劉遠(yuǎn)梁，解玉海，劉向赟

（景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院普外二科，江西景德鎮(zhèn)333000）

三角吻合技術(shù)在全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

劉遠(yuǎn)梁，解玉海，劉向赟

（景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院普外二科，江西景德鎮(zhèn)333000）

目的探討分析三角吻合技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床治療效果和安全性。方法選取確診遠(yuǎn)端胃癌并接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療患者，共60例，隨機(jī)分為兩組。30例患者以三角吻合技術(shù)行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，為觀察組；余30例患者以常規(guī)臨床開(kāi)放遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)行手術(shù)治療，為對(duì)照組。觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并比較分析。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組顯著減少，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)較對(duì)照組明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論三角吻合技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上療效相較于常規(guī)開(kāi)放遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)顯著提高，且其具有更高的安全性，值得推廣運(yùn)用。

三角吻合技術(shù)；全腹腔鏡；胃癌根治術(shù)

全腹腔鏡下胃癌手術(shù)[1]憑借其較小切口、較小創(chuàng)傷、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，逐步取代開(kāi)腹手術(shù)受到廣大外科醫(yī)生學(xué)者的關(guān)注。以往對(duì)胃癌患者行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療時(shí)常常采用全腹腔鏡下胃十二指腸吻合術(shù)[2]，但由于技術(shù)要求較高，存在難度和風(fēng)險(xiǎn)，往往引起一系列的并發(fā)癥如吻合口瘺等。根據(jù)相關(guān)研究[3]，由學(xué)者Kanaya于2002年首次報(bào)道的三角吻合技術(shù)相較于傳統(tǒng)方法，具有技術(shù)要求較低、療效好等優(yōu)點(diǎn)，部分研究中心已展開(kāi)對(duì)其的研究和推廣[4]。在本研究中，為了實(shí)現(xiàn)為臨床提供指導(dǎo)意義的目的，將于本院接受治療的60例患者作為研究對(duì)象，觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析三角吻合技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇在2015年12月～2016年12月期間于本院確診遠(yuǎn)端胃癌并接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療的60例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。觀察組30例患者中男17例，女13例，年齡33～70歲，平均年齡（57.98±14.71）歲，BMI指數(shù)為22～26 kg/m2，平均BMI指數(shù)為（22.17±2.93）kg/m2；在對(duì)照組30例患者中男14例，女16例，年齡35～71歲，平均年齡（59.02±15.11）歲，BMI指數(shù)為23～27 kg/m2，平均BMI指數(shù)為（22.63±3.01）kg/m2。患者術(shù)前均行內(nèi)鏡下病理活檢結(jié)果表明為胃癌，行內(nèi)鏡、CT、腹部超聲等輔助檢查，判斷腫瘤發(fā)生部位、浸潤(rùn)深度以及周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，且證實(shí)無(wú)肝臟、肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生。將所有患者的性別比、年齡、BMI指數(shù)等臨床資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法所有患者均予以氣管插管全身麻醉。運(yùn)用常規(guī)開(kāi)放遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)方案治療對(duì)照組患者。術(shù)中按胃癌治療指南，結(jié)合術(shù)前資料視患者腫瘤大小、病理類型、淋巴組織可疑腫大等情況，行淋巴結(jié)清掃；按照患者病情和其他臨床情況的不同在完成遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)后采取不同的胃切除部位、大小以及吻合的方式。觀察組患者采取平臥位，在全腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)時(shí)采用三角吻合技術(shù)，建立人工氣腹時(shí)運(yùn)用10 mm規(guī)格套管于臍下緣置入、5 mm規(guī)格套管分別于左右鎖骨中線平臍上2 cm置入、12 mm規(guī)格套管于左腋前線肋緣下2 cm處置入以及5 mm規(guī)格套管于右鎖骨中線肋緣下2 cm處置入，手術(shù)者位于患者左側(cè)。于腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，完成淋巴結(jié)清掃，將胃體組織橫斷并置標(biāo)本于袋中。行三角吻合步驟[5]：①按照從十二指腸后壁向前壁的方向在幽門管稍下方將十二指腸切割閉合。②運(yùn)用切割閉合器行胃大部切除術(shù)，范圍距腫瘤邊緣大約5 cm。③在殘胃大彎側(cè)和十二指腸殘端的后壁出各作小切口，將張開(kāi)的直線切割閉合器一端從殘胃端切口置入，另一端置入十二指腸殘端，按殘胃向十二指腸的方向進(jìn)行牽拉，并閉合殘胃后壁與十二指腸后壁。④于殘胃和十二指腸殘端共同開(kāi)口及小切口處作3針縫合并行牽拉和對(duì)位，將殘胃和十二指腸的共同開(kāi)口關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間相較于對(duì)照組顯著減少，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)相較于對(duì)照組明顯增加，且比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)的對(duì)比（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)2例吻合狹窄，無(wú)吻合口出血、腸梗阻、肺部感染等其他并發(fā)癥，總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)3例吻合口狹窄、2例吻合口瘺、2例腸梗阻以及1例肺部感染，總不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.247，P＜0.05）。

