， ，，，

基于病癥結(jié)合探討中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對(duì)急性缺血性腦卒中病人預(yù)后的影響

姜超1，2，李巍1，徐中菊3，許永城2，4，張秋娟2

目的通過多中心、前瞻性、隊(duì)列對(duì)照研究，基于病癥結(jié)合理論，探討中西醫(yī)結(jié)合卒中單元干預(yù)對(duì)急性缺血性卒中病人預(yù)后的影響。方法將上海、北京五家家三甲醫(yī)院收集的180例急性缺血性腦卒中病人分為中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組(試驗(yàn)組)和卒中單元組(對(duì)照組)，每組90 例。試驗(yàn)組在卒中單元治療的基礎(chǔ)上，介入融中藥、針灸、推拿、康復(fù)等于一體的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案；對(duì)照組為卒中單元組。兩組療程均為21 d，隨訪3個(gè)月。觀察兩組治療前以及治療后第7 天、第14天、第21天、第3個(gè)月美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)積分、Barthel 指數(shù)、中醫(yī)證候積分變化。結(jié)果兩組在治療后第7天、第14天、第21天、第3個(gè)月NIHSS積分、Barthel 指數(shù)、中醫(yī)證候積分均有不同程度的改善；試驗(yàn)組第21天、第3個(gè)月NIHSS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組第14天、第21天、第3個(gè)月Barthel 指數(shù)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；試驗(yàn)組第21天、第3個(gè)月中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合卒中單元可改善急性缺血性腦卒中病人癥狀及日常生活能力，提示運(yùn)用病癥結(jié)合理論可更好地指導(dǎo)卒中單元治療缺血性腦卒中的應(yīng)用和拓展，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色。

急性缺血性腦卒中；中西醫(yī)結(jié)合卒中單元；病癥結(jié)合；中醫(yī)證候積分；中風(fēng)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是一類發(fā)病率高、病死率高、病殘率高的常見疾病，給病患個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來了巨大的痛苦與負(fù)擔(dān)[1]。循證醫(yī)學(xué)證明，卒中單元(stroke unit，SU)可能是使腦卒中病人受益，增加生存機(jī)會(huì)、減少殘障最有效的方法[2]。長期實(shí)踐證明，中醫(yī)因其集治療、護(hù)理和康復(fù)于一體，可有效彌補(bǔ)西醫(yī)救治卒中后致殘率較高和發(fā)生其他并發(fā)癥的不足[3]，那么，基于病癥結(jié)合理論，在借鑒SU模式的基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)藥辨證施治，通過中藥、針灸、推拿等中醫(yī)手段與西醫(yī)相結(jié)合的綜合方案構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合卒中單元(integrative medicine stroke unit，IMSU)，有望更好地促進(jìn)卒中病人神經(jīng)功能恢復(fù)，降低殘障發(fā)生率，提高日常生活能力，使之更好地回歸社會(huì)，顯得尤為重要。本研究擬通過觀察基于病癥結(jié)合理論探討IMSU治療AIS的臨床療效，客觀評(píng)價(jià)其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年10月—2009年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)北京市宣武醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科門急診收治的AIS 病人180例，分為中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組(試驗(yàn)組)和卒中單元組(對(duì)照組)，每組90 例。在治療期間試驗(yàn)組脫落5例，實(shí)際進(jìn)入統(tǒng)計(jì)人數(shù)85例，其中男43例，女42例；年齡(65.73±10.75)歲；病程(2.00±1.34)d。對(duì)照組脫落4例，實(shí)際進(jìn)入統(tǒng)計(jì)人數(shù)86例，其中男45例，女41例； 年齡(64.70±10.03)歲；病程(2.01±1.31)d。兩組在脫落率、年齡、性別構(gòu)成比、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中缺血性腦卒中(包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)缺血性腦卒中和中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證符合血瘀證者；③發(fā)病7 d以內(nèi)；④性別不限，年齡40歲～80歲；⑤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥4分；⑥格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≥7分；⑦第1次發(fā)病或有卒中史但無嚴(yán)重殘疾，改良 Rankin 量表(mRS)評(píng)分≤3分；⑧無溶栓指征，或雖有溶栓指征但病人和家屬拒絕溶栓；⑨自愿加入試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦腫瘤引起的卒中臨床表現(xiàn)；②正在或近3個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)者；③合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病以及精神病病人；④妊娠或哺乳期婦女；⑤先天殘障病人。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①失訪者；②研究對(duì)象要求退出者。

