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不同治療方案對(duì)急性ST抬高型心肌梗死PCI術(shù)后病人心功能及心肌微循環(huán)的影響

陳默，吳先軍，楊小莉，何麗麗，何妮，魯繁，黃子峰

目的探討不同治療方案對(duì)急性ST抬高型心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后病人心功能及心肌微循環(huán)的影響。方法選取2013年1月—2015年12月我院收治的急性ST抬高型心肌梗死病人91例，隨機(jī)單盲取法分為A組、B組、C組。A組給予常規(guī)+替羅非班治療方案；B組在A組基礎(chǔ)上，術(shù)后給予尼可地爾治療；C組在B組基礎(chǔ)上，術(shù)前及術(shù)后給予曲美他嗪治療。觀察3組治療前及治療7 d心功能及心肌微循環(huán)指標(biāo)變化，同時(shí)觀察3組術(shù)后3個(gè)月心血管不良事件及出血并發(fā)癥情況。結(jié)果C組治療后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)高于治療前及A組、B組(P<0.05)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、造影劑開始灌注時(shí)間(AT)、灌注達(dá)峰時(shí)間(APT)、灌注的峰值強(qiáng)度(PI)、振幅(A)、曲線上升斜率(β)低于治療前及A組、B組(P<0.05)，B組治療后LVEF高于治療前及A組(P<0.05)，LVDs、LVDd、LVESV、LVEDV、AT、APT、PI、A、β低于治療前及A組(P<0.05)。B組、C組心血管不良事件發(fā)生率低于A組(P<0.05)，3組不同出血并發(fā)癥程度及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用于急性ST抬高型心肌梗死PCI術(shù)，可有效改善病人心功能和心肌微循環(huán)。

急性ST抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；心功能；心肌微循環(huán)；丹參多酚酸鹽

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已成為急性ST段抬高型心肌梗死最有效治療方法，可迅速恢復(fù)血運(yùn)，改善病人預(yù)后[1]。然而PCI術(shù)后易發(fā)生微循環(huán)灌注不良、心肌再灌注損傷等，對(duì)心功能損傷嚴(yán)重，同時(shí)也影響了PCI臨床應(yīng)用效果[2]。為降低對(duì)心功能損傷，ACC/AHA指南中提倡給予替羅非班，然而僅能達(dá)到抗血小板、抗血栓作用，對(duì)心肌再灌注損傷無明顯作用。臨床多給予鉀通道開放劑、心肌能量代謝藥物及中藥提取物等應(yīng)對(duì)，但何種方案可降低心功能損害，相關(guān)研究較少。本研究觀察不同用藥方案對(duì)急性ST抬高型心肌梗死PCI術(shù)后病人心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月—2015年12月我院收治的急性ST抬高型心肌梗死病人91例，所有病人均經(jīng)臨床檢查確診，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病在12 h內(nèi)，為首次發(fā)生心肌梗死病人，擬行PCI術(shù)治療。排除入院時(shí)已發(fā)生心源性休克、伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、合并慢性肺疾病、既往有心功能不全病人。所有病人或家屬同意參加本次研究，并簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。隨機(jī)單盲取法將其分為A組、B組、C組，3組病人年齡、性別、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、合并癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有病人均于PCI術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，術(shù)中持續(xù)靜脈輸注肝素鈉100 IU/kg。所有病人均由同組醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)方法行PCI術(shù)。A組于術(shù)前給予替羅非班10 μg/kg推注，繼以0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注24 h，術(shù)后常規(guī)長期口服阿司匹林及氯吡格雷。B組在A組基礎(chǔ)上于PCI術(shù)中給予尼可地爾(商品名：瑞科喜；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20120069；廠家：北京四環(huán)科寶制藥有限公司)0.06 mg/kg靜脈輸注，術(shù)后以2 mg/h靜脈連續(xù)輸注，持續(xù)48 h。C組在B組基礎(chǔ)上給予曲美他嗪靜脈輸注，每次20 mg，2次/日，連續(xù)應(yīng)用7 d。

