曹 磊，黃學(xué)卿，王黎洲，安天志，蔣天鵬，宋 杰，周 石

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在血液透析患者失功或未成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用

曹 磊，黃學(xué)卿，王黎洲，安天志，蔣天鵬，宋 杰，周 石*

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

血管成形術(shù)；腎臟透析；動(dòng)靜脈瘺

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床對(duì)需長(zhǎng)期血液透析的慢性腎衰竭患者建立動(dòng)靜脈通路的常用方式，然而目前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功及未成熟的發(fā)生率仍較高，其中橈動(dòng)脈—頭靜脈內(nèi)瘺失功及未成熟發(fā)生率高達(dá)25%～33%[1]。近年研究[2-3]強(qiáng)調(diào)多數(shù)失功或未成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)重塑再通。本研究旨在評(píng)估對(duì)需長(zhǎng)期血液透析的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)治療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年9月—2015年9月于我院接受PTA治療的因慢性腎衰竭而需血液透析的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟或失功患者32例，其中男21例，女11例，年齡25～82歲，平均(55.3±7.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①脈搏存在，但無明顯血管搏動(dòng)或震顫；②造瘺肢端持續(xù)性水腫；③內(nèi)瘺通路存在擴(kuò)張和/或收縮；④動(dòng)靜脈通路血流量低于200 ml/min或靜脈壓增加、靜脈血流量≥400 ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在血栓和/或有明顯的局部炎性反應(yīng)和感染。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟[4]定義為：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立1個(gè)月后因血管發(fā)育不良，難以進(jìn)行有效的穿刺置管；或血流低于300 ml/min，不能滿足透析需求。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功[4]定義為：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立8周后仍不能成功穿刺置管或用于血液透析。

1.2PTA治療方法 采用Siemens Axiom artis FA DSA系統(tǒng)作為影像引導(dǎo)設(shè)備。所有手術(shù)過程由同1名介入醫(yī)師完成。以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)順行穿刺肱動(dòng)脈成功后，置入5F血管鞘(TERUMO，日本)，以肝素化生理鹽水沖管，將3 000～5 000 U普通肝素及100 mg硝酸甘油注入鞘內(nèi)。以超滑導(dǎo)絲配合將Cobra導(dǎo)管(TERUMO，日本)送至橈動(dòng)脈，經(jīng)Cobra導(dǎo)管注入10 ml對(duì)比劑(碘佛醇，320 mgI/ml)行血管造影，獲得動(dòng)靜脈吻合處至中心靜脈的圖像，觀察狹窄位置(圖1A)。當(dāng)泥鰍導(dǎo)絲通過狹窄或閉塞處后，采用5 mm球囊(Boston公司，美國(guó))進(jìn)行擴(kuò)張，球囊切跡展平后持續(xù)30 s(圖1B)，擴(kuò)張結(jié)束后再次行血管造影觀察療效(圖1C)，如狹窄率>30%則重復(fù)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。對(duì)任何需要閉塞的側(cè)支血管均于局麻下采用3/0聚丙烯縫合線進(jìn)行局部分段結(jié)扎。

1.3 評(píng)價(jià)與隨訪 根據(jù)K-DOQI指南[2]評(píng)價(jià)PTA實(shí)施情況：球囊擴(kuò)張后，血管造影顯示殘余狹窄<30%，為技術(shù)成功；PTA術(shù)后成功應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行1次血液透析，且透析血流>300 ml/min，為臨床成功。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。于PTA術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查。

圖1 PTA過程 A.DSA顯示頭靜脈多發(fā)狹窄； B.將導(dǎo)絲順利通過狹窄段后，進(jìn)行球囊擴(kuò)張，球囊切跡展平后持續(xù)30 s； C.球囊擴(kuò)張結(jié)束后再次造影見頭靜脈血流通暢

2 結(jié)果

2.1 一般情況 32例中，20例(20/32，62.50%)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟，其中4例繼發(fā)于吻合口狹窄，16例繼發(fā)于頭靜脈閉塞。內(nèi)瘺未成熟患者中，12例(12/32，37.50%)內(nèi)瘺存在明顯狹窄(狹窄程度>90%)，其中病變累及動(dòng)脈3例(3/12，25.00%)，累及動(dòng)脈吻合處5例(5/12，41.67%)，累及動(dòng)脈吻合處近端2例(2/12，16.67%)，累及靜脈2例(2/12，16.67%)。另12例(12/32，37.50%)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功。

2.2 PTA治療及隨訪 對(duì)30例患者成功實(shí)施PTA，技術(shù)成功率為93.75%(30/32)，術(shù)后即可再通，其中19例為未成熟內(nèi)瘺，11例為失功內(nèi)瘺。2例患者PTA治療失敗，均為導(dǎo)絲無法通過狹窄段致治療失敗。

成功實(shí)施PTA的30例患者中，隨訪術(shù)后3個(gè)月內(nèi)瘺再通情況顯示，19例術(shù)后即刻再通的未成熟內(nèi)瘺中，16例(16/19，84.2%)內(nèi)瘺可用于血液透析；11例術(shù)后即刻再通的失功內(nèi)瘺中，10例(10/11，90.9%)可滿意地用于透析治療。PTA術(shù)后3個(gè)月臨床成功率為81.25%(26/32)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1周內(nèi)，3例(3/32，9.38%)出現(xiàn)自限性血腫，2例(2/32，6.25%)出現(xiàn)局部疼痛，予止痛對(duì)癥治療后可耐受，5例(5/32，15.63%)出現(xiàn)自愈性水腫。

3 討論

失功與未成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺給慢性腎衰患者造成較大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。本研究評(píng)估PTA再通動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)對(duì)失功與未成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行PTA治療及伴行靜脈側(cè)支栓塞臨床成功率(26/32，81.25%)較高，且相關(guān)并發(fā)癥具有自限性。此外，采用開放性外科手術(shù)結(jié)扎側(cè)支血管的手術(shù)花費(fèi)低于彈簧圈填塞。Haskal等[5]報(bào)道可采用球囊與覆膜支架治療人工血管狹窄，但考慮到本研究患者均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，而非人工血管，故本研究中并未應(yīng)用覆膜支架。

一旦失功或未成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功再通，維持內(nèi)瘺開放即成為焦點(diǎn)。本研究隨訪期間，4例內(nèi)瘺失去功能，均表現(xiàn)為動(dòng)脈和吻合口處直徑減小，從而影響內(nèi)瘺再塑、成熟，且需評(píng)價(jià)是否需要再次進(jìn)行必要的干預(yù)。

對(duì)一些失功或未成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺除血管腔內(nèi)治療外，還需其他的血管外科治療，但筆者結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為外科手術(shù)前應(yīng)用血管腔內(nèi)治療是有必要的，血管腔內(nèi)治療具有較高的內(nèi)瘺再通率，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究的主要不足為樣本量小、隨訪時(shí)間短。

總之，對(duì)失功或未成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺采用PTA術(shù)是安全、有效的，具有較高的再通成功率，且并發(fā)癥較少。

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Applicationofpercutaneoustransluminalballoonangioplastyforfailingornonmaturingarteriovenousfistulaeinhemodialysispatients

Angioplasty； Renal dialysis； Arteriovenous fistula

貴州省普通高等學(xué)校工程研究中心(黔教合KY字[2016]012)。

曹磊(1982—)，男，四川資陽人，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向：介入放射臨床應(yīng)用。E-mail: 474967582@qq.com

周石，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，550004。

E-mail： 156722229@qq.com

2017-02-27 [

] 2017-06-05

10.13929/j.1672-8475.201702027

R543; R816

B

1672-8475(2017)09-0584-02