雷文嘉，張 潤，張 穎*，王 彧，孫 雪

(1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004；2.遼陽石化總醫(yī)院電診科，遼寧 遼陽 111003)

實時三維超聲雙平面技術評價胎兒卵圓孔處血流的應用

雷文嘉1，張 潤2，張 穎1*，王 彧1，孫 雪1

(1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004；2.遼陽石化總醫(yī)院電診科，遼寧 遼陽 111003)

目的探討實時三維超聲雙平面(Bi-plane)技術在評價胎兒卵圓孔處血流中的應用價值。方法納入186胎無心內外畸形的正常胎兒，獲得下腔靜脈右心房入口冠狀切面。于該切面測量卵圓孔內徑(DFO)及下腔靜脈右心房入口處內徑(DIVC)，計算兩者的比值(DFO/DIVC)，并分析該比值與孕周的相關性。結果DFO/DIVC與孕周無明顯相關性(r=-0.228，P>0.05)。中孕期(21～28周)胎兒共155胎，DFO為(4.46±0.57)mm，DIVC為(4.55±1.22)mm，DFO/DIVC為1.03±0.22；晚孕期(29～36周)胎兒共31胎，DFO為(5.20±0.43)mm，DIVC為(5.90±1.33)mm，DFO/DIVC為0.92±0.17。DFO/DIVC均值95%可信區(qū)間為(0.98，1.04)，個體值95%正常參考值范圍為(0.80，1.44)。結論采用實時三維超聲Bi-plane技術可獲得胎兒心臟下腔靜脈右心房入口冠狀切面，可觀察到下腔靜脈血流在進入右心房后正對房間隔上緣，并被房間隔上緣分為兩部分的血流走行全程，在評價房間隔卵圓孔處血流方面具有重要意義。

胎兒；超聲檢查，產前；卵圓孔；雙平面

胎兒先天性心臟病的產前診斷是當前超聲領域的研究熱點之一，超聲心動圖在診斷胎兒先天性心臟病中有重要作用。由美國超聲醫(yī)學研究所(American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM)和國際婦產科超聲學會(International Society of Ultrasound In Obstetrics And Gynecology, ISUOG)提出的心臟系統(tǒng)橫斷面掃查法已廣泛應用于國內產前診斷中心[1-2]，提高了胎兒先天性心臟病的檢出率。但仍有一些具有診斷意義的切面不易獲得，如胎兒冠狀切面。近年來，實時三維成像技術的出現(xiàn)使獲取標準切面以外的心臟切面成為可能，進而可更全面地分析心臟解剖結構，并實時診斷胎兒心臟異常[3]。本研究通過三維超聲雙平面(Bi-plane)技術獲得正常胎兒下腔靜脈右心房入口冠狀切面，觀察下腔靜脈血流進入右心房后，部分血流經卵圓孔進入左心房的全過程，為檢出胎兒時期卵圓孔處血流的異常提供診斷新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年10月—2016年11月在我院產前超聲診斷中心進行胎兒心臟檢查的186名孕婦，孕周21～36周，平均(27.1±2.3)周，年齡24～36歲，平均(30.0±2.9)歲。孕婦納入標準：①無各種高危因素；②單胎妊娠；③進行胎兒心臟檢查時二維圖像質量良好；④對胎兒心臟檢查時無明顯心律不齊；⑤胎兒無其他心內及心外畸形。由同1名超聲醫(yī)師進行檢查以及數(shù)據(jù)采集。

1.2儀器與方法 采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，eM6C電子曲面矩陣4D探頭(頻率1～6 MHz)和電子凸陣二維探頭(頻率2～7 MHz)。首先采用胎兒整體掃查程序除外各種心外畸形。切換至胎兒心臟檢查條件，根據(jù)Zhang等[4]的方法，先通過縱切面判斷胎兒姿勢，結合胎兒胸部及上腹部橫斷切面，以脊柱為標志判斷胎兒內臟以及心臟位置。再采用序列橫斷面掃查法，從四腔心切面逐步向胎兒頭側依次掃查左右心室流出道切面、三血管切面。由右向左依次掃查胎兒腔靜脈長軸切面、主動脈弓切面及動脈導管弓切面等矢狀切面。

于橫位四腔心切面基礎上切換Bi-plane模式，分別出現(xiàn)平面A(Plane A)和平面B(Plane B)，調節(jié)Plane A和Plane B扇面角度并適當放大圖像。Plane A中顯示橫位四腔心切面，使Bi-plane取樣線穿過橫位四腔心房間隔卵圓孔處，同時即在Plane B實時顯示與Plane A相互垂直的平面，即下腔靜脈右心房入口冠狀切面(圖1)，添加偽彩使圖像更清晰后，于該切面測量下腔靜脈右心房入口處內徑(DIVC)以及卵圓孔內徑(DFO)，并計算兩者比值(DFO/DIVC)。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，DFO/DIVC與孕周的相關性采用Pearson相關分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

