王如德

(臨沂市疾病預防控制中心， 山東 臨沂 276000)

留守兒童甲型肝炎暴發(fā)現(xiàn)場流行病學調(diào)查分析*

王如德

(臨沂市疾病預防控制中心， 山東 臨沂 276000)

目的 明確甲肝暴發(fā)影響因素, 為今后預防控制甲肝提供科學依據(jù)。方法 采用病例對照研究方法, 對甲肝暴發(fā)危險因素進行分析。結(jié)果 共報告甲肝病例65例，主要分布北哨村幼兒園和北哨小學，其罹患率分別為26.27%、2.70%,發(fā)病以4～11歲為主，占83.08%，托幼兒童、小學生和散居兒童發(fā)病居多，占 96.92%，患者甲肝疫苗接種率23.81%。家庭內(nèi)接觸史(OR=12.375，χ2=5.084,P=0.000)、校內(nèi)接觸史(OR=5.859,χ2=7.646,P=0.006)、共用水杯(OR=9.964,χ2=7.280，P=0.007)是危險因素，接種甲肝疫苗(OR=0.041,χ2=19.871,P=0.000)是保護因素。結(jié)論 本次為典型的人傳人連續(xù)性傳播。當?shù)丶赘我呙缃臃N率不高、兒童沒有良好的衛(wèi)生習慣、群眾防病意識不強、疫情早期未嚴格落實防控措施是造成此次甲肝暴發(fā)的主要因素。

留守兒童；甲肝；暴發(fā)；流行因素；病例對照

2014年8月19日某省疾控中心疫情反饋“市、縣人民醫(yī)院近期報告L縣ZW鎮(zhèn)多例甲肝病例”。疫情發(fā)生后，省市高度重視，多次派專家現(xiàn)場調(diào)查指導，為疫情控制提供技術指導。為查明原因，迅速控制疫情，省市縣疾控中心聯(lián)合開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1資料來源 臨床資料、實驗室資料來源于市人民醫(yī)院、L縣人民醫(yī)院及其檢驗科，流行病學資料用統(tǒng)一個案調(diào)查表，對搜索病例面談；水源和食堂從業(yè)人員衛(wèi)生狀況由省疾控中心檢測。以實驗室確診的北哨村幼兒園和北哨小學的病例同班健康學生為對照，經(jīng)統(tǒng)一培訓的專業(yè)人員進行調(diào)查。

1.2診斷標準 WS298-2008《甲型病毒性肝炎診斷標準》[1]。

1.3統(tǒng)計學處理 調(diào)查數(shù)據(jù)EPIdate軟件雙錄入，進行一致性檢驗；病例對照的單因素卡方檢驗和等級資料分析分別用SPSS18.0、SAS9.0統(tǒng)計處理。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 L縣位于山東省LY市西南部，總?cè)丝?30余萬。疫點為ZW鎮(zhèn)北哨村幼兒園和一街之隔的北哨小學，病例涉及北哨村、東哨村及周圍臨近村等五個村。北哨幼兒園大、中、小4個班118名兒童，教職工6人；教室較小，無晨檢缺課記錄，院落活動場地不足40 m2。北哨小學1～6年級11個班級630名學生，教師22人。周圍村居農(nóng)民以種菜和外出打工為主。其中，北哨村、東哨村周圍村居60%以上成人上海打工，留守兒童隨爺爺、奶奶居住。L縣2010年以來，年報告甲肝1～2例；疫情發(fā)生后，啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅳ級響應，縣鄉(xiāng)部門積極落實病例報告和救治、密接者隔離觀察、疫點消毒、應急接種等措施。

2.2病例搜索

2.2.1首發(fā)病例 L縣ZW鎮(zhèn)北哨村朱某，男，3歲，北哨村幼兒園中班學生。2014年6月3日發(fā)病居家治療，6月11日就診市人民醫(yī)院，確診甲肝病例。發(fā)病前無甲肝疑似病例接觸史，無外出就餐史。

2.2.2病例定義 通過病例核實，根據(jù)病例臨床癥狀、體征和實驗室檢測指標及病例追溯、地域分布確定以下定義：6月3日以來東哨、北哨村及其周圍村莊等出現(xiàn)肝功明顯異常+①發(fā)熱、食欲不振；②鞏膜、皮膚黃疸；伴惡心、疲乏無力或精神差、肝、脾腫大之一的為疑似病例；疑似病例+抗-HAV IgM陽性為確診病例。

2.2.3病例搜索 搜索周圍村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、L縣醫(yī)院和市人民醫(yī)院門診和住院病例，截至9月6日，網(wǎng)絡報告臨床和實驗室確診甲肝病例26例，經(jīng)搜索發(fā)現(xiàn)甲肝病例39例，計65例。

