王秋義，王慶樹

（天津市天津醫(yī)院 內(nèi)科ICU，天津300211）

氫化可的松琥珀酸鈉給藥方式差異對重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者生命體征、動態(tài)血糖指標(biāo)及死亡率的影響

王秋義，王慶樹

（天津市天津醫(yī)院 內(nèi)科ICU，天津300211）

目的探討氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注與微量泵注給藥對重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者生命體征、動態(tài)血糖指標(biāo)及死亡率的影響。方法選取該院2014年6月-2016年6月收治重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者共100例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（50例）和B組（50例），在常規(guī)對癥干預(yù)基礎(chǔ)上分別給予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注與微量泵注給藥。比較兩組患者休克持續(xù)時間、ICU住院時間、總住院時間、28 d死亡率、治療前后生命體征指標(biāo)、治療后血乳酸清除率和動態(tài)血糖監(jiān)測指標(biāo)水平。結(jié)果兩組患者休克持續(xù)時間，ICU住院時間及總住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者28 d內(nèi)死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療前后HR、MAP及CVP水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后6、24及48 h血乳酸清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者平均血糖值（MBG）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但B組患者最大血糖波動幅度（LAGE）、血糖波動系數(shù)（GV）及高血糖時間窗水平均低于A組（P＜0.05）。結(jié)論氫化可的松琥珀酸鈉2種給藥方式治療重癥膿毒血癥繼發(fā)休克臨床療效相當(dāng)，但微量泵注給藥方式應(yīng)用可有效提高血糖穩(wěn)定性，維持機(jī)體代謝平衡。

糖皮質(zhì)激素；膿毒血癥；休克；給藥方式

重癥膿毒血癥繼發(fā)休克時臨床常見急重癥類型之一，患者以急性循環(huán)功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)；近年來研究顯示[1]，免疫功能異常在該病發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。以氫化可的松琥珀酸鈉為代表的糖皮質(zhì)激素已被證實(shí)可有效抑制膿毒血癥繼發(fā)休克后導(dǎo)致的異常炎癥反應(yīng)[2]；而患者經(jīng)規(guī)范液體復(fù)蘇和升壓干預(yù)后如血流動力學(xué)指標(biāo)未明顯改善，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素[3]，但具體給藥方式仍無明確定論，臨床亦缺乏相關(guān)隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。本次研究以天津市天津醫(yī)院2014年6月-2016年6月收治重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者共100例作為研究對象，在常規(guī)對癥干預(yù)基礎(chǔ)上分別給予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注與微量泵注給藥，探討氫化可的松琥珀酸鈉2種給藥方式對重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者生命體征、動態(tài)血糖指標(biāo)及死亡率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

100例重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各50例。A組患者中男性29例，女性21例；年齡30～68歲，平均年齡為（55.82±7.35）歲；平均 APACHEⅡ評分為（21.78±3.32）分；平均血乳酸水平為（5.56±1.04）mmol/L；平均皮質(zhì)醇水平為（486.32±119.57）nmol/L。B組患者中男性32例，女性18例；年齡31～67歲，平均年齡為（55.76±7.32）歲；平均 APACHEⅡ評分為（21.71±3.29）分；平均血乳酸水平為（5.63±1.06）mmol/L；平均皮質(zhì)醇水平為（491.10±122.62）nmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》（2012年）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)規(guī)范液體復(fù)蘇后收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓＜65 mmHg，并需持續(xù)性去甲腎上腺素靜脈滴注；③合并組織低灌注水平；④年齡18～70歲；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿??；②自身免疫性疾??；③入組前2個月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；④妊娠哺乳期女性；⑤惡性腫瘤；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法

全部患者均根據(jù)ICU膿毒性休克指南進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗感染、肺保護(hù)性通氣及強(qiáng)化胰島素等對癥干預(yù)；其中強(qiáng)化胰島素干預(yù)采用胰島素注射液1 ml（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10890001，規(guī)格 10 ml：400 u）+ 生理鹽水 49 ml混合后微泵泵注，起始劑量0.1 u/（kg·h），根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素用量。A組患者采用氫化可的松持續(xù)靜脈滴注治療，200 mg/d，2 h內(nèi)滴注完畢，每隔6 h給藥1次；B組患者則采用氫化可的松持續(xù)微量泵注治療，8.33 mg/h。氫化可的松為天津生物制藥有限公司生產(chǎn)（國藥準(zhǔn)字H20093051，規(guī)格50 mg）。兩組患者治療時間均為5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者休克持續(xù)時間、ICU住院時間及總住院時間，計(jì)算平均值；②患者28 d內(nèi)死亡例數(shù)，計(jì)算百分比；③患者HR、MAP及CVP水平，觀察時間點(diǎn)為治療前，治療后6、24及48 h；均行深靜脈穿刺，采用GE-4000型心電監(jiān)護(hù)儀；④患者血乳酸清除率水平，計(jì)算公式為[（初始血乳酸濃度-即時血乳酸濃度）/初始血乳酸濃度]×100%，觀察時間點(diǎn)為治療后6、24及48 h；⑤患者平均血糖值（mean blood glucose，MBG）、最大血糖波動幅度（large amplitude of glycemic excursions，LAGE）、血糖波動系數(shù)（glucose variability，GV）及高血糖時間窗水平，采用強(qiáng)生血糖監(jiān)測儀，運(yùn)用血糖分析系統(tǒng)，其中以24 h內(nèi)血糖≥10.0 mmol/L持續(xù)時間所占比例作為高血糖時間窗判定標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者休克持續(xù)時間、I C U住院時間及總住院時間比較