1.6 方法

1.6.1 試驗(yàn)組

1.6.1.1 IMSU的管理模式 包括①建立一個(gè)獨(dú)立的卒中單元病房，專一治療腦卒中病人；②工作人員由不同學(xué)科的專業(yè)人員組成，包括：中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、針灸推拿醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢專家等，均受過專門培訓(xùn)，專長于照顧卒中病人；③卒中病人進(jìn)入IMSU后實(shí)行單元醫(yī)療護(hù)理一體化管理，工作人員之間、工作人員和病人及家屬之間互相溝通信息，有定期、系統(tǒng)的健康教育；④IMSU制定有統(tǒng)一的臨床路徑和治療規(guī)范，病人一進(jìn)入SU即有神經(jīng)內(nèi)科、針灸、推拿康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士會(huì)診，開始病因診斷和功能評(píng)估，根據(jù)病情情況制訂個(gè)體化的治療、康復(fù)和預(yù)防方案；⑤IMSU內(nèi)所有病人均接受早期中西醫(yī)結(jié)合治療；⑥建立數(shù)據(jù)庫，錄入病人信息和卒中相關(guān)資料。

1.6.1.2 IMSU的綜合治療方案 ①基礎(chǔ)治療參照《中國腦血管病防治指南》(衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)，2005)。②早期開始中藥治療：疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，每支2 mL)每次用量6 mL，加用生理鹽水250 mL稀釋，靜脈輸注，每日1次，療程共3周；中藥湯劑：以益氣活血為大法，隨證加減，每日1次，療程共3周。③針灸早期介入治療，介入時(shí)間： 病人意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)后即介入；針灸方案：針刺穴位按神經(jīng)功能殘障定位；治療療程：每周5次，共3周。④融推拿手法、運(yùn)動(dòng)療法及功能訓(xùn)練為一體的綜合康復(fù)方案早期介入，介入時(shí)間：體位的訓(xùn)練入SU后即開始；手法及運(yùn)動(dòng)療法在病人生命體征平穩(wěn)后開始；康復(fù)方案：按病人肢體肌張力的高低分期治療；每周5次，共3周。⑤作業(yè)治療、言語治療、心理咨詢、健康教育等卒中單元的常規(guī)治療。⑥干預(yù)時(shí)間為3周。試驗(yàn)組病人在IMSU治療3周出院。如因病情不能按時(shí)出院則轉(zhuǎn)入普通病房治療。如在治療3周以內(nèi)，病人已經(jīng)痊愈，則不必治療滿3周即可出院。

1.6.2 對(duì)照組

1.6.2.1 SU的管理模式 包括建立一個(gè)獨(dú)立的SU，專一治療腦卒中病人；工作人員由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢專家等，均受過專門培訓(xùn)，專長于照顧卒中病人，但無中醫(yī)、針灸和推拿醫(yī)師的參與；工作人員之間、工作人員和病人及家屬之間互相溝通信息，有定期、系統(tǒng)的健康教育。

1.6.2.2 SU的治療方案 ①基礎(chǔ)治療同試驗(yàn)組。②西醫(yī)康復(fù)鍛煉的早期介入，介入時(shí)間： 體位的訓(xùn)練入SU后即開始；手法及運(yùn)動(dòng)療法在病人生命體征平穩(wěn)后開始；康復(fù)方案：按病人肢體肌張力的高低分期治療；治療療程：每周5次，共3周。③作業(yè)治療、言語治療、心理咨詢、健康教育等SU的常規(guī)治療。④干預(yù)時(shí)間為3周。試驗(yàn)組病人在IMSU治療3周出院。如因病情不能按時(shí)出院則轉(zhuǎn)入普通病房治療。如在治療3周以內(nèi)，病人已經(jīng)痊愈，則不必治療滿3周即可出院。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前以及治療后第7 天、第14天、第21天、第3個(gè)月NIHSS積分、Barthel 指數(shù)、中醫(yī)證候積分變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分比較 兩組治療第7天、第14天、第21天、第3個(gè)月NIHSS評(píng)分較治療前均有不同程度改善，且試驗(yàn)組第21天、第3個(gè)月NIHSS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)比較 治療后，兩組Barthel指數(shù)較治療前升高(P<0.05或P<0.01)，試驗(yàn)組第14天、第21天、第3個(gè)月的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表2。