2.3流行特征

2.3.1時間分布 6月份2例，7月11例，8月50例，9月2例，7月和8月發(fā)病數(shù)占總病例的93.85%。病例時間分布見圖1。首例(6月3日)與第2例發(fā)病時間(6月21日)間隔18天，與第8例(7月10日)間隔37天；第9例(7月20日)與末例(9月4日發(fā)病)間隔44天。

圖1 L縣ZW鎮(zhèn)甲肝發(fā)病時間分布

2.3.2人群分布 男35例，女30例，性別比1.17∶1。最小1歲，最大28歲，病例主要集中在4～11歲，占83.08%(54/65)詳見圖2。幼托兒童33例，小學生24例，散童6例，返村大學生1例，成人1例。

圖2 蘭陵縣莊塢鎮(zhèn)搜索與網(wǎng)絡報告甲肝病例年齡分布

2.3.3地區(qū)分布 北哨村幼兒園和北哨小學發(fā)病48例，北哨村散童6例，鄰近的西哨村幼兒園和LZ實踐小學分別發(fā)病2例、5例。

2.3.3.1北哨村幼兒園 北哨村幼兒園發(fā)病31例，小班、中班、大班罹患率分別為11.54%(3/26)、56.67%(17/30)、17.74%(11/62)。首發(fā)病例朱某某幼兒園中班學生，6月3日發(fā)病。中班級內(nèi)首末例間隔(6月3日至9月1日)91天。除8月10日—20日不同班級不同日出現(xiàn)散發(fā)病例外，在其他時間內(nèi)病例之間間隔大多在16天以上。同理，大班首末例發(fā)病間隔39天，病例之間發(fā)病最短間隔1天，最長間隔9天。幼兒園班級內(nèi)甲肝發(fā)病情況,見圖3。

圖3 北哨村幼兒園班級內(nèi)甲肝發(fā)病時間分布

2.3.3.2北哨小學 北哨小學自7月5日至8月31日發(fā)病17例，一年級、二年級、三年級、四年級、五年級、六年級罹患率分別為3.20%(4/125)、0.88%(1/114)、2.34%(4/171)、3.36%(4/119)、5.45%(3/55)、2.33%(1/43)。校內(nèi)首末例間隔57天，小學班級內(nèi)甲肝病例發(fā)病時間分布與北哨幼兒園班級內(nèi)分布相似，不同班級間發(fā)病呈現(xiàn)散發(fā)狀態(tài)，圖4。

2.4甲肝疫苗免疫史 65例中，除2例未到免疫年齡外，患者甲肝疫苗免疫率23.81%(15/63)。對北哨村、東哨村各隨機抽取30名1～3歲適齡兒童現(xiàn)場調(diào)查，甲肝接種率65.31%。

圖4 北哨小學班級內(nèi)甲肝病例發(fā)病時間分布

2.5密切接觸史 幼兒園學校班級和鄰居有甲肝病例接觸的55例，占84.62%，其中有明確密接的17例，占26.15%。家庭聚集發(fā)病6起11例，占16.92%。對北哨村幼兒園和北哨小學以外的病例追蹤，除西哨村幼兒園2例甲肝病例無明確密切接觸史外，鄰村LZ實踐小學5例甲肝中，趙某(9月4日發(fā)病)，其哥哥(北哨小學5年級)8月19日發(fā)??；李某(8月27日發(fā)病)與其親戚朱某兄弟一起吃住(7月10日、8月12日先后發(fā)病)；3例與北哨小學4年級的陳某某(8月10日發(fā)病)有共同補課史；北哨村散童6例中，家庭聚集性2例、經(jīng)常與發(fā)病的親戚和鄰居生活玩耍的3例。

2.6發(fā)病前45天飲食(水)史 北哨村幼兒園和北哨小學飲用水源均為密閉自備井(28米)，遠離旱廁?；颊呒抑酗嬘盟礊檗r(nóng)業(yè)援助項目自來水井，水源位于北哨村南部；飲用此水源的其他人群未報告發(fā)病。 幼兒園中午為少數(shù)學生提供食物，兩名炊事人員HAV-IgM檢測陰性；小學伙房教師自用，未向?qū)W生提供飲食服務。

2.7病例對照分析 與甲肝病例接觸史、家庭內(nèi)接觸史、學校內(nèi)接觸史、共用水杯等為危險因素，且與患者“經(jīng)常在一起玩(P=0.0002)”“飯前便后洗手習慣(P=0.0064)”等因素等級分析有統(tǒng)計學意義，而接種甲肝疫苗為保護因素，結(jié)果見表1。