兩組患者休克持續(xù)時間、ICU住院時間及總住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者28 d死亡率比較

A組和B組患者28 d死亡率分別為26.00%（13/50）和 24.00%（12/50），兩組患者 28 d內(nèi)死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.356，P=0.233）。

2.3 兩組患者治療前后生命體征指標(biāo)水平比較

兩組患者治療前后HR、MAP及CVP水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 兩組患者治療后血乳酸清除率比較

兩組患者治療后6、24及48 h血乳酸清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.5 兩組患者動態(tài)血糖指標(biāo)監(jiān)測水平比較

兩組患者M(jìn)BG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組患者LAGE、GV及高血糖時間窗水平均低于A組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者休克持續(xù)時間、I C U住院時間及總住院時間比較 （n=50，d，±s）

表1 兩組患者休克持續(xù)時間、I C U住院時間及總住院時間比較 （n=50，d，±s）

組別 休克持續(xù)時間ICU住院時間 總住院時間A 組 3.43±0.70 9.24±4.38 19.36±3.60 B 組 3.26±0.66 8.70±3.12 18.29±3.53 t值 0.765 1.143 1.029 P值 0.451 0.296 0.327

表2 兩組患者治療前后生命體征指標(biāo)水平比較 （n=50，±s）

表2 兩組患者治療前后生命體征指標(biāo)水平比較 （n=50，±s）

組別HR/（次 /min）治療后48 h A組 92.42±10.08 85.58±8.46 B組 90.25±10.29 83.63±7.88 t值 0.813 0.778 P值 0.397 0.502治療后6 h 115.12±14.36 94.39±10.42 114.98±14.30 93.95±10.30 0.706 0.592 0.526 0.648治療前治療后24 h組別MAP/mmHg治療后48 h A 組 53.31±3.97 68.31±5.43 69.15±5.19 69.54±4.72 B 組 53.18±3.85 67.77±5.50 68.78±5.36 68.10±4.50 t值 0.624 0.586 0.812 0.612 P值 0.615 0.661 0.403 0.625治療前 治療后6 h 治療后24 h組別CVP/mmHg治療后48 h A 組 8.17±2.08 8.93±2.35 11.38±2.88 11.10±2.49 B 組 8.24±2.16 9.18±2.50 11.54±2.96 11.29±2.58 t值 0.761 0.653 0.376 0.459 P值 0.524 0.610 0.753 0.682治療前 治療后6 h 治療后24 h

表3 兩組患者治療后血乳酸清除率比較 （n=50，%，±s）

表3 兩組患者治療后血乳酸清除率比較 （n=50，%，±s）

組別 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h A 組 27.57±2.88 31.94±3.58 43.11±5.14 B 組 28.21±2.96 33.51±3.80 42.75±4.96 t值 0.812 1.192 1.084 P值 0.403 0.340 0.311

表4 兩組患者動態(tài)血糖指標(biāo)監(jiān)測水平比較（n=50，%，±s）

表4 兩組患者動態(tài)血糖指標(biāo)監(jiān)測水平比較（n=50，%，±s）

組別MBG（mmol/L）LAGE（mmol/L）GV（mmol/L） 高血糖時間窗/%A 組 9.16±2.28 22.10±4.67 3.18±0.94 50.17±13.14 B 組 8.75±2.12 17.94±2.60 2.53±0.76 42.70±10.83 t值 1.106 2.752 2.491 3.812 P值 0.318 0.000 0.007 0.000

3 討論

流行病學(xué)報道顯示[6]，世界范圍內(nèi)膿毒血癥繼發(fā)休克每年發(fā)病人數(shù)可達(dá)250～300萬人，嚴(yán)重威脅生命安全。實(shí)驗(yàn)研究顯示[7]，膿毒血癥繼發(fā)休克患者經(jīng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)引起HPA軸活化和腎上腺皮質(zhì)醇分泌，而這一應(yīng)激反應(yīng)可對異常炎癥反應(yīng)水平發(fā)揮有效抑制作用，提高機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性；但隨著病情進(jìn)展機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度無法與激素水平相適應(yīng)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)皮質(zhì)醇激素功能減退甚至危重病相關(guān)性皮質(zhì)醇不足（CIRCI），總體發(fā)生率可達(dá)50%～60%[8]。膿毒血癥治療指南認(rèn)為[9]，對于經(jīng)有效液體復(fù)蘇和升壓干預(yù)后病情無法穩(wěn)定患者，小劑量糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定是必須的；但在糖皮質(zhì)激素給藥方式及用藥時間仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。相較于分次靜脈注射，持續(xù)小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可有效降低膿毒血癥繼發(fā)休克患者血糖波動幅度，避免高鈉血癥發(fā)生；而血糖波動幅度與患者炎癥反應(yīng)程度間相關(guān)性已被廣泛證實(shí)，并成為ICU重癥患者死亡關(guān)鍵危險因素之一[10]。