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，兩組第7天、第14天、第21天、第3個(gè)月中醫(yī)證候積分均降低，試驗(yàn)組第21天、第3個(gè)月中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表3。

3 討 論

急性缺血性卒中是一類由于腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦組織梗死，伴隨著神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，是現(xiàn)代社會(huì)中導(dǎo)致致死和致殘的最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件[6]。目前AIS在中國平均發(fā)病率約為130/10萬人，顯著高于歐美，與日本接近，且每年新發(fā)病例達(dá)130萬，每年超過100萬死亡，幸存的400萬病人中，75%殘疾，40%嚴(yán)重殘廢，而缺血性卒中占70%～75%[7-9]。AIS以其高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，關(guān)于AIS在動(dòng)物試驗(yàn)中取得了許多進(jìn)展，但具體臨床治療仍不能令人滿意。其中一個(gè)重要的原因是治療“再灌注時(shí)間窗”太短，大多數(shù)病人入院時(shí)已超過最佳治療期。那么，如何降低AIS的死亡率、致殘率、感染率、住院時(shí)間及降低醫(yī)藥費(fèi)用，提高病人生活能力、回歸社會(huì)等方面亦一直是研究中關(guān)注的熱點(diǎn)。SU作為管理卒中病人的新型醫(yī)療模式，源于歐洲，可為卒中病人提供藥物治療、肢體、語言及心理等方面康復(fù)訓(xùn)練和健康教育，為卒中病人提供個(gè)體化、階段性、動(dòng)態(tài)性及最優(yōu)化治療[10]。循證醫(yī)學(xué)亦證實(shí)，SU是目前治療AIS最為有效的方法之一。

AIS屬于中醫(yī)卒中、偏枯、半身不遂等范疇，是在氣血內(nèi)虛基礎(chǔ)上加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味或煙酒等誘因，致氣血逆亂，直沖犯腦使腦脈痹阻而發(fā)病。對(duì)于AIS中醫(yī)藥治療，最重要的方式有中醫(yī)藥、針灸、推拿等，均顯示了良好的臨床療效。而且，中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)“整體觀”和“辨證論治”，認(rèn)為人是一個(gè)與自然和社會(huì)密不可分的有機(jī)整體[11]，貫穿于中醫(yī)的生理、病理、診斷、治療和養(yǎng)生等所有領(lǐng)域；而SU也強(qiáng)調(diào)以病人為中心，更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科參與的合作醫(yī)療計(jì)劃體系。除了為AIS病人提供藥物治療，且更關(guān)注病人生存、生活質(zhì)量，在給予病人肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練的同時(shí)，輔以心理康復(fù)和健康教育等綜合治療手段，使之成為真正意義上的社會(huì)人[12]?？梢奡U突出以人為本，這在本質(zhì)上與中醫(yī)學(xué)的整體觀是一致的。中醫(yī)學(xué)中，證是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，每個(gè)階段的病理變化不同即證不同，治療方法也就不同。卒中是一非常復(fù)雜的過程，要想用某單一的方法或統(tǒng)一的方法治療，顯然不合理、不可行[13]。那么，治療AIS在強(qiáng)調(diào)整體配合的同時(shí)，必須十分注重個(gè)體性、階段性、動(dòng)態(tài)性及最優(yōu)性，目的是給病人提供最佳醫(yī)療服務(wù)。即針對(duì)不同病人，發(fā)病的不同階段及動(dòng)態(tài)變化過程中的實(shí)質(zhì)問題、突出矛盾，給予最佳干預(yù)措施。可見，治療AIS的過程需要更重視疾病的“證”，做到了“辨病論治”與“辨證論治”的有機(jī)結(jié)合，即可真正體現(xiàn)中醫(yī)的特色精華及現(xiàn)代SU概念、要求。故而，在中國，基于“病癥結(jié)合”建立符合中國實(shí)際的IMSU模式有其理論可行性、優(yōu)越性。

