文／本刊記者 寧艷陽

四川省是藥品集中招標(biāo)采購的發(fā)源地，2004年該省在全國率先開展以省為單位的藥品集中招標(biāo)采購。2005年，該省實行以省為單位的藥品集中掛網(wǎng)限（競）價采購，被稱為“四川模式”。隨后多年，該省以信息化平臺為載體，構(gòu)建了藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)用設(shè)備、診斷試劑、二類疫苗“五位一體”的集中采購新機(jī)制。藥械采購涉及面廣、主體眾多、環(huán)節(jié)繁瑣，其中利益關(guān)系更是錯綜復(fù)雜。在降低藥械采購價格、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購行為、減少商業(yè)賄賂發(fā)生等方面，四川省的藥械采購機(jī)制是如何發(fā)揮作用？近日，記者跟隨國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委赴四川省，調(diào)研具體情況。

構(gòu)建藥械招采新格局

“據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)本輪藥品招標(biāo)采購后，同通用名下藥品價格與10年前的掛網(wǎng)價相比，平均降幅達(dá)到42％，最大降幅品種達(dá)到94％，降幅達(dá)50％以上的藥品數(shù)量占總掛網(wǎng)藥品的27％。實施高值醫(yī)用耗材陽光采購3年間，年平均降幅達(dá)7.35％，年均節(jié)約采購資金3.2億元，對緩解群眾看病貴、節(jié)約醫(yī)保資金發(fā)揮了積極作用?！彼拇ㄊ⌒l(wèi)生計生委巡視員杜波介紹，該省自2006年啟動藥品掛網(wǎng)限價采購，2014年開展高值醫(yī)用耗材上網(wǎng)陽光采購，2015年將醫(yī)療器械納入省藥采平臺備案采購，2016年又將第二類疫苗、體外診斷試劑納入集中采購。10多年來，該省不斷總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化調(diào)整采購方式，形成了“五位一體”集中采購機(jī)制，基本實現(xiàn)了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥行為的全面監(jiān)管。

記者了解到，四川省“五位一體”集中采購工作均由該省藥械集中采購服務(wù)中心組織實施，5個主體的采購模式各有特點。藥品實行分類采購，有6種形式，后面將做詳細(xì)介紹。第二類疫苗實行集中掛網(wǎng)、帶量采購和政府監(jiān)管模式，即省藥采平臺對第二類疫苗信息進(jìn)行公開掛網(wǎng)，省疾控中心根據(jù)全省采購需求與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行集中帶量談判采購，縣級疾控機(jī)構(gòu)按照談判價格在網(wǎng)上公開采購，并配送至接種單位。高值醫(yī)用耗材實行集中掛網(wǎng)陽光采購。凡相關(guān)證照合規(guī)合法的產(chǎn)品均可在該省掛網(wǎng)銷售，高值耗材以全國省級最低采購價為該省掛網(wǎng)參考價格，對已掛網(wǎng)產(chǎn)品在全國各省級采購平臺上新產(chǎn)生的最低參考價格實行不定期動態(tài)調(diào)整，并引入加權(quán)平均采購價。體外診斷試劑參照高值醫(yī)用耗材，實行集中掛網(wǎng)陽光采購。醫(yī)用儀器設(shè)備實行采購信息備案制度，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)政府采購購買儀器設(shè)備后，按照規(guī)定的時間，在省級采購平臺上傳采購合同進(jìn)行備案。

藥品是集中采購的重頭戲，除了品種和數(shù)量繁多外，短缺、獨家、專利等情況更是層出不窮。為此，該省確定了5種主要的藥品采購方式。一是雙信封招標(biāo)采購。對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的藥品，按照帶量采購要求實施雙信封招標(biāo)采購。先對投標(biāo)企業(yè)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評定，包括生產(chǎn)、銷售、企業(yè)規(guī)模和藥品生產(chǎn)質(zhì)量等方面內(nèi)容；企業(yè)入圍經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)后，再進(jìn)入商務(wù)標(biāo)報價，按照報價由低到高選擇中標(biāo)企業(yè)。二是談判（議價）采購，適用于部分專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品。三是直接掛網(wǎng)采購。對婦兒?？品菍＠幤贰⒓保〒專┚人幤?、常用低價藥實行直接掛網(wǎng)采購，取消原掛網(wǎng)限價，由省藥采平臺公布參考價格；對基礎(chǔ)輸液、二類精神藥品和其他藥品等，按照全國最低5個省的平均價作為最高限價，實行掛網(wǎng)限價采購。四是國家定點采購。對臨床必需、用量小、市場供應(yīng)短缺的藥品（如去乙酰毛花苷注射液、鹽酸洛貝林注射液等），由國家招標(biāo)實行定點生產(chǎn)，各省按照國家統(tǒng)一招標(biāo)結(jié)果直接掛網(wǎng)采購，醫(yī)院不再議價。五是特殊藥品采購。包括麻醉藥品和第一類精神藥品等，網(wǎng)上公布國家最高零售價等參考價格，醫(yī)院依據(jù)掛網(wǎng)價格直接與企業(yè)進(jìn)行自主議價。