DFO/DIVC與孕周無相關性(r=-0.228，P>0.05)，DFO/DIVC與孕周的相關散點圖及擬合曲線見圖2、3。中孕期(21～28周)胎兒共155胎，DFO為 (4.46±0.57)mm，DIVC為(4.55±1.22)mm，DFO/DIVC為1.03±0.22。晚孕期(29～36周)胎兒共31胎，DFO為(5.20±0.43)mm，DIVC為(5.90±1.33)mm，DFO/DIVC為0.92±0.17。DFO/DIVC均值95%可信區(qū)間為(0.98，1.04)，個體值95%正常參考值范圍為(0.80，1.44)。

3 討論

隨著胎兒超聲心動圖診斷規(guī)范的進一步完善，多數(shù)先天性心臟病胎兒均可在產前正確診斷。目前，由AIUM和ISUOG提出的5個橫斷面聯(lián)合3個矢狀面掃查法可檢出多數(shù)心臟畸形，已廣泛應用于國內產前診斷中心，但仍有一些具有診斷意義的胎兒心臟切面(如冠狀切面)受胎兒體位及超聲醫(yī)師手法和經驗限制不易獲得。

Bi-plane技術又稱雙平面成像技術，是近年來三維超聲用于胎兒心臟檢查的新技術。采用Bi-plane技術可實時顯示2幅相互垂直的高分辨率、高幀頻平面，即通過在Plane A上調節(jié)基線可獲得與Plane A平面基線水平相互垂直的Plane B。Bi-plane技術可在易獲取的切面基礎上獲得不易獲取的心臟切面[3]，如在橫位四腔心切面基礎上通過調節(jié)基線獲得下腔靜脈右心房入口冠狀切面，為產前胎兒心臟檢查提供了有力的技術支持。同時Bi-plane技術也存在一些限制，如需在Plane A的基礎上才可獲得Plane B，因此，首先需獲得符合要求的Plane A。

胎兒時期房間隔卵圓孔結構是溝通左心房與右心房的重要通道，卵圓孔處血流受限或早閉對心房間血流動力學會產生重要影響，如影響左心發(fā)育且易致右心容量負荷以及壓力負荷增大，進而導致體循環(huán)回流受阻等一系列繼發(fā)改變[5-7]。目前，胎兒心臟超聲對卵圓孔處的檢查多局限于在四腔心切面觀察卵圓瓣活動，以及測量卵圓孔的大小[8-10]。受超聲聲束以及胎兒體位的影響，當卵圓瓣活動度下降時，四腔心切面無法清晰觀察到實際進入左心房的血流，且無法準確測量房間血流通道的內徑。本文通過三維超聲Bi-plane技術獲得正常胎兒下腔靜脈右心房入口冠狀切面，為合理評估卵圓孔處血流提供了一種新思路。

圖1 孕26周，通過Bi-plane技術獲得Plane A(A)和Plane B(B) A.Plane A示橫位四腔心切面，可見掃描線穿過卵圓孔以及左心房內卵圓瓣結構(箭)； B.Plane B為實時顯示的下腔靜脈右心房入口冠狀切面，可見下腔靜脈血流(內徑5.0 mm)進入右心房后被房間隔上緣(短箭)分為兩部分(長箭示卵圓瓣)，一部分經卵圓孔(內徑4.6 mm)進入左心房 (LV：左心室；RV：右心室；RA：右心房；LA：左心房；IVC：下腔靜脈；FO：卵圓孔；AO：主動脈;Caudal：Left：左；Right:右)

圖2 DFO/DIVC散點圖及擬合曲線和DFO/DIVC均數(shù)的95%可信區(qū)間 圖3 DFO/DIVC散點圖及擬合曲線和DFO/DIVC 95%正常參考值范圍

Schmidt等[11]對羊胎的研究發(fā)現(xiàn)，來自靜脈導管和肝左靜脈的血液在匯入下腔靜脈后正對卵圓孔，經卵圓孔進入左心房；而來自下肢靜脈和肝右靜脈的血流在匯入下腔靜脈后正對三尖瓣進入右心室。此外，有研究[12]報道，下腔靜脈內的血流垂直向上走行進入右心房后，被房間隔上緣分為兩部分，一部分在卵圓瓣引導下經卵圓孔進入左心房，另一部分在下腔靜脈瓣引導下經三尖瓣進入右心室。本文采用Bi-plane技術獲得下腔靜脈右心房入口冠狀切面，可清楚地觀察到下腔靜脈血流在進入右心房后正對房間隔上緣，并被房間隔上緣分為兩部分的血流走行全過程。本研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔內徑同下腔靜脈內徑之比隨孕周增加呈平穩(wěn)下降的趨勢，且于中孕期維持在1.0左右。Kiserud等[13]亦研究了卵圓孔面積同下腔靜脈面積比與孕周的關系，發(fā)現(xiàn)該比值隨孕周增加而下降，與本研究結果一致。

