葉新英，劉華之，王建忠，鄧作梅，吳蓮香

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科二區(qū)，江西贛州341000）

自制兩種不同三套管在腸外瘺患者中的臨床應(yīng)用

葉新英，劉華之，王建忠，鄧作梅，吳蓮香

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科二區(qū)，江西贛州341000）

目的探討兩種不同三套管在腸外瘺患者中的臨床應(yīng)用，并進(jìn)行效果比較，確立三套管應(yīng)用的方法。方法將40例腸外瘺患者隨機(jī)分兩組，各20例。方法一為滴水管和吸水管均在外套管內(nèi)，但滴水管穿過外套管內(nèi)頂端一側(cè)孔并超過頂端0.5～1 cm，吸水管離外套管內(nèi)頂端1～2 cm作為A組；方法二則為滴水管在外套管外并與之平行，吸水管在外套管內(nèi)頂端作為B組，比較兩組患者沖洗負(fù)壓吸引的效果、沖洗時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥以及放置護(hù)理時(shí)間、能否間斷吸引。結(jié)果A組堵管率、并發(fā)癥以及護(hù)理時(shí)間均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組可行間斷吸引，但兩組患者腸外瘺治愈率、沖洗時(shí)間、住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論兩種三套管能直接稀釋腹腔滲漏液體，主動吸引的效果都顯著，均適應(yīng)腸外瘺的治療。在臨床中可以推廣應(yīng)用。

三套管；腸外瘺；腹腔感染；應(yīng)用研究

在腸外瘺的綜合治療中，充分引流是控制感染、防治腹腔膿毒癥、治愈腸瘺的重要環(huán)節(jié)[1]。雙套管負(fù)壓吸引的主動引流在臨床上廣泛應(yīng)用，代替了單腔引流管的被動引流，但也有一些缺陷。根據(jù)臨床需要，我們自制了即符合雙套管負(fù)壓引流的原理，又比雙套管更多優(yōu)點(diǎn)的三套管，兩種三套管制作材料和工序的不同，以及不同的放置方法，通過觀察和對比兩種三套管引流的效果，對治療和預(yù)防腸外瘺，控制腹腔感染等方面取得了顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年1月～2016年12月在本院住院的40例腸外瘺患者，男26例，女14例，兒童6例，成人34例，年齡3～84歲，平均69歲。其中胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺4例，膽管切開取石術(shù)后膽瘺2例，車禍致胰腺破裂外院行術(shù)后胰瘺1例，重癥胰腺炎術(shù)后胰瘺2例，胃大切除術(shù)后十二指腸殘端瘺7例，結(jié)、直腸Ca吻合口瘺15例，腎腫瘤術(shù)后致腸瘺3例；小兒腸套疊腸切除術(shù)后吻合口瘺2例，巨結(jié)腸腸切除術(shù)后吻合口瘺4例。隨機(jī)分兩組，均為20例，兩組均有小兒3例，兩組高位與低位腸外瘺以及瘺口大小和形狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 材料準(zhǔn)備我們采用直徑0.6～1 cm，長18～25 cm，引流管前端為封閉式的聚氯乙烯材料為外套，皮革打孔器，帶頭皮針的輸液器，一次性吸痰管或一次性氧氣管，吸引裝置，一次性橡膠導(dǎo)管、手套以及消毒用物等。

1.3 制作方法在外套管管身不同方向打出直徑0.2～0.5 cm側(cè)孔，頭端留0.5～1 cm、末端余4～6 cm勿打孔。方法一（A組）：吸水管和滴水管都插入外套管內(nèi)，吸水管為一次性吸痰管，吸水管距外套頭端1 cm，滴水管采用一次性橡膠導(dǎo)管，不剪斜面，穿過外套管內(nèi)頂端一側(cè)孔并超過頂端0.5～1 cm，用絲線與外套管扎在一起，術(shù)中放置或腸外瘺發(fā)生后放置。方法二（B組）：吸水管用一次性氧氣管，剪成斜面，插入外套管內(nèi)，距外套頭端1 cm，用一次性頭皮針剪去鋼針做滴水管，滴水管在外套外側(cè)，用絲線扎好，并與外套管平行插入腹腔內(nèi)，只有在腸外瘺發(fā)生后放置。兩組吸水管放于外套管內(nèi)并用絲線扎好固定，留有一定的長度，方便活動。

