潘毅,何飛民,程英,吳菊霞,陳軍喜,夏至輝,閆智杰,吳麗麗
(1.南昌大學第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科,江西南昌330000;2.江西衛(wèi)生職業(yè)學院,江西南昌330000)
膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的危險因素分析
潘毅1,何飛民2,程英1,吳菊霞1,陳軍喜1,夏至輝1,閆智杰1,吳麗麗1
(1.南昌大學第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科,江西南昌330000;2.江西衛(wèi)生職業(yè)學院,江西南昌330000)
目的探索膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的危險因素。方法回顧分析南昌大學第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)治療的膿毒癥患者100例,根據(jù)是否并發(fā)急性肝損傷分為兩組,通過使用單因素以及多因素Logistic回歸分析來分析探討膿毒癥并發(fā)急性肝損傷的危險因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示,飲酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ評分是膿毒癥患者并發(fā)肝功能不全的危險因素(P<0.01或P<0.05);多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,休克和APACHEⅡ評分是膿毒癥患者并發(fā)肝功能不全的高危因素(P<0.01)。結(jié)論休克和APACHEⅡ評分是預測膿毒癥患者發(fā)生急性肝損傷的高危因素。
膿毒癥;急性肝損傷;危險因素;預后
膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS),可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。肝臟具有人體最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng),可以通過吞噬清除入侵的各種致病微生物及其代謝產(chǎn)物,參與炎癥反應,不僅成為膿毒癥的靶器官導致急性肝損傷,而且極易發(fā)展成為多器官功能不全。因此,充分認識膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的危險因素,對于早期祛除病因,及時診斷治療具有重要意義。本研究旨在通過膿毒癥和膿毒癥并發(fā)急性肝損害兩組的臨床資料的比較研究,闡明膿毒癥并急性肝損傷的危險因素,為預防和治療提供依據(jù)。
1.1 臨床資料隨機抽取2014年1月~2016年1月本院ICU收治的膿毒癥患者的臨床資料進行研究,入選患者均符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中關于膿毒癥與膿毒癥并發(fā)肝損傷的的診斷標準:膿毒癥為明確或可疑的感染引起的SIRS;膿毒癥并發(fā)肝損傷為膽紅素>34.2 μmol/L(2 mg/dL)[1]。排除標準:既往有慢性肝臟疾病、梗阻性黃疸、慢性肝功能障礙急性發(fā)作或住院資料完整性不能滿足研究要求者。
1.2 研究方法對入選的100例膿毒癥患者,根據(jù)是否合并急性肝損傷分為兩組,膿毒癥并急性肝損傷組(肝損組,n= 28)與膿毒癥不合并急性肝損傷組(無肝損組,n=72)。采用回顧性分析方法,比較兩組患者病歷資料中的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往疾病史(高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全)、感染部位(肺部、肺外)、臨床表現(xiàn)(休克、呼吸衰竭、心力衰竭)、治療情況(靜脈營養(yǎng)、侵入性置管、使用血管活性藥物)、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)等的差異,之后在此基礎上,分析膿毒癥患者發(fā)生急性肝損傷的危險因素。
1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0版本軟件進行統(tǒng)計學處理,計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗;相關危險因素分析采用單因素分析,篩選出有意義的自變量后將有統(tǒng)計學意義的變量納入Logist1c回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的單因素分析兩組患者在飲酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ評分方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05);兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺病、感染部位、靜脈營養(yǎng)、侵入性置管和使用血管活性藥物方面比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。
2.2 膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的多因素分析根據(jù)以上統(tǒng)計結(jié)果,將與急性肝損傷無統(tǒng)計學差異的指標剔除,以飲酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ評分為協(xié)變量,以肝損傷為因變量(Y,發(fā)生:Y=1,未發(fā)生:Y=0),采用二分類的Logistic回歸分析,結(jié)果顯示休克和APACHEⅡ評分是膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷的高危因素(P<0.01)。見表2。
表2 膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷相關危險因素Logistic
表1 兩組膿毒癥患者的單因素分析
當前,膿毒癥發(fā)病率呈上升趨勢,由于膿毒癥極易引起多臟器障礙綜合征(MODS),嚴重威脅著患者的生命。肝臟是人體重要的器官之一,承擔著包括生物合成、代謝、清除毒物和免疫防御等多種功能,同時它也易受各種代謝產(chǎn)物、毒物、微生物、循環(huán)因素等的侵害,是膿毒癥早期易損器官之一[2]。在最近一項312例膿毒癥休克患者的臨床研究中,急性肝損傷發(fā)生率為20%[3];法國的EPISEPSIS(膿毒癥流行病學)研究小組對541例嚴重膿毒癥進行研究發(fā)現(xiàn),第1個24小時肝損傷發(fā)生率為46.6%[4]。膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷意味著病情進入MODS,患者的病死率將明顯增加。因此,為了預防膿毒癥患者并發(fā)急性肝損傷發(fā)生而導致的不良后果,對從本院ICU入選的膿毒癥病例中,我們根據(jù)是否并發(fā)急性肝損傷進行分組,研究分析其并發(fā)急性肝損傷的危險因素。
目前的文獻對膿毒癥并發(fā)肝損傷的危險因素尚未取得完全的一致,報道比較多的危險因素有:高齡、飲酒史、糖尿病、低血壓、呼吸衰竭和心功能不全等[5-6]。在本研究中,100例膿毒癥患者中有28例并發(fā)肝損傷,發(fā)生率為28%;單因素分析結(jié)果提示,膿毒癥患者在飲酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ評分方面對肝損傷的發(fā)生影響較大,與文獻報道的比較一致。多因素Logistic回歸分析顯示休克和APACHEⅡ評分這2個變量進入回歸模型,是影響膿毒癥預后的高危因素。
膿毒癥時肝臟通過肝細胞、枯否細胞和肝竇內(nèi)皮細胞參與炎癥反應,同時,激活的肝竇內(nèi)皮細胞表達黏附分子引起血小板和中性粒細胞聚集,導致肝竇中纖維蛋白沉積、微血栓形成,引起或加重肝臟血液低灌注[7]。一般而言,肝動脈及門靜脈提供的雙重血供使得肝對缺血性損傷相對耐受,但是,在膿毒癥休克或血流動力學不穩(wěn)定時肝的血液灌注將明顯下降,氧供減少,極易引發(fā)肝細胞損害而導致缺血性肝損傷[8]。癥患者出現(xiàn)血管內(nèi)容量減少、外周循環(huán)阻力下降、心輸出量減少改變時,組織缺氧及休克隨之出現(xiàn),并影響遠端器官血流及氧供,最終導致多器官功能障礙及衰竭[9]。膿毒癥休克一旦并發(fā)肝損傷,病死率可達80%以上[10]。
APACHEⅡ評分能較好地反映膿毒癥病情及機體生理紊亂的狀況,高APACHEⅡ評分的患者出現(xiàn)多臟器功能障礙的機率明顯增加,現(xiàn)已廣泛應用于危重癥患者的病情評估。本研究結(jié)果提示,除了休克外,高APACHEⅡ評分也是肝損傷是否發(fā)生的高危因素。因此,對于高APACHEⅡ評分的膿毒癥患者也需注意評估肝損傷情況。
綜上所述,休克和APACHEⅡ評分是預測膿毒癥患者發(fā)生急性肝損傷的高危因素。因此,對于具有以上危險因素的患者早期發(fā)現(xiàn),及時處理,以期改善此類患者的預后并降低病死率。
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