李豐章，胡含明，巫啟恒，王愛華，廖延亮，劉小紅,萬紅

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科，江西萍鄉(xiāng)337055)

MSCT及MRI動態(tài)增強掃描在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中的應(yīng)用

李豐章，胡含明，巫啟恒，王愛華，廖延亮，劉小紅,萬紅

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科，江西萍鄉(xiāng)337055)

目的探討CT及MRI動態(tài)增強掃描對肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia,FNH）的診斷價值。方法回顧性分析9經(jīng)病理證實的FNH結(jié)節(jié)，分析其CT及MRI影像資料。結(jié)果9例FNH均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實，共有10個病灶，其中肝右葉6枚，跨左右葉2枚，肝左葉2枚。5例患者CT及MRI資料完善，1年輕女孩僅行MRI檢查，3例患者僅行CT檢查。CT表現(xiàn)：8例FNH平掃表現(xiàn)為等密度或稍低密度影，5個見裂隙狀、星芒狀低密度中央或偏心瘢痕。動脈期7例明顯均勻強化，1例中度強化，所有病灶中心瘢痕均未見強化，4例肝門側(cè)見增粗迂曲血管影。門靜脈期及延遲期強化程度均不均勻降低，呈相對高和等密度，強化特點呈“快進慢出”強化模式。5例腫塊中央或偏心裂隙狀瘢痕呈緩慢漸進性強化。MRI表現(xiàn)：T1WI示5個病灶呈稍低信號，1個病灶呈等信號；T2WI示6例患者均呈稍高信號。MRI增強掃描示，6例患者均呈明顯強化，門脈期及延遲期病灶呈稍高信號及等信號，5個病灶出現(xiàn)中央瘢痕，瘢痕組織在T1WI上呈低信號，T2WI呈高信號，表現(xiàn)為延遲強化。結(jié)論FNH多見于青中年患者，多數(shù)無明顯癥狀，靠近肝包膜下，CT和MRI平掃及動態(tài)增強掃描能全面、準確顯示FNH的血供特點。病灶明顯富血供高強化及裂隙狀纖維瘢痕延遲性強化是其特征性影像表現(xiàn)，病灶多無包膜，兩者均能對其做出準確診斷。二者結(jié)合可提高FNH的診斷準確性及特異性。

肝腫瘤；局灶性結(jié)節(jié)增生；X線計算機；磁共振成像

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是一種少見的肝臟良性增生性非腫瘤病變，在肝臟良性病變中發(fā)病率僅次于肝血管瘤，居第二位。由于此病臨床少見，臨床易誤診為高分化肝細胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤等肝臟占位性病變。肝腺瘤和肝癌等占位性病變需要外科手術(shù)治療，而FNH無需治療，無惡變及出血傾向。因而術(shù)前明確診斷具有重要的臨床意義。本文通過回顧性分析9例經(jīng)病理證實為FNH的CT、MRI影像資料，并結(jié)合病理，總結(jié)FNH的特征性影像表現(xiàn)，提高其診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2009年10月～2016年5月期間經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的FNH患者9例。男5例，女4例，年齡14～53歲，平均年齡（31.3±6.53）歲。9例均無明顯臨床癥狀，為體檢時或因其它原因行B超或CT、MRI檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，所有患者的實驗室檢查均提示正常。

1.2 掃描設(shè)備及掃描參數(shù)①CT：掃描采用16排螺旋CT（Bri l l iance16,PHILIPS，荷蘭）及64排螺旋CT（寶石HD750，GE，美國）和美國VISTROR CT雙筒高壓注射器。患者空腹，掃描前30分鐘飲水500 mL左右，掃描范圍由膈頂至肝臟下極平面。均進行平掃和動脈期（20～30 s）、靜脈期（55～65 s）、延遲期（140～240 s）三期增強掃描，16排螺旋CT以120 kV自動毫安，層厚及層間距3 mm,螺距為1.0的掃描條件采集數(shù)據(jù)。寶石CT以能譜掃描模式采集數(shù)據(jù)，速度0.6～0.8 s/周，探測器寬度0.624×64，螺距0.984。碘對比劑均使用碘佛醇,利用雙筒高壓注射器以4.0 mL/s的速率注入。②MRI：采用GE Signa HDe1.5T磁共振成像儀及8通道腹部線圈。檢查前在檢查床上反復(fù)訓(xùn)練患者良好屏氣20 s以上。MRI平掃平掃：T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速恢復(fù)自旋回波，T1WI采用屏氣二維相擾梯度回波序列，雙回波擾相回波序列，正相位：TR：190 ms，TE：4.4 ms，反相位：TR:190 ms，TE：2.3 ms。DWI，TR：6666.7 ms，TE：75.1 ms，B值：800 s/mm2。掃描層厚5 mm，0.5層間距。增強掃描采用靜脈團注Gd-DTPA后行動態(tài)增強3期薄層掃描，采用3D FS-T1WI序列，層厚及間距同平掃。

