潘毅，何飛民，程英，吳菊霞，陳軍喜，夏至輝，閆智杰，吳麗麗

（1.南昌大學第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江西南昌330000；2.江西衛(wèi)生職業(yè)學院，江西南昌330000）

膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的危險因素分析

潘毅1，何飛民2，程英1，吳菊霞1，陳軍喜1，夏至輝1，閆智杰1，吳麗麗1

（1.南昌大學第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江西南昌330000；2.江西衛(wèi)生職業(yè)學院，江西南昌330000）

目的探索膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的危險因素。方法回顧分析南昌大學第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）治療的膿毒癥患者100例，根據(jù)是否并發(fā)急性肝損傷分為兩組，通過使用單因素以及多因素Logistic回歸分析來分析探討膿毒癥并發(fā)急性肝損傷的危險因素。結果單因素分析結果顯示，飲酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ評分是膿毒癥患者并發(fā)肝功能不全的危險因素（P＜0.01或P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析結果顯示，休克和APACHEⅡ評分是膿毒癥患者并發(fā)肝功能不全的高危因素（P＜0.01）。結論休克和APACHEⅡ評分是預測膿毒癥患者發(fā)生急性肝損傷的高危因素。

膿毒癥；急性肝損傷；危險因素；預后

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。肝臟具有人體最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)，可以通過吞噬清除入侵的各種致病微生物及其代謝產(chǎn)物，參與炎癥反應，不僅成為膿毒癥的靶器官導致急性肝損傷，而且極易發(fā)展成為多器官功能不全。因此，充分認識膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的危險因素，對于早期祛除病因，及時診斷治療具有重要意義。本研究旨在通過膿毒癥和膿毒癥并發(fā)急性肝損害兩組的臨床資料的比較研究，闡明膿毒癥并急性肝損傷的危險因素，為預防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機抽取2014年1月～2016年1月本院ICU收治的膿毒癥患者的臨床資料進行研究，入選患者均符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）中關于膿毒癥與膿毒癥并發(fā)肝損傷的的診斷標準：膿毒癥為明確或可疑的感染引起的SIRS；膿毒癥并發(fā)肝損傷為膽紅素＞34.2 μmol/L（2 mg/dL）[1]。排除標準：既往有慢性肝臟疾病、梗阻性黃疸、慢性肝功能障礙急性發(fā)作或住院資料完整性不能滿足研究要求者。

1.2 研究方法對入選的100例膿毒癥患者，根據(jù)是否合并急性肝損傷分為兩組，膿毒癥并急性肝損傷組(肝損組，n= 28)與膿毒癥不合并急性肝損傷組(無肝損組，n=72)。采用回顧性分析方法，比較兩組患者病歷資料中的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往疾病史（高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全）、感染部位（肺部、肺外）、臨床表現(xiàn)（休克、呼吸衰竭、心力衰竭）、治療情況（靜脈營養(yǎng)、侵入性置管、使用血管活性藥物）、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）等的差異，之后在此基礎上，分析膿毒癥患者發(fā)生急性肝損傷的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0版本軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；相關危險因素分析采用單因素分析，篩選出有意義的自變量后將有統(tǒng)計學意義的變量納入Logist1c回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的單因素分析兩組患者在飲酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ評分方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺病、感染部位、靜脈營養(yǎng)、侵入性置管和使用血管活性藥物方面比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的多因素分析根據(jù)以上統(tǒng)計結果，將與急性肝損傷無統(tǒng)計學差異的指標剔除，以飲酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ評分為協(xié)變量，以肝損傷為因變量（Y,發(fā)生：Y=1，未發(fā)生：Y=0），采用二分類的Logistic回歸分析，結果顯示休克和APACHEⅡ評分是膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的高危因素（P＜0.01）。見表2。

表2 膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷相關危險因素Logistic

表1 兩組膿毒癥患者的單因素分析

3 討論

當前，膿毒癥發(fā)病率呈上升趨勢，由于膿毒癥極易引起多臟器障礙綜合征（MODS），嚴重威脅著患者的生命。肝臟是人體重要的器官之一，承擔著包括生物合成、代謝、清除毒物和免疫防御等多種功能，同時它也易受各種代謝產(chǎn)物、毒物、微生物、循環(huán)因素等的侵害，是膿毒癥早期易損器官之一[2]。在最近一項312例膿毒癥休克患者的臨床研究中，急性肝損傷發(fā)生率為20%[3]；法國的EPISEPSIS(膿毒癥流行病學)研究小組對541例嚴重膿毒癥進行研究發(fā)現(xiàn)，第1個24小時肝損傷發(fā)生率為46.6%[4]。膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷意味著病情進入MODS，患者的病死率將明顯增加。因此，為了預防膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷發(fā)生而導致的不良后果，對從本院ICU入選的膿毒癥病例中，我們根據(jù)是否并發(fā)急性肝損傷進行分組，研究分析其并發(fā)急性肝損傷的危險因素。