1.2.2 檢測(cè)方法 所有病人均于術(shù)前及術(shù)后7 d行超聲心動(dòng)圖檢查，觀察3組病人治療前后心功能指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)變化。并行心肌聲學(xué)造影檢查，觀察3組病人心肌微循環(huán)情況，包括：造影劑開始灌注時(shí)間(AT)、灌注達(dá)峰時(shí)間(APT)、灌注的峰值強(qiáng)度(PI)、振幅(A)、曲線上升斜率(β)，以了解心肌微循環(huán)情況。同時(shí)詳細(xì)記錄3組病人術(shù)后3個(gè)月心血管不良事件及出血并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后心功能指標(biāo)比較 3組治療前心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組治療后心功能各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組、C組治療后心功能各項(xiàng)指標(biāo)與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組治療后心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別時(shí)間nLVEF(%)LVDs(mm)LVDd(mm)LVESV(mL)LVEDV(mL)A組術(shù)前3043.24±5.1444.36±6.1057.53±7.2649.85±6.24101.54±11.26術(shù)后3050.13±7.2539.51±4.6251.35±5.7742.31±4.7395.41±7.64t值-4.2463.4723.6505.2742.467P0.0000.0000.0010.0000.008B組術(shù)前3242.51±4.9843.72±5.8658.18±6.7950.16±5.72102.42±11.29術(shù)后3254.37±6.781)32.46±3.571)46.69±5.181)36.58±4.161)90.57±9.351)t值-7.9759.2837.61110.8614.573P0.0000.0000.0000.0000.000C組術(shù)前2942.34±4.8643.51±5.5458.64±6.5750.25±5.58103.24±11.30術(shù)后29 57.86±6.381)2) 30.36±3.451)2) 43.52±5.041)2) 33.62±3.981)2) 85.26±9.431)2)t值-10.42110.8519.83313.0666.579P 0.0000.0000.0000.0000.000 與A組治療后比較,1)P<0.05;與B組治療后比較,2)P<0.05。

2.2 3組心肌微循環(huán)指標(biāo)比較 3組治療前心肌微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后各項(xiàng)心肌微循環(huán)指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組、C組治療后各項(xiàng)心肌微循環(huán)指標(biāo)與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組治療后心肌微循環(huán)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

組別時(shí)間nAT(s)APT(s)PI(dB)A(dB)βA組術(shù)前302.71±0.303.50±0.206.72±0.4618.15±0.740.55±0.14術(shù)后302.58±0.243.39±0.206.21±0.3917.02±0.680.46±0.12t值1.85311.1874.6326.1592.673P0.0340.0000.0000.0000.005B組術(shù)前322.73±0.283.54±0.276.75±0.4918.18±0.690.57±0.12術(shù)后322.31±0.351)2.83±0.261)4.33±0.321)14.58±0.611)0.34±0.091)t值5.30110.71523.39222.1128.674P0.0000.0000.0000.0000.000C組術(shù)前292.75±0.313.55±0.266.77±0.5318.20±0.840.57±0.12術(shù)后29 2.14±0.221)2) 2.64±0.161)2) 4.16±0.271)2) 13.30±0.241)2) 0.28±0.101)2)t值8.64216.05223.63030.2059.998P0.0000.0000.0000.0000.000 與A組治療后比較,1)P<0.05;與B組治療后比較,2)P<0.05。

2.3 心血管不良事件及出血并發(fā)癥比較 3組治療期間均有不良事件及出血并發(fā)癥發(fā)生，B組、C組不良事件發(fā)生率與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組出血并發(fā)癥程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組出血并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.050，P>0.05)。詳見表4。

表4 3組心血管不良事件及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

急性ST抬高型心肌梗死是臨床常見，且病死率較高的急性心血管疾病[3]。隨著生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)生率有逐年增高趨勢(shì)，PCI已成為臨床公認(rèn)的最有效治療方法，可迅速恢復(fù)心肌再灌注。但隨著臨床應(yīng)用量增多及研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)PCI恢復(fù)心外膜正常血流后，血栓脫落物及斑塊碎屑可隨著血液循環(huán)進(jìn)入心肌微循環(huán)，引起微循環(huán)障礙，致使局部心肌組織難以達(dá)到有效再灌注，影響心功能恢復(fù)，降低PCI治療效果[4]。為降低PCI術(shù)后再灌注對(duì)心功能損害及心肌微循環(huán)的影響，臨床多給予藥物防治，但目前為止尚無統(tǒng)一防治方案。 替羅非班是ACC/AHA指南中PCI時(shí)推薦用藥，屬特異性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，對(duì)血小板功能具有雙向調(diào)節(jié)作用[5]。PIC術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用可阻斷纖維蛋白與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，使血小板聚集率下降，達(dá)到預(yù)防新生血栓及微血栓形成作用。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[6]，替羅非班在發(fā)揮抗血小板聚集作用同時(shí)，對(duì)血小板激活過程中產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)及炎癥產(chǎn)物同樣具有抑制作用。從而阻斷血管活性物質(zhì)及炎癥產(chǎn)物對(duì)局部心肌組織損害，減輕或避免術(shù)后心功能損害。尼可地爾在PCI術(shù)中具有雙重作用，一方面可促進(jìn)三磷酸腺苷敏感鉀通道開放，另一方面作用同硝酸酯類藥物，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，改善心肌供血、供氧，共同達(dá)到抗心肌缺血，降低PCI術(shù)對(duì)心功能影響。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[7]，尼可地爾對(duì)自由基具有抑制作用，可減少PCI術(shù)中及術(shù)后自由基產(chǎn)生，達(dá)到保護(hù)心肌及線粒體功能作用。曲美他嗪為心肌能量代謝優(yōu)化藥物，通過改善三磷酸腺苷生成途徑，產(chǎn)生更多的三磷酸腺苷，達(dá)到保護(hù)線粒體功能及活性的作用，且將三磷酸腺苷生成途徑切換至糖酵解過程中，改變鈉、鈣離子流向，降低細(xì)胞內(nèi)酸中毒及對(duì)線粒體功能損害[8]。