1.3 圖像分析有2名高年資主治醫(yī)師對每例FNH的CT、MRI表現(xiàn)進行回顧性分析。分析內(nèi)容包括病灶大小、形態(tài)及平掃、動態(tài)增強掃描不同時期的密度、信號變化特點，有無中心瘢痕及延遲強化征象。

2 結(jié)果

2.1 9例FNH患者中，其中8例行CT檢查，6例MRI檢查,其中5例有完整的CT及MRI檢查資料（含1例檢出2枚病灶患者）。共檢出10枚病灶，均經(jīng)病理證實。位于肝右葉6枚，跨左右葉2枚，肝左葉2枚；病灶多靠近肝包膜下。形態(tài)表現(xiàn)為類圓形或橢圓形，邊緣稍模糊。瘤體直徑1.5～7.2 cm，平均（4.3±2.9）cm。

2.2 MRI信號特點6例患者共顯示7枚病灶，平掃：T2WI呈略高信號，T1WI呈略低信號，邊界不清，DWI顯示略高信號，有5枚病灶出現(xiàn)中央或偏心瘢痕，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。動脈增強掃描：7枚結(jié)節(jié)實質(zhì)部分在動脈期明顯均勻強化，3枚病灶周圍顯示增粗、扭曲的供血動脈。靜脈期病灶呈稍高或等信號。延遲掃描時病灶造影劑廓清，呈略高信號5枚，等信號2枚。5枚病灶中瘢痕呈現(xiàn)延遲瘢痕強化，信號高于周圍實質(zhì)，見圖1a～1c。

圖1 MRI信號特點注：圖1a～1c，女，18歲，病理證實FNH。外傷后發(fā)現(xiàn)肝右前葉上段占位。圖1a為T2WI呈稍高信號，中心見更高信號為中央瘢痕，圖1b為動脈期病灶呈明顯強化，中央纖維瘢痕未見強化；圖1c為延遲期均可見中央瘢痕呈延遲強化

2.3 CT特征8例患者CT顯示9枚病灶，平掃示8枚呈等密度或稍低密度，1枚呈稍低密度。其中5枚病灶可見裂隙狀、星芒狀低密度中央瘢痕。增強掃描顯示，動脈期9枚病灶明顯強化（7枚病灶強化均勻，2枚不均勻強化）。其中3枚病灶周圍可見明顯強化增粗迂曲的動脈影。靜脈期及延遲期，所有病灶強化均有不同程度降低（其中2枚呈稍高密度，1枚呈稍低密度，6枚呈等密度）。5枚病灶中星芒狀低密度瘢痕均表現(xiàn)為延遲強化呈稍高密度影或等密度，見圖2a～2c。

圖2 CT特征圖2a～2c，男，45歲。體檢發(fā)現(xiàn)肝左外葉占位。圖2a為動脈期病灶呈明顯強化，中央纖維瘢痕未見明顯強化，圖2b為延遲期中心裂隙狀低密度影呈延遲強化。圖2c為FNH病理圖

3 討論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）是一種臨床較少見肝臟良性病變，一般不破裂出血，不具有潛在惡變。多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛或肝腫大。目前尚無其發(fā)病率的準確報道。國外學(xué)者報道FNH常見于20～50歲女性患者，但也可以發(fā)生在任何年齡的男性和女性患者，其中20%的病為多發(fā)病灶。但國內(nèi)多數(shù)文獻報道男性發(fā)病多于女性[1]。本組病例亦如此，男女發(fā)病比例為5:4（可能為樣本量較少相關(guān)），多發(fā)病灶例11.1%（1/9）。FNH并非真性腫瘤，目前多認為是高灌注-增生假說，即先天性的肝內(nèi)動靜脈畸形造成局部血流異常增多，引起肝細胞局灶性反應(yīng)性增生。組織學(xué)上FNH主要由正常肝細胞、血管、膽管及Kupf fer細胞組成，中央星狀纖維血管瘢痕為其具有特征性的成分[2-3]。

