文／王興鵬 劉 軍 俞 曄

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院的收入不再依靠藥品來維系，這對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)營帶來不小的壓力?！皟善敝啤钡膶?shí)施表面上看是藥品流通過程的優(yōu)化，但其影響力會(huì)通過藥品生產(chǎn)企業(yè)間接導(dǎo)向醫(yī)院，從而產(chǎn)生作用；藥品零加成則直接將醫(yī)院藥價(jià)提升帶來的經(jīng)濟(jì)收益空間抹平，醫(yī)院將無法通過藥品渠道獲得相應(yīng)的補(bǔ)償，這進(jìn)一步影響了醫(yī)院的運(yùn)營和管理。從另一方面，也進(jìn)一步倒逼公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)精細(xì)化管理。如何在“兩票制”與藥品零加成兩項(xiàng)制度下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型與發(fā)展。一是醫(yī)院必須跳出“為改革而改革”的管理思路，將眼光放長遠(yuǎn)，變被動(dòng)為主動(dòng)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，積極探索適合自身的發(fā)展道路，打開新的運(yùn)營空間；二是必須通過改革實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，打造醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，找到醫(yī)院自我超越與實(shí)現(xiàn)的突破口。改革即是機(jī)遇，而醫(yī)院的轉(zhuǎn)型就是為了更好地適應(yīng)環(huán)境、抓住機(jī)遇、可持續(xù)發(fā)展。唯有積極求變才不會(huì)被市場(chǎng)（患者）淘汰；三是改革轉(zhuǎn)型的方向必須沿著醫(yī)改的思路和總體框架，結(jié)合新一輪醫(yī)改要求順勢(shì)而為。因此，如何打造一個(gè)行之有效的藥房管理、藥師培養(yǎng)和藥事服務(wù)的專業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)，同時(shí)有效降低醫(yī)院運(yùn)行成本，降低老百姓看病負(fù)擔(dān)，提升用藥安全性，是當(dāng)前亟待解決的核心問題。

讓專業(yè)的人做專業(yè)的事

自2013年開始，上海市第一人民醫(yī)院對(duì)藥品管理模式進(jìn)行改革。改革前傳統(tǒng)的做法是，由藥劑科負(fù)責(zé)藥品進(jìn)入醫(yī)院后的所有工作，包括進(jìn)貨、分發(fā)、管理、結(jié)賬等，這些事務(wù)性的繁瑣工作，讓藥劑科無形中變成了一個(gè)“準(zhǔn)物流公司”，醫(yī)院藥師未能充分發(fā)揮專業(yè)職能。同時(shí)，粗放式的管理方式也給各個(gè)環(huán)節(jié)帶來了回扣空間。為了改變這種現(xiàn)狀，醫(yī)院開始推行SPD（supply processing distribution）供應(yīng)鏈新模式。

SPD供應(yīng)鏈新模式的核心是“讓專業(yè)的人做專業(yè)的事”，由醫(yī)院制定藥品目錄，將藥品采購、物流管理、藥房藥品上架維護(hù)與藥品用后結(jié)算等工作全部下包給一家專業(yè)藥品流通企業(yè)。而藥師則從繁瑣的事務(wù)性工作中脫身，專注于處方審核、藥品復(fù)核、藥物咨詢、用藥監(jiān)護(hù)和藥師深入臨床等專業(yè)性工作中。

SPD供應(yīng)鏈新模式取得了以下幾方面的顯著成效：一是實(shí)現(xiàn)了藥品一級(jí)“零庫存”管理。醫(yī)院無需再建設(shè)大型藥庫囤積藥品，資金的結(jié)算方式與傳統(tǒng)醫(yī)院相比發(fā)生了很大變化，實(shí)時(shí)結(jié)算模式，每個(gè)月能減少醫(yī)院很大一部分藥品占用資金；二是提升了藥學(xué)服務(wù)專業(yè)化水平，通過專業(yè)物流人員管理配送、專業(yè)藥學(xué)人員指導(dǎo)用藥，提高了藥品流通的安全性和臨床用藥的科學(xué)性；三是藥品供應(yīng)鏈服務(wù)模式化，醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈服務(wù)外包，其本質(zhì)是通過供應(yīng)鏈模式的重塑，將其整體前移，協(xié)助醫(yī)院降低藥品供應(yīng)鏈成本，最終體現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療成本的降低，從而使患者受益；四是醫(yī)改成本社會(huì)化，為醫(yī)院改革創(chuàng)造了更優(yōu)的條件。新的合作模式將藥品集成供應(yīng)和服務(wù)外包相結(jié)合，不僅符合國家鼓勵(lì)醫(yī)藥分銷向大企業(yè)集中的產(chǎn)業(yè)政策，而且通過共同分擔(dān)“零差率”的社會(huì)成本，部分緩解了政府、醫(yī)保、醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力，為政府順利推進(jìn)公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了條件。更為日后實(shí)現(xiàn)藥房社會(huì)化、醫(yī)藥真正分開的醫(yī)改目標(biāo)，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