胎兒時期特殊的卵圓孔結構及血流動力學特點在產前診斷中有重要意義，超聲醫(yī)師若對此認知不夠則不能診斷卵圓孔處相關病變，包括限制性卵圓孔結構、卵圓孔早閉等，易引起漏診、誤診。筆者認為，在下腔靜脈右心房入口冠狀切面觀察卵圓瓣活動，并測量房間血流通道內徑與下腔靜脈內徑之比，可從解剖學及血流動力學角度更合理地評估卵圓孔處的血流情況。卵圓孔處血流受限原因主要包括卵圓孔內徑減小、卵圓瓣活動受限并同房間隔夾角減小[8-10,14]。卵圓孔減小可于四腔心切面觀察，但當卵圓瓣發(fā)育不良，如卵圓瓣活動度下降時，受超聲聲束的影響于四腔心切面觀察卵圓瓣存在回聲失落的現(xiàn)象，無法清晰觀察到實際進入左心房的血流；而下腔靜脈右心房入口冠狀切面因與聲束垂直，可更清晰地觀察卵圓瓣活動情況以及實際經卵圓瓣進入左心房的血流。此外，孕早期卵圓孔內徑常較小，但未造成血流動力學的異常，且隨孕周增加，卵圓孔大小逐漸增加，筆者認為單純通過卵圓孔內徑評價房間隔卵圓孔處血流溝通存在一定的局限性?？紤]下腔靜脈內徑隨孕周增加有所增大[15]，通過分析卵圓孔同下腔靜脈內徑之比評價卵圓孔處血流可降低孕周的影響。

總之，本文通過三維超聲Bi-plane技術獲得正常胎兒下腔靜脈右心房入口冠狀切面，并分析了正常胎兒卵圓孔處血流與下腔靜脈內徑之比與孕周的相關性，提供了卵圓孔同下腔靜脈內徑比值的正常參考值范圍，可為評估卵圓孔處血流異常提供參考，并為房間隔卵圓孔處血流受限提供了診斷新思路。

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Applicationofreal-timethree-dimensionalultrasoundBi-planetechnologyinassessmentofforamenovaleblood

LEIWenjia1,ZHANGRun2,ZHANGYing1*,WANGYu1,SUNXue1

(1.DepartmentofSonography,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China; 2.DepartmentofElectricalDiagnosis,LiaoyangPetrochemicalGeneralHospital,Liaoyang111003,China)

ObjectiveTo explore the application value of the real-time three-dimensional ultrasound Bi-plane technology in evaluation of the foramen ovale blood in fetus.MethodsThe coronal plane of inferior vena cava entering the right atrium in 186 normal fetuses were obtained. The dimensions of foramen ovale (DFO) and inferior vena cava at the entrance of right atrium (DIVC) were measured in the coronal plane. The ratio of DFOand DIVC(DFO/DIVC) was calculated. The correlation between DFO/DIVCand gestational age was analyzed.ResultsThere was no correlation between DFO/DIVCand gestational age (r=-0.228,P>0.05). There were 155 cases during second trimester (21—28 weeks), and the DFOwas (4.46±0.57)mm, DIVCwas (4.55±1.22)mm, DFO/DIVCwas 1.03±0.22. There were 31 cases during late pregnancy (29—36 weeks), and the DFOwas (5.20±0.43)mm, DIVCwas (5.90±1.33)mm, DFO/DIVCwas 0.92±0.17. The mean 95% confidence interval of DFO/DIVCwas (0.98, 1.04), the 95% normal reference range was (0.80, 1.44).ConclusionThe coronal plane of inferior vena cava entering the right atrium can be obtained with real-time three-dimensional ultrasound Bi-plane technology, the flow from the inferior vena cava enters right atrium which is divided by the upper atrial septum can be observed, which is important in evaluating the foramen ovale blood.

Fetus; Ultrasonography, prenatal; Foramen ovale; Bi-plane

雷文嘉(1992—)，女，山西平遙人，在讀碩士。研究方向：產前胎兒心臟超聲。E-mail: leiwj01@163.com

張穎，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。E-mail: baogoubei@hotmail.com

2017-03-28 [

] 2017-07-17

10.13929/j.1672-8475.201703046

R714.51; R445.1

A

1672-8475(2017)09-0548-04