典型的FNH螺旋CT多期掃描表現(xiàn)為平掃呈邊界欠清的稍低密度影（與FNH無包膜相關(guān)性），其密度與周圍肝實質(zhì)相似，可有中心低密度瘢痕，多數(shù)靠近肝包膜下，少數(shù)突出肝臟表面呈外生性生長。靜脈注射對比劑增強后，動脈期病灶呈明顯強化，除中央瘢痕外。強化可接近同層面的腹主動脈。FNH常在門脈期及延遲期因?qū)Ρ葎├遢^慢呈等密度或稍高密度。而中央星狀纖維血管瘢痕表現(xiàn)為延遲強化。本組8例患者7例表現(xiàn)為動脈期明顯均勻強化及1例表現(xiàn)為中度強化（可能為動脈晚期檢查圖像）。其中2例FNH患者平掃時未見瘢痕狀低密度影，而增強掃描隨著病灶強化后逐漸襯托出來。腫塊中央瘢痕的顯示率與腫瘤大小有關(guān)，病灶越大顯示率越高[4-5]。

FNH的MRI信號通常均勻，T1WI表現(xiàn)為等信號或略低信號，T2WI呈稍高信號或等信號，中央瘢痕在T2WI呈更高信號和T1WI呈低信號[6]。且在CT平掃不顯影時可在MRI上顯影。MRI增強掃描：我們使用的是一種肝細胞特異性對比劑（釓貝葡胺），它是一種順磁性造影劑，兼有傳統(tǒng)的非特異性釓劑和肝細胞特異性靶向劑的特點。注射后頭幾分鐘在血管-細胞外間隙分布，可以實施動態(tài)多時相成像，大約2%～4%的造影劑可通過肝細胞攝取，參與膽紅素的代謝，最后通過膽汁排泄[7]。動脈期病灶明顯均勻強化呈高信號，瘢痕無強化呈低信號，門脈期及延遲期病灶內(nèi)造影劑廓清速度慢呈等或稍高信號。中心瘢痕逐漸強化，信號逐漸比周圍病灶信號高。本組影像表現(xiàn)均符合上述表現(xiàn)。

鑒別診斷[3-10]：FNH需要與高分化肝細胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤鑒別。三者在CT平掃多數(shù)呈低密度灶，與FNH很難鑒別。但CT和MRI增強掃描都具有各自特點：①肝癌常具有基礎(chǔ)疾病及實驗室血清肝功能和AFP等指標異常，強化特征性表現(xiàn)為“快進快出”強化模式，病灶強化程度不如FNH。②肝血管瘤增強表現(xiàn)方式為“慢進慢出”，造影劑由周邊向中央擴展；肝血管瘤在T2WI呈均勻高信號并隨回波時間延長而信號強度增高，且邊界清楚，為具有特征性表現(xiàn)“燈泡征”。③肝腺瘤同樣是罕見的良性腫瘤，病理結(jié)構(gòu)由肝細胞組成，但沒有門脈、膽管或膽紅素分泌。這一特點有助于FNH的鑒別診斷，肝腺瘤缺乏膽管（經(jīng)膽管排泄的釓塞酸減少）在延遲期呈低信號。

綜上所述，F(xiàn)NH在CT與MRI動態(tài)增強表現(xiàn)基本一致，具有一定特征性?？梢匀娑鴾蚀_地顯示FNH的病理特征及血供特點，能提高與肝內(nèi)其它富血供腫瘤的鑒別診斷能力。肝內(nèi)病變出現(xiàn)上述特征性的CT及MRI表現(xiàn)和伴隨征象時，高度提示FNH的診斷。結(jié)合患者的年齡、臨床特點及病史，可大大提高其診斷符合率，避免患者不必要的手術(shù)。

[1]劉立國，榮維淇，王黎明，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生34例診治分析[J].中華普通外科雜志，2011,26（6）：464-466.

[2]徐莉莉，盛復(fù)庚，陸虹，等.釓塞酸二鈉在肝臟FNH診斷中的臨床價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23（5）:715-718.

[3]張敏鳴，王麗華，嚴志漢，等主譯.格-艾放射診斷學(xué)[M].6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：731-733.

[4]李增榮，陳本寶.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的MSCT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014,24（6）：973-976.

[5]張學(xué)蘭，楊潔，周玉珊，等.超聲彈性成像不同參數(shù)在乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（6）：507-509.

[6]Marin D,Brancatel l i G,Feder le MP,et al.Focal nodularhyperplasia:typical and atypical MRI f indings with emphasis on the use of cont rast media[J].Cl in Radiol,2008,63(5):577-585.

[7]李宏軍，等主譯.肝臟磁共振成像.[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[8]鐘志偉，陳淮，何建勛.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT/MRI表現(xiàn)及病理分析[J].中國CT和MRI雜志，2015,13（5）：84-86.

[9]Ronot M,Paradis V,Duran R,et al.Management of focal nodular hyperplasia and hepatocel lular adenoma in youngwomen:a series of 41 patients with clinical,radiological,and pathological cor relation[J].Eur Radiol,2013,23(4):914-923.

[10]陳敏泳，張輝，王運韜，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的臨床及影像學(xué)診斷[J].肝膽胰外科雜志，2014，26（6）：471-478.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.034