表1 甲肝暴發(fā)危險因素病例對照結(jié)果

3 討 論

甲肝自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強，起病前2周～起病后1周從糞便中排HAV數(shù)量最多。急性無黃疸型病人數(shù)量多，以兒童為主，缺乏典型癥狀，常被誤診，傳播機會大[2]。本起疫情首先從幼兒園開始，首例朱某某和第2例左某某(6月21發(fā)病)幼兒園中班學生均為急性無黃疸型病人。朱某某隱瞞病情居家治療，帶病上學；園內(nèi)缺乏晨檢，活動空間狹小，患病兒童大都有便后不洗手、共同使用水杯習慣等，造成幼兒園內(nèi)疫情擴散。北哨小學首例付某某起居在其爺爺開辦幼兒園，發(fā)病時(7月5日)幼兒園已有4例甲肝，其在幼兒園感染可能性大，通過密切接觸感染學校學生。北哨村幼兒園和小學以外的病例，或發(fā)病前與小學患者有共同補習史，或與同村患者有密切接觸史，或與親戚有共同生活史[3-6]。本次甲肝疫情報告日期與發(fā)病日期間隔最短為發(fā)病當天，最長間隔16天，中位數(shù)為5天，因此，患者就醫(yī)和上學、起居間已對易感者造成感染。北哨村周圍村居60%以上成人上海打工，留守兒童隨祖輩居住，接種意識差。該縣在7.28肝炎宣傳日前在周圍村居宣傳甲乙肝疫苗，但效果不好。L縣初期對朱某某和付某某聚集性調(diào)查時因?qū)W校已放暑假未深入調(diào)查，缺乏預判造成疫情持續(xù)散發(fā)。通過啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅳ級響應，多部門配合，采取隔離治療病人、應急免疫、健康教等綜合措施，末例(9月4日)至10月20日最長潛伏期內(nèi)無甲肝病例報告，本次疫情得到控制。

根據(jù)現(xiàn)場流行病學調(diào)查，本次甲肝暴發(fā)系密切接觸造成。低疫苗接種率是此次甲肝暴發(fā)的主要原因。北哨小學與北哨童星幼兒園班級內(nèi)甲肝病例發(fā)病時間分布相似，在某時間段不同班級不同日出現(xiàn)眾多散發(fā)病例；病例之間有鄰居、同學及家庭生活密切接觸史，符合人與人密切接觸傳播[5]。病例無聚集性就餐史，病例分布與水源供應不一致，可排除水源性污染和飲食污染[7-8]引起的暴發(fā)。

[1] 法定報告管理傳染病診斷標準匯編[Z].衛(wèi)生部傳染病標準專業(yè)委員會秘書處,2010:5.

[2] 彭文偉.傳染病學[M].第4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1998: 14-29.

[3] 耿貫一.流行病學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996: 21-35.

[4] 張仁俊,王世平,吉光輝,等.2010年務川縣甲肝暴發(fā)疫情調(diào)查分析[J].預防醫(yī)學情報雜志,2013,29(12)：1047-1049.

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Epidemiological investigation of an outbreak of hepatitis A in children left behind

WANG Ru-de

(Linyi Center for Disease Control and Prevention,Linyi 276000,China)

Objective:To identify the foudroyant factors of hepatitis A and provide evidence for its prevention and control in a county in Linyi city. Methods:Case-control study method was used to analyze the characteristics and risk factors of hepatitis A. Results:Sixty-five hepatitis A cases were mainly distributed in Beishao Village Kindergarten and Beishao Primary School, and the prevalence rates were respectively 26.27% and 2.70%, accounting for 83.08% in the age of 4～11years old. Kindergarten children, elementary school students and scattered inhabiting children were 96.92% of total cases. Hepatitis A vaccination immunization coverage rate was 23.81%. The history of hepatitis A cases contact in family(OR=12.375), in kindergarten and school (OR=5.859), and shared cups(OR=9.964)were the risk factors of this outbreak of the hepatitis A, and vaccination of hepatitis A vaccine(OR=0.041) was the protective factors. Conclusion:The outbreak of this disease is typical of continuity transmit in the crowd. The low hepatitis A vaccine coverage rate, bad health habits, the poor awareness of disease prevention and the lack of effective prevention measure at the onset of the epidemic lead to the outbreak of hepatitis A.

children left behind;hepatitis A;outbreak;epidemical factors;case-control study

王如德(1970—)，男，山東平邑人，主管醫(yī)師，碩士，主要從事免疫規(guī)劃及疫苗針對傳染病控制工作。

R181.8+1

：A

：1004-7115(2017)09-0976-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.09.005

2017-06-03)