1.4 護(hù)理方法[2]①沖洗體位：取斜坡臥位（30°～45°）或半臥位，每1～2小時(shí)變換體位，以利引流。②沖洗壓力：一般負(fù)壓10～20 kpa，以能順利吸出引流物為妥。③沖洗速度：根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)速度，一般40～60 d/min，每天3 000～5 000 mL。④如何判斷通暢：聽吸水聲，“呼呼”聲為正常；細(xì)而尖的“鳴笛聲”則吸入了纖維組織或?qū)Ч苤車娜庋拷M織；若聽不到吸水聲時(shí)，說明堵塞或不通暢。⑤保護(hù)皮膚：在放置沖洗管腹壁處周圍皮膚撲護(hù)膚粉，外接造口袋，在造口袋處剪一小孔，三套管穿過此小孔，用絲線扎好，從三套管周邊滲出的液體流入到袋內(nèi)，這樣不刺激周圍皮膚，又避免了更換敷料。

1.5 觀察指標(biāo)①記錄堵管和脫管次數(shù)；②并發(fā)癥的觀察，腹腔出血、腹腔感染、局部皮膚破潰等；③記錄護(hù)理時(shí)間、沖吸時(shí)間、拔管天數(shù)和住院天數(shù)；④患者的活動度，患者下床活動方便程度；⑤所有數(shù)據(jù)均用Excel錄入。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組患者有2例行回腸造口，腸瘺處再次手術(shù)行腸端端吻合，1例轉(zhuǎn)院，A組治愈率85%，非手術(shù)腸外瘺愈合率70%，三套管沖吸時(shí)間（31±7）d、拔管天數(shù)（46±6）d、住院天數(shù)（60± 8）d。B組患者有2例自動放棄治療，1例轉(zhuǎn)院，B組治愈率也是85%，非手術(shù)腸外瘺愈合率65%，三套管沖吸時(shí)間和拔管天數(shù)（33±6）d、住院天數(shù)（61±9）d。A組的三套管可接負(fù)壓吸引器，為了觀察病情和吸引余液，拔管天數(shù)會比沖吸時(shí)間長，而B組的三套管不能接負(fù)壓吸引器，停止沖吸，三套管就必須拔出。A組與B組比較，A組拔管天數(shù)與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組沖吸效果的比較（n）

2.2 A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

2.3 A組與B組下床活動持續(xù)時(shí)間和護(hù)理時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組下床持續(xù)時(shí)間和護(hù)理時(shí)間的比較（x±s，h）

3 討論

3.1 腸瘺是指胃腸與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常的通道，腸瘺穿破腹壁與外界相通的，稱為腸外瘺[3]。腸外瘺多發(fā)于胃腸道及膽道損傷后，通常在術(shù)后1～2周出現(xiàn)[4]。最初腸外瘺表現(xiàn)為從引流口處流出較稀薄的腸內(nèi)容物，浸濕敷料[5]，繼而有消化道液流出。周圍皮膚被腸液腐蝕，出現(xiàn)紅腫、糜爛、劇痛，甚至引發(fā)感染、破潰，尤其是十二指腸瘺等高位瘺的漏出液腐蝕性更強(qiáng)。腸外瘺是一嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，循環(huán)衰竭，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重腹腔感染與全身感染，治療甚為困難，死亡率高（15%～25%）[6]。我們以一般治療、引流管沖洗、營養(yǎng)治療、消化液回輸、生長抑素和生長激素序貫治療、心理治療及外科手術(shù)為綜合治療，明顯提高了腸外瘺的治愈率，降低了死亡率。腸外瘺一旦發(fā)生，有效引流是控制感染，防治腹腔膿毒癥，治愈腸瘺的重要環(huán)節(jié)[7]。