本研究結(jié)果顯示，3組治療后心功能及心肌微循環(huán)指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P<0.05)，C組治療后心功能及心肌微循環(huán)指標(biāo)優(yōu)于B組(P<0.05)，B組治療后心功能及心肌微循環(huán)指標(biāo)優(yōu)于A組(P<0.05)?？梢姡琍CI術(shù)中及術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪可改善心肌微循環(huán)、降低術(shù)后心功能損害。其機(jī)制可能為[9-10]：①心功能主要受肌力、能量、血液循環(huán)及血氧維系，替羅非班抗血小板聚集作用可預(yù)防新生血栓形成，但對(duì)術(shù)中產(chǎn)生的微血栓無降解作用，仍可阻塞微血管，影響心肌供血、供氧及營養(yǎng)物質(zhì)傳輸，導(dǎo)致心肌功能損害。術(shù)中及術(shù)后常規(guī)給予溶栓藥物有助于微血栓溶解，為降低心功能損害提供條件。但本研究結(jié)果顯示，常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予替羅非班PCI術(shù)后心功能并不理想，相應(yīng)也提示能量來源在PCI術(shù)中及術(shù)后重要性。②能量，心肌收縮力源于心肌能量即三磷酸腺苷，血液循環(huán)不良、營養(yǎng)物質(zhì)輸送障礙，均可影響心肌收縮力，影響心功能。給予曲美他嗪可改變?nèi)姿嵯佘债a(chǎn)生途徑，使三磷酸腺苷產(chǎn)生充足，以供養(yǎng)心肌收縮所需能量。③自由基及代謝產(chǎn)物，PCI術(shù)可直接損害心肌，產(chǎn)生大量自由基及代謝產(chǎn)物，加重心肌損害。提示清除自由基、代謝產(chǎn)物在保護(hù)心功能中具有重要作用。尼可地爾具有擴(kuò)張冠脈，改善局部血液循環(huán)作用，可促使局部代謝產(chǎn)物及自由基代謝，阻斷惡性循環(huán)，降低心肌再損害，防止心功能下降。三種藥物應(yīng)用于PCI術(shù)可發(fā)揮協(xié)同作用，改善心肌供血、供養(yǎng)及三磷酸腺苷，阻斷自由基及代謝產(chǎn)物對(duì)心肌再損害，從而改善心功能。在常規(guī)溶栓治療基礎(chǔ)上，給予替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪雖不能直接溶解微血栓，但可以擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等，有助于溶栓藥物有效濃度，避免血小板聚集，為溶栓爭取時(shí)間，達(dá)到降解微血栓目的。本研究結(jié)果顯示B組、C組心血管不良事件發(fā)生率低于A組(P<0.05)，3組不同出血并發(fā)癥程度及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故認(rèn)為，在常規(guī)溶栓基礎(chǔ)上給予三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可降低不良事件發(fā)生率，且不增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用于急性ST抬高型心肌梗死PCI術(shù)，可有效改善心功能，改善心肌微循環(huán)，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯郭懷印)

陜西省漢中市中心醫(yī)院(陜西漢中 723000)

吳先軍， E-mail：chenmo7230@sina.com

信息：陳默，吳先軍，楊小莉，等.不同治療方案對(duì)急性ST抬高型心肌梗死PCI術(shù)后病人心功能及心肌微循環(huán)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2034-2036.

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：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.026

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2017-03-10)