劉敏，胡鵬，劉萍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院 麻醉科，江蘇 連云港 222004）

2種骶裂孔穿刺方法的骶管麻醉效果比較

劉敏，胡鵬，劉萍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院 麻醉科，江蘇 連云港 222004）

目的探索B超定位引導(dǎo)骶裂孔穿刺法和傳統(tǒng)體表定位法穿刺骶管麻醉的成功率與并發(fā)癥。方法選取該院肛腸科和泌尿外科97例會(huì)陰部手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組（B超定位）51例，對(duì)照組（傳統(tǒng)方法）46例。觀察組采取線性高頻B超探頭縱橫十字交叉法定位。探及骶裂孔后，將縱置的探頭下部置于骶裂孔上方，采用聲場(chǎng)內(nèi)平面技術(shù)，將注射針頭經(jīng)超聲探頭下緣，與皮膚呈45°角緩慢進(jìn)針。根據(jù)超聲實(shí)時(shí)顯像圖像，引導(dǎo)和調(diào)整穿刺方向及深度，直至針尖完全位于骶管腔中。對(duì)照組采取傳統(tǒng)體表定位法穿刺。結(jié)果觀察組一次穿刺成功率、血管損傷率、穿刺次數(shù)及穿刺時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組1例穿刺失敗，是因?yàn)槌醮螌?shí)施B超定位穿刺時(shí)，未注意避開(kāi)靜脈叢，導(dǎo)致血管損傷。結(jié)論B超引導(dǎo)下骶管麻醉，不但大大提高穿刺成功率，而且節(jié)約操作時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，減少血管損傷并發(fā)癥，有很好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

骶管麻醉；B超引導(dǎo)法；體表定位法；成功率

骶管麻醉可滿足于會(huì)陰部和小兒中下腹等手術(shù)。由于肥胖、畸形、外傷等導(dǎo)致不能清晰捫及兩骶骨角，體表標(biāo)志無(wú)法準(zhǔn)確定位，傳統(tǒng)穿刺法骶管麻醉失敗率和血管損傷發(fā)生率較高[1-2]。B超定位、實(shí)時(shí)顯像能夠明確穿刺點(diǎn)，成功率高，血管損傷發(fā)生率低[3-4]。本院2012年3月-2016年3月成功實(shí)施B超定位穿刺骶裂孔行骶管麻醉51例，獲得滿意效果嗎，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2016年3月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院骶管麻醉患者97例，其中痔科手術(shù)69例，泌尿外科陰囊和尿道手術(shù)28例。所有患者美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，年齡20～65歲，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、局部麻醉藥過(guò)敏史，穿刺部位無(wú)破損及感染病灶。按照患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方法及手術(shù)日期的偶奇數(shù)，隨機(jī)分成兩組，兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者取俯臥位，墊高臀部，兩腿分開(kāi)腳跟外旋，以放松臀部肌肉。常規(guī)消毒鋪巾。用搖動(dòng)手法觸診骶裂孔和骶骨角。觀察組采用B超（美國(guó)索諾聲公司，6～13 MHz線陣探頭，）引導(dǎo)。將線性高頻探頭橫向放置于骶骨下部，緩慢地向尾部移動(dòng)直至看到骶骨角、骶尾韌帶下方，可見(jiàn)低回聲骶管；再將超聲探頭縱向放置，并向頭側(cè)緩慢移動(dòng)，直到超聲探頭的下部位于骶裂孔的上部。采用平面內(nèi)技術(shù)，用連接延長(zhǎng)管的7或8號(hào)注射針頭經(jīng)超聲探頭下緣，與皮膚呈45°角進(jìn)針。刺破骶尾韌帶進(jìn)入骶管腔，此時(shí)術(shù)者有明顯的落空感[5]，超聲實(shí)時(shí)顯像的圖像上，可見(jiàn)針尖完全位于骶管腔中，回抽無(wú)血腦脊液，確定穿刺成功（見(jiàn)圖1）。先給予2%利多卡因3ml，觀察5 min無(wú)不良反應(yīng)，觀察組再給予15 ml 2%利多卡因、10 ml 0.75%左旋布比卡因及7 ml生理鹽水的混合液共22 ml（見(jiàn)圖2）。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)體表定位盲穿法實(shí)施骶管麻醉，穿刺成功后，回抽無(wú)血及腦脊液，先給2%利多卡因3 ml，觀察5 min無(wú)不良反應(yīng)，將上述同樣局部麻醉藥22 ml混合液注入骶管。兩組術(shù)中靜脈給予托烷司瓊，降低惡心、嘔吐發(fā)生率。兩組穿刺≤3次/例，判斷成功。兩組穿刺成功的患者麻醉效果均優(yōu)良。

圖1 穿刺定位

圖2 注射藥物后

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組46例，6例失敗。觀察組51例，1例失敗。兩組一次穿刺成功率、血管損傷率、穿刺次數(shù)及穿刺時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組穿刺成功率、血管損傷率比較 例（%）

表2 兩組穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間比較 （±s）

組別穿刺時(shí)間/ m i n觀察組（n = 5 1） 1 . 2 5 0 ± 0 . 5 2 3 9 . 2 2 5 ± 1 . 3 3 1對(duì)照組（n = 4 6） 1 . 5 4 0 ± 0 . 7 2 1 1 0 . 9 5 6 ± 2 . 6 0 7 t值P值穿刺次數(shù)-2 . 2 7 1 0 . 0 2 5 -4 . 1 7 7 0 . 0 0 1