3.2 在臨床上，常常用橡皮管或硅膠管做外套管，因質(zhì)地柔軟，負(fù)壓吸引易致吸引管塌陷，影響吸引效果。若用橡膠管做外套管，因其管徑小，又不能看見管內(nèi)引流液。臨床上腹部手術(shù)后高?；颊咭渤７胖脝吻蝗槟z管引流，容易被腸液腐蝕的壞死組織堵塞，造成引流不暢。在引流管外戳一小孔，置入1個(gè)細(xì)塑料管，在x線下向管內(nèi)注入造影劑并向管內(nèi)插入，使內(nèi)管頭端短于外管頭端1～2 cm，外面固定好，外管接0.9%NS沖洗，內(nèi)管接中央負(fù)壓器吸引?；蛘邲_吸相反，即內(nèi)管接0.9%NS沖洗，外管接中央負(fù)壓器吸引。無論如何，這種腹腔雙套管連接特點(diǎn)是一管沖入另一管吸出，形成沖入和吸出的回路[8]，沖洗液沖入后立即被負(fù)壓吸出，持續(xù)負(fù)壓吸引也易致吸引管塌陷，沖洗范圍也很局限，達(dá)不到真正的腹腔沖洗、引流作用。我們采用直徑0.6～1 cm，長18～25 cm，引流管前端為封閉式的聚氯乙烯材料為外套，皮革打孔器在管身不同方向打出直徑0.2～0.5 cm側(cè)孔，頭端留0.5～1 cm、末端余4～6 cm勿打孔。方法二（即B組）吸水管用一次性吸痰管或一次性氧氣管，剪成斜面，用一次性頭皮針剪去鋼針做滴水管；吸水管插入外套管內(nèi)，距外套頭端1 cm，滴水管在外套外側(cè)，用絲線扎好，并與外套平行插入腹腔內(nèi)。方法一（即A組）吸水管也用一次性吸痰管或一次性氧氣管剪成斜面，但滴水管采用一次性橡膠導(dǎo)管，不剪斜面，在前端用打孔器打2～3個(gè)孔，穿過外套管內(nèi)頂端一側(cè)孔并超過頂端0.5～1 cm，用絲線與外套扎在一起。吸水管和滴水管都插入外套管內(nèi)。聚氯乙烯材料的外套質(zhì)硬、反應(yīng)小，能起支撐作用，不易被負(fù)壓塌癟，更易形成竇道。外套管前端封閉，避免腸壁被負(fù)壓吸引而損傷，并堵塞吸水管，外套的多側(cè)孔有利于擴(kuò)大吸引范圍，產(chǎn)生全方位的負(fù)壓，促進(jìn)瘺管形成[9]。兩種方法都是三套管，克服了傳統(tǒng)腹腔雙套管的缺點(diǎn)，主要由液體沖入與主動負(fù)壓吸引的互動作用，加上通氣管中空氣的流動，可松動各個(gè)管道，使內(nèi)外套管間充分撐開，形成空隙，管壁側(cè)孔不被周圍組織粘連、封堵，避免管壁變形，增加了引流管的彈性，擴(kuò)大了沖洗范圍[10]。材方便，可根據(jù)患者腹腔深淺、腹壁厚度預(yù)先制作，不受引流管長度的限制，制作方法簡易，價(jià)格低廉，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即符合雙套管負(fù)壓引流的原理，又克服了雙套管的缺點(diǎn)，在具有負(fù)壓吸引力的內(nèi)管之外，套有一根多孔的外管，可任空氣通暢地進(jìn)入[9]。并保持了內(nèi)外套管的間隙通暢，如無空氣進(jìn)入，吸附在管周的組織可導(dǎo)致引流不暢[10]。為了吸引通暢，在雙腔負(fù)壓引流管中再增加了一根滴水管，形成三腔負(fù)壓引流管，又避免了傳統(tǒng)三套管采用F12-F14導(dǎo)尿管作為滴水管，導(dǎo)尿管粗軟，難以插入腹腔，又不好連接輸液器，而一次性橡膠導(dǎo)管和頭皮針細(xì)硬，引流管通過腹壁口小，損傷小，又好連接輸液器，提高插管成功率。

3.3 在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)這兩種三套管各有利弊，方法一（即A組）利：①患者下床活動或間斷沖洗時(shí)，外套管不拔，吸水管可拔除，滴水管可接一次性負(fù)壓吸引器吸引腹腔內(nèi)液體；②滴水管從外套管穿過到腹腔，對腹壁損傷更小；③滴水管前端封閉，從2～3個(gè)側(cè)孔滴入水，對腹腔組織和臟器損傷小或無損傷；④因一次性橡膠導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不易打折、扭曲、折疊；⑤因一次性橡膠導(dǎo)管從外套管穿過到腹腔，即可做滴水管也可做吸引管，做肝、膽、胰腺等大手術(shù)中，術(shù)中就置入外套管和一次性橡膠導(dǎo)管、術(shù)后行沖洗吸引預(yù)防腸外瘺[11]。⑥腹壁接造口袋方便，防止局部皮膚炎[12]。⑦普外科醫(yī)師就可置管。弊：①滴水和吸水管同時(shí)在外套管內(nèi)，減少了吸水管的空間位置，不利吸水管活動；②漏出液易夾在滴水和吸水管縫隙間。方法二（即B組）利：①滴水管在外套管外并與之平行，不會堵塞；②在外套管內(nèi)只有1根吸水管，吸水管變換位置方便；③滴水管不受負(fù)壓吸引的干擾。弊：①一定要由經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師置管[13]；②滴水管頭端沒封閉，容易刺傷腹腔組織；③水直接滴入腹腔，若滴速快，容易使腹腔組織細(xì)胞水腫；④吸水管頭端為斜面，只有1個(gè)吸引孔，容易堵管；⑤難以吸出腹腔多方位的液體，液體容易積聚于腹腔；⑥不利于下床活動。

綜上，兩組患者除轉(zhuǎn)院或放棄治療都治愈，沖吸時(shí)間、治愈率和住院天數(shù)無很大區(qū)別，對于腸瘺患者，兩種管道均適應(yīng)，主動引流效果都很好，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.079

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃課題（20165381）