在此背景下，本課題組借用SU模式，融合頭針為主的針灸(“陰陽調(diào)衡透刺針法”)、按期分型而治的推拿(按肌張力的高低分期治療，且經(jīng)多中心臨床驗(yàn)證，并通過上海市科委鑒定)等頗具傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色的方案，提出一種新型的IMSU模式，以期更好地提高腦卒中病人回歸社會(huì)的能力，降低致殘率，提高臨床療效。本課題聯(lián)合國內(nèi)多家大型三甲醫(yī)院通過前瞻性、多中心、隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，治療第7天、第14天、第21天時(shí)，IMSU在改善卒中病人神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS積分)、日?；顒?dòng)能力(Barthel 指數(shù))及中醫(yī)證候積分方面均明顯優(yōu)于SU，說明IMSU對(duì)于AIS有明顯的治療效果，且起效時(shí)間較早，新型IMSU具有確切的短效性優(yōu)勢(shì)。3個(gè)月隨訪后看，相對(duì)普通的SU，新型IMSU改善病人神經(jīng)功能缺損、日常活動(dòng)能力及中醫(yī)癥候表積分更具優(yōu)勢(shì)，長效性顯著，進(jìn)一步證實(shí)IMSU明顯優(yōu)于單純的SU，其原因可能在于中西醫(yī)治療與康復(fù)并進(jìn)，并適時(shí)地融入了針灸和推拿兩大中醫(yī)特色相關(guān)。

總之，基于病癥結(jié)合理論，結(jié)合國際上通用的SU融入中藥、針灸、推拿等綜合干預(yù)措施的IMSU模式可為治療AIS提供一種更為有效的醫(yī)療方法，無疑會(huì)給AIS病人帶來新的希望。本研究結(jié)果因病例數(shù)有限，恐不足以提供足夠的循證支持，今后尚需擴(kuò)大病例以進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯郭懷印)

Effect of Integrative Medicine Stroke Unit on the Prognosis in Patients with Acute Ischemic Stroke Based on Combination of Disease with Syndrome Theory

Jiang Chao，Li Wei，Xu Zhongju，Xu Yongcheng，Zhang Qiujuan

Health Research Institute of Ordnance Industry，Xi’an 710065，Shaanxi，China；Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

ObjectiveTo investigate the effects of integrative medicine stroke unit (IMSU) on the prognosis in patients with acute ischemic stroke based on combination of disease with syndrome theory by multicentre，prospective，cohort control study.MethodsOne hundred and eighty patients with acute ischemic stroke were collected from five hospitals in Beijing and Shanghai，and divided into IMSU group (n=90) treated with herb，acupuncture，massage，and rehabilitation on the basis of modern stroke unit standardized treatment for 21 days，and control group (n=90) treated with modern stroke unit standardized treatment for 21 days.All patients were followed up at 90 days to objectively evaluate the clinical efficacy.National institute of Health Stroke Scale (NIHSS)，Barthel Index (BI)，traditional Chinese medicine (TCM) syndrome scores were evaluated.ResultsAfter 7，14，21 and 90 days of treatment，the scores of NIHSS，BI，TCM syndrome improved in two groups (P<0.01).NIHSS scores in IMSU group were better than that in control group after 21 and 90 days of treatment (P<0.01).BI scores in IMSU group were better than that in control group after 14，21 and 90 days of treatment (P<0.01).TCM syndrome scores in IMSU group were lower than that in control group after 14，21 and 90 days of treatment (P<0.01).ConclusionIMSU for acute ischemic stroke could significantly reduce the level of disability，improve activities of daily life，which can guide the application and enlarge of stroke unit in the treatment of ischemic stroke under the use of the combination of disease with syndrome theory，so as to further develop the characteristics of integrated medicine.

acute ischemic stroke；integrative medicine stroke unit；combination of disease with syndrome；traditional Chinese medicine syndrome scores；stroke

國家 “十一 ·五”科技支撐基金項(xiàng)目(No.2006BAI04A02-3)；上海衛(wèi)生局重大項(xiàng)目(No.2006ZD02)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目(No.PDZYXK-2-2014005，PDZYXK-4-2014002)

1.陜西西安兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所(西安 710065)，E-mail： 280165056@qq．com；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 200437)；3.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院；4.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

信息：姜超，李巍，徐中菊，等.基于病癥結(jié)合探討中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對(duì)急性缺血性腦卒中病人預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：1959-1962.

R743 R255.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.003

：1672-1349(2017)16-1959-04

2017-03-21)