，已知腹腔鏡手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)中腫瘤的腹腔內(nèi)種植。Scavuzzo等[6]通過(guò)2例睪丸GTS患者分析，認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)后盡早手術(shù)對(duì)GTS整體預(yù)后很重要。另外，首次術(shù)后應(yīng)及時(shí)化療。Daher等[5]報(bào)道4歲患者在首次手術(shù)切除一側(cè)卵巢和腫瘤后未予化療，術(shù)后1個(gè)月腫瘤標(biāo)志物降至正常，于術(shù)后4個(gè)月腫瘤標(biāo)志物升高、腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)化療后腫瘤標(biāo)志物表達(dá)轉(zhuǎn)為正常。本例在首次術(shù)后及時(shí)化療，直到腫瘤復(fù)發(fā)和手術(shù)后腫瘤標(biāo)志物表達(dá)均正常，第2次術(shù)后1個(gè)月CA125僅輕度升高，而腫瘤是成熟畸胎瘤。研究發(fā)現(xiàn)，化療是通過(guò)改變細(xì)胞動(dòng)力學(xué)將全能惡性生殖細(xì)胞向良性成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)化，而對(duì)未經(jīng)治療的成熟良性畸胎瘤無(wú)作用[7]。因此，多數(shù)人認(rèn)為GTS患者在二次切除復(fù)發(fā)的成熟性畸胎瘤后無(wú)需化療，但是也有少部分人持保守觀點(diǎn)。通過(guò)回顧本例臨床特點(diǎn)和復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與腫瘤標(biāo)志物表達(dá)升高并不完全同步。有些醫(yī)師認(rèn)為患者如診斷為惡性腫瘤且隨訪中有腫瘤標(biāo)志物表達(dá)升高，就要給予化療，這是對(duì)GTS病程特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足所致。GTS在臨床病程中成熟性畸胎瘤生長(zhǎng)緩慢，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物輕度升高。成熟性畸胎瘤雖為良性腫瘤但其生物學(xué)行為仍然具有潛在的惡性行為，如侵襲、蔓延(最常見(jiàn)的是腹膜)，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肺、縱隔、頸部淋巴結(jié)，甚至松果體等[8]。成熟性畸胎瘤對(duì)身體的影響主要是壓迫周?chē)M織和器官，所以腫瘤復(fù)發(fā)后應(yīng)盡早手術(shù)，這與GTS的整體預(yù)后密切相關(guān)。

GTS的特點(diǎn)決定了首次手術(shù)后的密切隨訪和腫瘤復(fù)發(fā)后盡早手術(shù)的重要性，萬(wàn)美珍等[9]報(bào)道1例卵巢GTS，患者年齡40歲，首次手術(shù)后10年發(fā)現(xiàn)腹腔包塊，大小10 cm×10 cm，且伴肝、脾、盆腔、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，但腫瘤標(biāo)志物正常。Li等[10]也報(bào)道1例24歲患者十年前因右側(cè)卵巢未成熟畸胎瘤而切除右側(cè)卵巢，10年后發(fā)現(xiàn)腹腔包塊，大小18.6 cm×15.7 cm，伴肝、脾、盆、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)志物增高：CA199增高200多倍，CA125增高約12.5倍，病理診斷結(jié)果為成熟性畸胎瘤。文獻(xiàn)報(bào)道2例首次手術(shù)后和化療后均失訪。本例于術(shù)后13個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，密切隨訪9個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)切除，盆腔包塊直徑僅增大了1.7 cm。以上資料表明臨床長(zhǎng)期密切隨訪是保證GTS良好預(yù)后的關(guān)鍵，復(fù)發(fā)腫瘤的壓迫可引起周?chē)M織、器官壞死、功能衰竭，嚴(yán)重者致死。個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道GTS患者死于腸梗阻或肺栓塞，近年隨著人們健康意識(shí)的提高已經(jīng)較少發(fā)生。

卵巢GTS患者后期的生育問(wèn)題值得關(guān)注。Bentivegna等[4]分析38例卵巢GTS，采用保守手術(shù)治療的患者中有5例正常懷孕，表明卵巢GTS患者懷孕是可能的。另外，Merard等[11]認(rèn)為卵巢GTS較少發(fā)生在經(jīng)過(guò)治療的已孕婦女，這有待于積累更多資料以便進(jìn)一步證實(shí)。

Umekawa等[12]報(bào)道1例GTS與腹膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤病的關(guān)系，其結(jié)論是GTS為腹膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤病的一部分。腹膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤病不僅有成熟成分，也有不成熟的神經(jīng)膠質(zhì)成分，此時(shí)需行化療[13]，而GTS的復(fù)發(fā)腫瘤目前文獻(xiàn)報(bào)道均為成熟畸胎瘤，無(wú)需化療，故是否肯定地認(rèn)為GTS為腹膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤病的一部分，還有待進(jìn)一步研究。

總之，卵巢GTS的診斷并不困難，臨床醫(yī)師需掌握該病病程發(fā)展特點(diǎn)，密切隨訪，早發(fā)現(xiàn)、早治療；避免不必要的化療，對(duì)尚未生育的患者應(yīng)盡量保留其生育能力。另外，采用正確的手術(shù)方式和防治術(shù)后并發(fā)癥也是保證卵巢GTS良好預(yù)后的關(guān)鍵，GTS需要與腹膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤病鑒別。

[1] 陳樂(lè)真. 婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M]. 2版. 北京：人民軍醫(yī)出版社, 2014:381.

