范秀球，黃茶英，葉虹，魏美云，吳麗萍

（江西省胸科醫(yī)院，江西南昌330006）

延伸護(hù)理在復(fù)治耐多藥肺結(jié)核患者中的應(yīng)用

范秀球，黃茶英，葉虹，魏美云，吳麗萍

（江西省胸科醫(yī)院，江西南昌330006）

目的探討延伸護(hù)理對復(fù)治耐多藥結(jié)核病患者治療依從性的影響。方法選擇復(fù)治耐多藥結(jié)核病患者60例，按住院先后順序分為對照組和觀察組，對照組責(zé)任護(hù)士按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，出院時進(jìn)行出院指導(dǎo)，觀察組進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果兩組患者在服藥依從性、再住院次數(shù)、耐藥結(jié)核病知識掌握、治療完成例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,兩組家庭支持率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論延伸護(hù)理可以提高復(fù)治耐多藥結(jié)核病患者的治療依從性。

復(fù)治耐多藥肺結(jié)核；延伸護(hù)理；應(yīng)用

耐多藥結(jié)核病不同于一般的結(jié)核病，療程長達(dá)24個月甚至更長，治療難度大，一旦治療失敗會引起更大的公共衛(wèi)生問題，耐多藥結(jié)核病治療的時間長，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，參與管理的機(jī)構(gòu)多，導(dǎo)致其治療管理難度大，全程范圍的治療管理是保證耐多藥肺結(jié)核患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，耐多藥結(jié)核病患者的治療管理不到位，是造成結(jié)核病增加的原因之一，也是防控結(jié)核病的難點(diǎn)。延伸護(hù)理是指利用信息化工具通過電話、信函、電子郵件、居家護(hù)理服務(wù)等方式進(jìn)行的一種開放式、延伸式護(hù)理服務(wù)形式，延伸式護(hù)理服務(wù)形式為有醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)，健康指導(dǎo)等服務(wù)，是國內(nèi)外醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的一種[1]。本研究是將將延伸護(hù)理納入到耐藥結(jié)核病患者的治療管理中，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年1月～2014年12月結(jié)核科已出院的60例復(fù)治耐多藥結(jié)核病患者，干預(yù)時間為2年。納入標(biāo)準(zhǔn)：對化療無效的復(fù)治肺結(jié)核病例，且痰結(jié)核菌培養(yǎng)證實(shí)對異煙肼和利福平均耐藥，無嚴(yán)重肝、腎病變及精神病、癲癇病史?；颊邔λ杏盟帯z測項(xiàng)目及護(hù)理管理均知情同意。按住院順序分組，前30例患者為對照組，后30例為觀察組。共收集觀察組男24例，女6例，年齡24～65歲，平均40.8歲，對照組男21例，女9例，年齡20～73歲，平均45.4歲，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法對照組責(zé)任護(hù)士按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，出院時進(jìn)行出院指導(dǎo)。觀察組進(jìn)行延伸護(hù)理，干預(yù)措施包括：①住院期間按臨床路徑進(jìn)行健康教育，在出院時對患者和家屬進(jìn)行延伸護(hù)理教育方案告知，并對耐藥結(jié)核病相關(guān)知識進(jìn)行測試，掌握患者及家屬出院前相關(guān)知識掌握情況，對存在問題立即進(jìn)行針對性指導(dǎo)。②給觀察組患者制定健康教育手冊，出院時給患者每人1份。③患者出院后1周、以后每個月通過電話、短信、微信平臺進(jìn)行回訪和健康教育并針對性指導(dǎo)。④復(fù)查時由經(jīng)過禮來全球基金項(xiàng)目培訓(xùn)的護(hù)士長對患者進(jìn)行面談，讓患者及家屬繼續(xù)接受不良反應(yīng)、治療周期和治療依從性的重要性的再教育，使患者掌握相關(guān)知識。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療1年半～2年療程結(jié)束前對觀察組和對照組患者的服藥依從性，采用Morisky Green(MG)測評表，用4個問題確定患者的服藥依從性。①你是否有時忘記服藥；②你是否偶然不注意服藥；③當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥；④當(dāng)你自覺癥狀更壞時，是否曾停止服藥?；卮稹笆恰庇?jì)0分，回答“否”計(jì)1分，最后累計(jì)總分4分，得4分者為服藥依從性佳，否則為服藥依從性不佳[2]。

1.3.2 家庭支持主要是打電話詢問患者或家屬，家庭成員互相關(guān)心，給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)支持為家庭支持，家庭成員不關(guān)心不看望患者或不給于經(jīng)濟(jì)支持為不支持。

1.3.3 相關(guān)知識掌握情況每個患者在入組出院時填寫耐藥結(jié)核病相關(guān)知識問卷，問卷主要是根據(jù)平時工作中了解到的患者對耐藥結(jié)核病相關(guān)知識的需求和患者容易忽視的問題構(gòu)成，每選對1條給1分，共40分，≥3 5分為掌握，3 0～3 4分為基本掌握，＜30分為未掌握。未完成療程的患者進(jìn)行電話咨詢。