3 討論

胃癌往往多發(fā)于中老年人群，是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，且受飲食習(xí)慣改變和環(huán)境污染等因素的影響，近年來(lái)發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，引起社會(huì)性關(guān)注。治療胃癌有傳統(tǒng)開(kāi)放胃癌根治術(shù)和腹腔鏡下胃大部切除術(shù)兩種方法，隨著臨床應(yīng)用不斷開(kāi)展，腹腔鏡下胃大部切除術(shù)由于創(chuàng)傷小恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已得到廣大外科醫(yī)生認(rèn)可，逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)成為最主要的治療手段[6]。但常規(guī)開(kāi)放胃大部切除術(shù)在吻合技術(shù)上有較高的要求，且往往由于吻合口張力較大引發(fā)一系列的并發(fā)癥如吻合口瘺、吻合口出血等，困擾醫(yī)生和患者[7]。作為一種新型的全腹腔鏡下胃十二指腸吻合術(shù)，三角吻合技術(shù)在腹腔鏡下通過(guò)直線切割閉合器的使用實(shí)現(xiàn)殘胃與十二指腸后壁的功能性吻合，縫釘線在吻合口內(nèi)部表現(xiàn)為規(guī)則三角形。三角吻合技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單易行，且保持了十二指腸良好血運(yùn)，降低了吻合口張力，大大降低了相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

在本次研究中觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間相較于對(duì)照組顯著減少，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)相較于對(duì)照組明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況較對(duì)照組明顯改善，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為術(shù)中需要注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：①部分早期胃癌病例中在腹腔鏡下難以定位，需借助胃鏡定位以確保RO切除；②游離十二指腸時(shí)需顯露胃十二指腸動(dòng)脈后繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離約1 mm,以便于十二指腸切斷后的吻合操作，離斷十二指腸時(shí)應(yīng)盡量由后壁向前壁方向切斷十二指腸，以確保以后吻合時(shí)十二指腸斷端的血供；③在胃與十二指腸切斷后，可將兩者試行靠攏，若吻合口可能存在較大張力時(shí)不可勉強(qiáng)行三角吻合，可考慮Bi l lrothⅡ或Roux-en-Y重建；④關(guān)閉共同開(kāi)口前，在共同開(kāi)口兩端和中點(diǎn)各縫合一針懸吊，使共同開(kāi)口展開(kāi)成一字形，用直線切割閉合器關(guān)閉完成消化道重建。

綜上所述，三角吻合技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上治療效果相較于常規(guī)開(kāi)放遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)要顯著提高，且其具有更高的安全性，值得推廣運(yùn)用。

[1]劉紅權(quán).三角吻合技術(shù)在全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào),2014,11(35):11-13.

[2]林密.全腹腔鏡改良三角吻合技術(shù)在局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,49(5):288-291.

[3]蔡遜.三角吻合技術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):494-498.

[4]劉宏斌.腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)中應(yīng)用三角吻合技術(shù)研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(2):191-195.

[5]朱志強(qiáng).三角吻合術(shù)在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治消化道重建中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,48(11):1410-1414.

[6]姚祺.腹腔鏡對(duì)胃癌根治術(shù)的臨床療效及其對(duì)免疫功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(29):99-100.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.024