目前的文獻對膿毒癥并發(fā)肝損傷的危險因素尚未取得完全的一致，報道比較多的危險因素有：高齡、飲酒史、糖尿病、低血壓、呼吸衰竭和心功能不全等[5-6]。在本研究中，100例膿毒癥患者中有28例并發(fā)肝損傷，發(fā)生率為28%；單因素分析結果提示，膿毒癥患者在飲酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ評分方面對肝損傷的發(fā)生影響較大，與文獻報道的比較一致。多因素Logistic回歸分析顯示休克和APACHEⅡ評分這2個變量進入回歸模型，是影響膿毒癥預后的高危因素。

膿毒癥時肝臟通過肝細胞、枯否細胞和肝竇內(nèi)皮細胞參與炎癥反應，同時，激活的肝竇內(nèi)皮細胞表達黏附分子引起血小板和中性粒細胞聚集，導致肝竇中纖維蛋白沉積、微血栓形成，引起或加重肝臟血液低灌注[7]。一般而言，肝動脈及門靜脈提供的雙重血供使得肝對缺血性損傷相對耐受，但是，在膿毒癥休克或血流動力學不穩(wěn)定時肝的血液灌注將明顯下降，氧供減少，極易引發(fā)肝細胞損害而導致缺血性肝損傷[8]。癥患者出現(xiàn)血管內(nèi)容量減少、外周循環(huán)阻力下降、心輸出量減少改變時，組織缺氧及休克隨之出現(xiàn)，并影響遠端器官血流及氧供，最終導致多器官功能障礙及衰竭[9]。膿毒癥休克一旦并發(fā)肝損傷，病死率可達80%以上[10]。

APACHEⅡ評分能較好地反映膿毒癥病情及機體生理紊亂的狀況，高APACHEⅡ評分的患者出現(xiàn)多臟器功能障礙的機率明顯增加，現(xiàn)已廣泛應用于危重癥患者的病情評估。本研究結果提示，除了休克外，高APACHEⅡ評分也是肝損傷是否發(fā)生的高危因素。因此，對于高APACHEⅡ評分的膿毒癥患者也需注意評估肝損傷情況。

綜上所述，休克和APACHEⅡ評分是預測膿毒癥患者發(fā)生急性肝損傷的高危因素。因此，對于具有以上危險因素的患者早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，以期改善此類患者的預后并降低病死率。

[1]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華危重病急救醫(yī)學2015,27(6):401-426

[2]姚詠明.現(xiàn)代膿毒癥理論與實踐[M].北京:科學出版社，2005:613-623.

[3]Bakker J,Grover R,Me Luckie A,et,al.Administration of the nit ricoxide syrithase inhibitor NG methyl L arginine hydrochloride(546C88)by intravenous infusion for up to 72 hours can promote the resolution of shock in patients with severe sepsis:resul ts of a randomized,double-trial,bl ind，placebo-control led mul ticenter study[J],Crit Care fi led,2004,32(3):1-l2.

[4]Fuhrmann V,Kneidinger N,Herkner H,et al:Hypoxic hepatitis:under lying conditions and risk factors for mortality in critical ly il l patients[J].Intensive Care Med,2009,35(6):1397-1405.

[5]翁志雄，余志金，龍國清，等.膿毒癥患者并發(fā)肝功能障礙的危險因素分析[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12(2)：12-15.

[6]姜麗靜,倪金迪,孫英杰,等.膿毒癥患者發(fā)生急性肝功能障礙誘因的多因素回歸分析[J].肝臟，2016，21(4)：286-289.

[7]張曦文,謝劍鋒,邱海波，等.全身性感染相關肝功能障礙研究進展[J].中華外科雜志，2014，5(2)：455-457.

[8](美)希夫(Schi f f,E.R.),(美)馬德里(Maddrey,W.C.),(美)索雷爾(Sor rel l.M.F.)著；王福生主譯.希夫肝臟病學:原著第11版[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社，2015:849-851.

[9]周錦平，周立新.膿毒癥休克的早期目標液體管理的研究進展[J].當代醫(yī)學，2016，22（11）：11-13.

[10]Ful l rmann V，Kneidinger N，Herkner H,et al.Impact of hypoxie hepatitis on mor tal ity in the intensiveCare unit[J].Intensive Care Med,2011,37(8):1302-1310.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.039

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃（合同編號：20165309）