1.3.4 住院次數(shù)從出院到療程結(jié)束中間的住院次數(shù)。

1.3.5 根據(jù)耐藥結(jié)核病治療管理指南，化學(xué)治療轉(zhuǎn)歸中的一種是完成治療，即患者完成了療程但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的后12個月痰培養(yǎng)次數(shù)少于5次），未達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性比較觀察組服藥依從性明顯高于對照組（Z=4.24，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者服藥依從性比較（n）

2.2 兩組患者家庭支持率、再住院率、治療完成率比較（P＜0.05）。見表2。2.3兩組患者耐藥結(jié)核病相關(guān)知識知曉率比較觀察組耐藥結(jié)核病相關(guān)知識知曉率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者家庭支持率、再住院率、治療完成率比較

表3 兩組患者耐藥結(jié)核病相關(guān)知識知曉率比較（n）

3 討論

3.1 延伸護(hù)理是醫(yī)療護(hù)理工作向家庭服務(wù)的擴(kuò)展，是醫(yī)院整體護(hù)理的延續(xù)。其目的是使患者在出院后繼續(xù)接受與個體疾病有關(guān)的健康教育和醫(yī)療服務(wù)，及時了解所患疾病在診斷和治療上的新進(jìn)展。出院后的每次復(fù)查醫(yī)生和護(hù)士都會對患者進(jìn)行再教育，患者對醫(yī)生護(hù)士非常信任，從而堅(jiān)定了治療的信心，從表1可以看出，觀察組的依從性明顯高于對照組，有2例患者因?yàn)樯习嗯峦掳l(fā)現(xiàn)而不服中午的藥，經(jīng)過耐心解釋勸說已經(jīng)服用，4例有隨意漏服藥的經(jīng)歷，經(jīng)過我們的耐心追問發(fā)現(xiàn)而及時督促改正，還有1例出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害而停藥。

3.2 延伸護(hù)理是近年來新提倡的一種人性化服務(wù)模式，使住院教育及出院后教育成為一個連續(xù)的過程，可降低再住院率，提高患者的生活質(zhì)量［3］。通過延伸護(hù)理患者服藥依從性增加，從而控制疾病進(jìn)展，減少了再入院次數(shù)，從而節(jié)省費(fèi)用，合理利用衛(wèi)生資源。

3.3 調(diào)查研究顯示大部分患者出院后都有健康知識指導(dǎo)或?qū)I(yè)護(hù)理的需求，而這些需求很難得到滿足。在回訪中我們不但要回答患者對結(jié)核病健康知識的需求，同時還要解決患者的心理問題，大多數(shù)耐多藥患者有不同的焦慮和抑郁情緒，除了對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)外，我們還要對家屬進(jìn)行教育，消除他們的負(fù)性情緒，提高治療依從性。本次研究家屬都非常支持患者的治療，可能與生活水平提高，國家對耐多藥結(jié)核病的政策有關(guān)。有研究顯示，社會支持可以減輕機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)，對患者的生理、心理、社會的應(yīng)急反應(yīng)起到間接緩沖和拮抗作用。

3.4 現(xiàn)階段，我國的延續(xù)護(hù)理主要是各醫(yī)院各科室零散的、未成系統(tǒng)的開展［4］。病區(qū)繁忙使護(hù)士很難抽出時間進(jìn)行電話回訪，從而導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理工作較為隨意，不能堅(jiān)持。為了減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生，我們成立了結(jié)核病回訪中心，回訪中心的護(hù)士經(jīng)過結(jié)核病相關(guān)知識和電話回訪的技巧的強(qiáng)化培訓(xùn)和考核，耐多藥結(jié)核病患者的回訪由經(jīng)過禮來項(xiàng)目培訓(xùn)的護(hù)士長完成，采用個性化針對性指導(dǎo)，使患者完成治療。

3.5 對患者進(jìn)行個體強(qiáng)化耐多藥結(jié)核病的相關(guān)知識指導(dǎo)，使患者知曉耐藥結(jié)核病相關(guān)知識，建立正確的健康信念，進(jìn)而達(dá)到建立正確的自覺的遵醫(yī)行為。由于耐藥結(jié)核病治療療程長，治療方案復(fù)雜，患者治療依從性相對較低[5]。要治愈耐多藥結(jié)核病，除了完成療程外，還要結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果和胸部CT片和臨床癥狀來判斷，因最后有部分患者痰培養(yǎng)結(jié)果少于5次，所以用完成治療例數(shù)來統(tǒng)計(jì)?？煽闯鲇^察組的完成治療情況明顯高于對照組。

采用延伸護(hù)理全程管理耐多藥結(jié)核病患者，能降低再住院次數(shù)，提高耐多藥肺結(jié)核患者服藥依從性，完成治療率明顯提高。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)改發(fā)［2012］號）.2012.

[2]聶晚年.臨床護(hù)理路徑在腎穿刺活檢術(shù)后中的應(yīng)用[J]．中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：326-327.

[3]武瑩英.延伸護(hù)理對老年癡呆病人生活質(zhì)量的影響[J]．護(hù)理研究，2013,27（4）：1107-1108.

[4]黃樂春，溫賢秀，吳玉芬，等，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心的設(shè)置與實(shí)踐［J］.中國護(hù)理管理，2015，15（2）：173-175.

[5]周衛(wèi)芳，郭怡平，張方芳.護(hù)理督導(dǎo)對耐多藥肺結(jié)核患者治療依從性的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20（1）：41-42.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.083