上述5種方式是國家確定的藥品采購方式，在此基礎(chǔ)上，四川省還提出了“掛網(wǎng)限量采購”方式。該省藥械集中采購服務(wù)中心主任徐立剛說：“這是四川省人性化的方式，為落標(biāo)的企業(yè)、還沒有來得及掛網(wǎng)的企業(yè)、進(jìn)口的自費藥品的企業(yè)等留下空間。也就是說，所有合格藥品，只要能夠到四川，都能夠進(jìn)入采購平臺?！睂τ凇跋迌r”二字，該省衛(wèi)生計生委藥政處鄒礡給出解釋：“在集中采購的大背景下，掛網(wǎng)限量采購保障了一些企業(yè)在四川省銷售的權(quán)利。同時，我們提出要限量，即限制藥品的使用比例，如三級醫(yī)院不能超過10％、二級醫(yī)院不能超過5％、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能超過3％。對量進(jìn)行控制，就是要保證中標(biāo)產(chǎn)品能夠占據(jù)大部分市場，小部分市場給落標(biāo)產(chǎn)品，讓所有的企業(yè)都有合法的生存權(quán)利。”據(jù)了解，目前，該省掛網(wǎng)限量采購藥品達(dá)1.35萬條，滿足不同層級、不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用藥需求，對新上市藥品、創(chuàng)新藥品進(jìn)入醫(yī)療銷售渠道建立起綠色通道。

“四川省開創(chuàng)了醫(yī)藥器械采購的新格局。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬認(rèn)為，“五位一體”集中了藥品、耗材、診斷試劑、醫(yī)用設(shè)備和二類疫苗的采購，基本上涵蓋了所有醫(yī)用專業(yè)物資。實施藥品零差率銷售和集中采購之后，人們普遍擔(dān)心的是以耗材補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)，而且這一擔(dān)心并非毫無依據(jù)。如果能夠有效落實“五位一體”采購，就可以為全面徹底切斷這些變通的以藥補(bǔ)醫(yī)途徑打牢基礎(chǔ)。

集采實現(xiàn)從量變到質(zhì)變

藥械集中采購不是簡單的物資采購，尤其在中國，藥品集中采購是伴隨著行風(fēng)建設(shè)和治理醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂行動而形成的。因此，藥械集中采購機(jī)制不能僅僅停留在購買、服務(wù)上，更應(yīng)拓展到管理和監(jiān)督上，讓集中采購成為行政部門的監(jiān)管手段。

杜波介紹，四川省在構(gòu)建“五位一體”藥械集中采購格局的同時，提前謀劃監(jiān)管職能，監(jiān)管端口不斷前移，已從原來的事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變到事前和事中的及時預(yù)警、及時糾正，實現(xiàn)了對藥械采購、使用全過程的實時監(jiān)管。

四川省在省藥械集中采購服務(wù)中心增設(shè)“業(yè)務(wù)監(jiān)管辦”，并增加專人，負(fù)責(zé)開展全省藥械集中上網(wǎng)采購的日常監(jiān)管；省藥采平臺中專門設(shè)置監(jiān)督管理系統(tǒng)，提供藥械購銷行為的數(shù)據(jù)分析，從而為監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械采購行為提供決策依據(jù)。目前，四川省藥械采購監(jiān)管工作已覆蓋生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生計生行政部門等多個醫(yī)藥購銷參與方，實現(xiàn)了過程監(jiān)管、數(shù)據(jù)監(jiān)測、結(jié)果評價、信息查詢等職能，成為落實醫(yī)改任務(wù)的重要抓手。

價格預(yù)警管理是藥械采購監(jiān)管的重要內(nèi)容。該省在藥采平臺藥械采購系統(tǒng)內(nèi)，增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際采購價格公示模塊，公布每種藥品的全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年最低采購價和平均采購價，并動態(tài)提示實際采購價與公布價的價差幅度，實時指導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價采購。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)異常采購行為時，發(fā)送采購價格異常電子預(yù)警書，對連續(xù)出現(xiàn)預(yù)警的進(jìn)行函詢并要求限期整改，對整改不到位的納入省級約談范圍，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)警效果。

該省還出臺了企業(yè)不良記錄管理辦法，將藥械生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的違法違規(guī)行為納入不良記錄并向社會公示，保障藥械的質(zhì)量安全、價格合理、及時供應(yīng)。2017年7月底，該省基本完成與30家大中型重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的對接聯(lián)通，初步具備對重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室和醫(yī)務(wù)人員藥械使用行為的提取、分析和預(yù)警功能。

在傅鴻鵬看來，四川省“五位一體”藥械集中采購全面扎緊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用物資的入口，實現(xiàn)了從量變到質(zhì)變，使得集中采購真正成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要手段，全面發(fā)掘提升了采購機(jī)構(gòu)的功能，是對集中采購政策價值的再發(fā)現(xiàn)。

杜波指出，未來，四川省將進(jìn)一步優(yōu)化采購評審的指標(biāo)體系，建立跨區(qū)域和大專業(yè)聯(lián)合采購機(jī)制，持續(xù)推動藥品價格穩(wěn)步合理下降；探索開展耗材、試劑分類采購；開展醫(yī)用設(shè)備價格區(qū)間管理，加大中國制造產(chǎn)品的推廣應(yīng)用；優(yōu)化第二類疫苗的談判機(jī)制，保障質(zhì)量及安全，合理降低供應(yīng)價格；強(qiáng)化藥械保障供應(yīng)的全程管理，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購行為考核監(jiān)督；積極推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”改革；深入推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域綜合改革。