[2] Logothetis C J, Samuels M L, Trindade A,etal. The growing teratoma syndrome[J]. Cancer, 1982,50(8):1629-1635.

[3] Djordjevic B, Euscher E D, Malpica A,etal. Growing teratoma syndromeof the ovary: review of literature and first reportof a carcinoid tumor arising in agrowing teratomaof the ovary[J]. Am J Surg Pathol, 2007,31(12):1913-1918.

[4] Bentivegna E, Aza?s H, Uzan C,etal. Surgical outcomes after debulking surgery for intraabdominal ovarian growing teratoma syndrome: analysis of 38 cases[J]. Ann Surg Oncol, 2015,12(3):964-970.

[5] Daher P, Riachy E, Khoury A,etal. Growing teratoma syndrome: first case report in a 4-year-old girl[J]. Pediatr Adolesc Gynecol, 2015,28(1):e5-e7.

[6] Scavuzzo A, Santana Ríos Z A, Noverón N R, Jimenez Ríos M A. Growing teratoma syndrome[J]. Case Rep Urol, 2014,139425:1-4.

[7] Gorbatiy V, Spiess P, Pisters L. The growing teratoma syndrome: current review of the literature[J]. Indian J Urol, 2009,25(2):186-189.

[8] Denaro L, Pluchinotta F, Faggin R,etal. What’s growing on? The growing teratoma syndrome[J]. Acta Neurochi, 2010,152(11):1943-1946.

[9] 萬(wàn)美珍，周林艷，陳玉芳. 卵巢種植性畸胎瘤綜合征1例[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2015,31(8):958-959.

[10] Li X, Zhu D, LI Lv, Yu J. An uncommon recurrence of an immature teratoma: a case report[J]. Oncol Lett, 2016(11):2453-2456.

[11] Merard R, Ganesan R, Hirschowitz L.Growing teratoma syndrome: areport of 2 cases and review of the literature[J]. Int J Gynecol Pathol, 2015,34(5):465-472.

[12] Umekawa T, Tabata T, Tanida K,etal. Growing teratoma syndrome as an unusual cause of gliomatosis peritonei: a case report[J]. Gynecol Oncol, 2005,99(3):761-763.

[13] Mrabti H, El Ghissassi I, Sbitti Y,etal. Growing teratoma syndrome and peritoneal gliomatosis[J]. Case Rep Med, 2011,123527:1-12.

Ovarygrowingteratomasyndromeofreportandliteraturereview

SONG Han-xiang, GUO Qiao-nan

(DepartmentofPathology,XinqiaoHospitaloftheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

PurposeTo study the clinical characteristics of disease development, pathology, treatment and prognosis in ovarian growing teratoma syndrome (GTS).MethodsThe clinical and pathological data of 1 cases of ovarian GTS were analyzed retrospectively, and the special course of disease and pathological changes were summarized.ResultsUltrasound examination revealed a mass measuring 93 mm×72 mm in the right ovary. Grossly, the tumor was cystic and solid , and solid area was mainly cauliflower like, with soft texture and small amount of hair and grease. Histopathological examination showed there were multifocal immature primitive neural tube in the solid area. Immunohistochemical staining showed the tumor cell were positive for NSE and focal positive for Syn, S-100, CD99, and CD56. In the preoperation, AFP and CA125 were 48.7 ng/mL and 84.2 U/mL.The right ovary mass and uterus, bilateral appendages, omentum and appendix were resected by radical operation, and two courses of chemotherapy postoperative were given. After 17 months, a solid peritoneal mass mesauring 47mm×35mm×24mm, was found in the original position by gynecological ultrasound. Grossly, it was solid and soft with some bone tissue. Histopathological examination showed a few immature cartilage and mesenchymal tissue. Tumor markers were within the normal range, the peritoneal mass and bilateral pelvic lymph nodes were excised thoroughly. A slight elevated in CA125 one month after surgery. After successive five courses of chemotherapy, no tumor recurred for 19 months follow up.ConclusionThe diagnosis of GTS requires a combination of the overall course of the disease. The pathologic diagnosis of mature teratoma on postoperative recurred tumor are important indications for the differential diagnosis of GTS. Therefore, the tumor markers and abdominal and pelvic ultrasonography should be checked regularly, and reasonable treatment should be carried out according to the individual condition of the patient to avoid unnecessary chemotherapy. Keeping the fertility of young patients and preventing postoperative complications is the key to ensure a good prognosis

ovarian neoplasm； growing teratoma syndrome； clinical features； immunohistochemistry； treatment

時(shí)間：2017-7-18 11:51 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1151.008.html

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院病理科，重慶 400037

宋漢香，女，博士研究生，主治醫(yī)師。Tel:(023)68774538，E-mail: songhanxiang2008@163.com 郭喬楠，女，博士生導(dǎo)師，教授，通訊作者。E-mail: qiaonan85@263.net

R 737.31

:A

:1001-7399(2017)07-0742-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.008

接受日期：2017-05-10