3 討論

骶管麻醉是通過(guò)骶裂孔將局部麻醉藥注入到硬膜外腔，以達(dá)到阻滯脊神經(jīng)的目的。因神經(jīng)阻滯局限，位置低、安全性好，術(shù)后恢復(fù)快，操作相對(duì)容易，在成人會(huì)陰部、小兒中下腹手術(shù)等方面廣泛應(yīng)用[6]。但是即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，傳統(tǒng)盲穿法，操作失敗率亦高達(dá)14%～16%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，3%患者骶裂孔閉合，1%骶裂孔直徑＜2 mm；肥胖、畸形、外傷等導(dǎo)致12%患者觸診時(shí)不能清晰捫及兩骶骨角，致體表標(biāo)志無(wú)法明確定位[7]。故根據(jù)骶管體表標(biāo)志骶骨角來(lái)定位骶裂孔，從而進(jìn)行骶管穿刺麻醉，可能增加失敗概率。超聲影像可視化，能夠辨認(rèn)多種組織結(jié)構(gòu)，如肌肉、血管、韌帶、關(guān)節(jié)及骨性結(jié)構(gòu)等[8-9]，并可清晰看到骶裂孔、骶骨角、骶尾韌帶及骶管腔。B超引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針?lè)较?，定位?zhǔn)確，無(wú)疑是骶管麻醉穿刺的好方法[10]。本組采取B超導(dǎo)引下骶裂孔穿刺骶管麻醉51例，穿刺成功率為98.00%，與對(duì)照組比較，差異明顯；穿刺次數(shù)和時(shí)間與對(duì)照組比較差異明顯。因此筆者認(rèn)為，B超引導(dǎo)下骶裂孔穿刺骶管麻醉，不但大大提高穿刺成功率，還節(jié)約操作時(shí)間，減少穿刺次數(shù)。

術(shù)者正確辨識(shí)超聲解剖圖像是穿刺成功的關(guān)鍵。筆者的經(jīng)驗(yàn)為：①在穿刺點(diǎn)的影像辨認(rèn)不清時(shí)，可在最佳擬定位置試穿。在操作過(guò)程中，進(jìn)針或注射藥物時(shí)，顯示器圖像出現(xiàn)任何光團(tuán)加劇或注藥阻力突然增加，均證明針尖的位置不準(zhǔn)確，應(yīng)重新調(diào)整穿刺點(diǎn)。②在操作時(shí)，患者對(duì)疼痛的反應(yīng)是判斷穿刺針位置是否正確的重要信號(hào)，所以在穿刺時(shí)要避免使用過(guò)多的鎮(zhèn)靜劑和局部麻醉藥。

由于骶管內(nèi)靜脈叢豐富，多數(shù)人下降至S4。少數(shù)人由于存在解剖變異，靜脈叢可以下降更低，老年患者尤為明顯。因此，盲穿法血管損傷率高達(dá)3.7%～9.0%[2]。如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致局部麻醉藥物中毒、全脊髓麻醉等不良反應(yīng)。B超引導(dǎo)穿刺，最大程度地避免血管損傷。根據(jù)超聲實(shí)時(shí)顯像，選擇穿刺路徑，盡可能避免沿骶管前壁吻合支多、血管密集的特殊解剖區(qū)域進(jìn)針，減少對(duì)血管的損傷。本研究中觀察組僅1例血管損傷出血，而對(duì)照組出現(xiàn)6例。觀察組1例穿刺失敗原因，是因?yàn)槌醮螌?shí)施B超定位穿刺時(shí)，為注意避開(kāi)靜脈叢，導(dǎo)致血管損傷。

骶裂孔穿刺成功與否，是骶管麻醉成功的前提。B超導(dǎo)引下，實(shí)時(shí)顯像監(jiān)控，穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確，即時(shí)快速穿刺，并隨時(shí)可顯現(xiàn)針尖位置和深度，穿刺成功率高，預(yù)防和避免血管損傷。該方法簡(jiǎn)單，值得臨床大力推廣。

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（童穎丹 編輯）

Comparison of twoMethodsof sacral hiatus puncture for sacral canal anesthesia

Min Liu,Peng Hu,Ping Liu
(Department of Anesthesiology,the Affiliated Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Lianyungang,Jiangsu 222004,China)

ObjectiveTo explore the success rate and complications of percutaneous puncture of sacral canalguided by B ultrasound.MethodsNinety-seven patients receiving perineal surgery in the Anorectal Department and Department of Urology were randomly divided into observationgroup(B ultrasound positioninggroup,51 cases)and controlgroup (traditional methodgroup,46 cases).The observationgroup adopted the linear high-frequency ultrasound probe cross positioning method.The lower part of the longitudinal probe was arranged at the upper part of the sacral hiatus.Using the inner plane technique of the acoustic field,the injection needle was slowly inserted along the lower edge of the ultrasonic probe at a 45 degree angle with the skin.The direction and depth of the puncture wereguided and adjusted according to the ultrasound realtime image,until the needle tip was completely located in the sacral lumen.The controlgroup was treated with the traditional method of body surface localization.MethodsThe 1 puncture success rate,the average number of puncture,the average puncture time and the blood vessel injury rate in the observationgroup were significantly different from those in the controlgroup (P＜0.05).In the observationgroup,1 case had failure in 1 puncture,because the operator did not pay attention to avoid venous plexus at the initial implementation ofB ultrasound positioning,resulting in vascularinjury.ConclusionsUltrasound guided sacralcanal anesthesia,not onlygreatly improves the success rate of puncture,but also saves the operating time and reduces the number of puncture and the complications of vascular injury,and hasgood clinical application value.

sacral canal anesthesia;B ultrasoundguided method;body surface localization method; success rate

R614

A

2016-07-19

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.20.020

1005-8982（2017）20-0096-03