已有研究顯示[11]，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可導(dǎo)致膿毒血癥繼發(fā)休克患者血糖水平上升；而高血糖和波動幅度是公認(rèn)ICU重癥患者死亡獨(dú)立危險因素之一；同時多次靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能提高患者血糖水平，加大血糖峰值個體差異和波動幅度。血糖波動幅度增加能夠誘發(fā)低血糖發(fā)生風(fēng)險上升，增加機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及凋亡；此外高血糖時間窗在反映血糖波動性方面重要性越來越受到醫(yī)學(xué)界重視[12-13]。本次研究顯示，兩組患者M(jìn)BG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與兩組患者均接受了強(qiáng)化胰島素治療有關(guān)。但B組患者LAGE、GV及高血糖時間窗水平均低于A組，證實(shí)糖皮質(zhì)激素持續(xù)泵注可有效降低膿毒血癥繼發(fā)休克患者血糖波動幅度，對于維持機(jī)體代謝穩(wěn)定性具有重要意義。

對于膿毒血癥繼發(fā)休克患者給予低劑量、短療程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可有效降低血管活性藥物用時用量[14]，而國外學(xué)者研究亦證實(shí)[15]，膿毒血癥繼發(fā)休克患者給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可通過提高血管平滑肌兒茶酚胺受體敏感性，從而達(dá)到糾正休克狀態(tài)的目的。相較于持續(xù)靜脈滴注，糖皮質(zhì)激素微量泵注給藥可提高外源性皮質(zhì)醇濃度穩(wěn)定性，強(qiáng)化休克改善作用；但人體正常皮質(zhì)醇釋放分別于早6～8點(diǎn)，凌晨0～2點(diǎn)達(dá)到峰值，故部分學(xué)者認(rèn)為[16]，持續(xù)糖皮質(zhì)激素輸注可能導(dǎo)致患者HPA軸持續(xù)負(fù)反饋抑制，不推薦針對該病患者給予長效皮質(zhì)醇應(yīng)用。本次研究結(jié)果中，兩組患者休克持續(xù)時間，ICU住院時間及總住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者28 d內(nèi)死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療前后HR、MAP、CVP及血乳酸清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)2種糖皮質(zhì)激素給藥方式用于膿毒血癥繼發(fā)休克患者治療在縮短病程，降低死亡率，改善生命體征及血乳酸清除率方面效果接近。但微量泵注給藥方式應(yīng)用可有效提高血糖穩(wěn)定性，維持機(jī)體代謝平衡。

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（張蕾 編輯）

Influence of different administration methods of Hydrocortisone Sodium Succinate on vital signs,dynamic glycemic indexes and mortality of severe sepsis patients with secondary shock

Qiu-yi Wang,Qing-shu Wang
(ICU,Department of Internal Medicine,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China)

ObjectiveTo investigate the influence of different administration methods including intravenous infusion and micro pump of Hydrocortisone Sodium Succinate(HSS)on vital signs,dynamic glycemic indexes and mortality of severe sepsis patients with secondary shock.MethodsOne hundred patients of severe sepsis with secondary shock treated from June 2014 to June 2016 were chosen and randomly divided into group A(50 patients)with intravenous infusion of HSS and group B(50 patients)with HSS administration by micro pump.Duration of shock,ICU stay time and total hospitalization time,28-d mortality,vital signs before and after treatment,blood lactate clearance rate and dynamic blood glucose monitoring indexes after treatment were compared between both groups.ResultsThere was no significant difference in the duration of shock,the ICU stay time,the hospitalization time or the 28-d mortality between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference in HR,MAP or CVP before and after treatment between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference in the blood lactate clearance rate in 6,24 and 48 h after treatment between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference in the level of MBG between the two groups(P＞0.05).But the levels of LAGE,GV and high blood glucose time window of the group B were significant lower than those of the group A(P＜0.05).ConclusionsIntravenous infusion and micro pump administration of Hydrocortisone Sodium Succinate possess the same clinical effect in the treatment of severe sepsis with secondary shock.However,micro pump administration can efficiently improve the stability of blood glucose and maintain the metabolic balance of the body.

glucocorticoid;sepsis;shock;administration

R552

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.13.017

1005-8982（2017）13-0082-04

2016-11-27