藥劑科更專注于藥學(xué)服務(wù)

醫(yī)院藥品管理模式變了，藥劑科該如何重新找準(zhǔn)定位？上海市第一人民醫(yī)院將過去側(cè)重于藥物流通管理的藥劑科，轉(zhuǎn)變成為如今將主要精力用在臨床藥學(xué)服務(wù)上的臨床藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。這樣的改革，也讓醫(yī)院為應(yīng)對(duì)藥品零加成、“兩票制”等醫(yī)改舉措的沖擊做好了準(zhǔn)備。如今，上海市第一人民醫(yī)院藥劑科很大一部分藥師已由過去的調(diào)劑供應(yīng)為主轉(zhuǎn)型為直接為病人服務(wù)的臨床藥師無縫融入治療團(tuán)隊(duì)，全程嵌入處方過程，為病人用藥的規(guī)范安全“守門”。

通過臨床藥師制度的改革，醫(yī)院正在構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)的七大平臺(tái)：基于藥學(xué)信息服務(wù)的合理用藥決策平臺(tái)、基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)服務(wù)的治療藥物監(jiān)測(cè)平臺(tái)、基于臨床重點(diǎn)病種的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究平臺(tái)、基于臨床合理用藥的藥代分析研究平臺(tái)、基于醫(yī)院新制劑開發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化研究平臺(tái)、基于醫(yī)院藥品遴選的藥物質(zhì)量評(píng)價(jià)平臺(tái)和基于GCP管理的藥物臨床試驗(yàn)研究平臺(tái)，以此助推醫(yī)院臨床藥學(xué)以及科研能力的進(jìn)一步提升。

經(jīng)過5年的不斷探索，上海市第一人民醫(yī)院的臨床用藥情況日趨合理。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，醫(yī)院藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例同比下降8個(gè)百分點(diǎn)，住院病人抗生素使用率下降7個(gè)百分點(diǎn)。臨床藥師制度的創(chuàng)新與改革已成為醫(yī)院的一大管理亮點(diǎn)。

加強(qiáng)自費(fèi)藥品準(zhǔn)入和監(jiān)管

上海市第一人民醫(yī)院在上海所有三級(jí)甲等醫(yī)院中率先關(guān)閉了有合作關(guān)系的“市一大藥房”。關(guān)閉大藥房是以強(qiáng)化自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用管理為突破點(diǎn)，通過系統(tǒng)、規(guī)范的管理，在充分滿足患者合理醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，以確保院內(nèi)藥物安全可控，切實(shí)減輕百姓自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

“市一大藥房”關(guān)閉后，很多以往醫(yī)院藥劑科沒有的自費(fèi)藥品回流到了醫(yī)院藥房，醫(yī)院對(duì)這些藥品進(jìn)行了梳理，對(duì)于臨床確實(shí)需要的自費(fèi)藥品，需先由科室申報(bào)，然后經(jīng)醫(yī)院藥事委員會(huì)討論，最后通過正規(guī)渠道和程序進(jìn)行采購，并納入醫(yī)院自費(fèi)藥品管理目錄。對(duì)于部分醫(yī)療確實(shí)需要而醫(yī)院沒有配備的自費(fèi)藥品，醫(yī)院建立了靈活方便的應(yīng)急備藥流程。一旦患者有需要，立即啟動(dòng)臨時(shí)采購程序，確保病人能快速用到，不耽誤治療時(shí)機(jī)和效果。“市一大藥房”關(guān)閉至今，從未發(fā)生過一例因?yàn)樗幤放鋫淙笔Щ蛩幤放R時(shí)采購不到等原因?qū)Σ∪酥委煯a(chǎn)生過任何影響的案例。

自費(fèi)藥品準(zhǔn)入和監(jiān)管制度，對(duì)于醫(yī)院自費(fèi)藥品管理優(yōu)勢(shì)在于：首先，實(shí)現(xiàn)了藥品和耗材流通和使用環(huán)節(jié)全過程閉環(huán)監(jiān)控，杜絕了不明來源藥品在醫(yī)院內(nèi)的流通和使用，保障了患者在住院期間的用藥來源安全。在嚴(yán)格的監(jiān)控下，對(duì)于藥品的追溯也變得十分明晰方便，實(shí)現(xiàn)了“院內(nèi)院外一筆賬”；其次，院內(nèi)購買的藥品保證了醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)的可靠性和有效性，使這些數(shù)據(jù)成為醫(yī)院用藥情況的真實(shí)反映，為醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理提供了真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院全面、準(zhǔn)確掌握院內(nèi)真實(shí)用藥狀況、能級(jí)、并發(fā)癥及副反應(yīng)很有幫助；最后，嚴(yán)格的監(jiān)管制度也倒逼醫(yī)生在使用自費(fèi)藥品時(shí)更謹(jǐn)慎，考慮更周到。從實(shí)踐效果來看，基本做到了“該用的用，不該用的絕對(duì)不用”，最大限度地限制了自費(fèi)藥品的比例。