李 春

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518110)

兩種方法治療黏膜下子宮肌瘤的療效觀察

李 春

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518110)

目的 分析宮腔鏡電切治療黏膜下子宮肌瘤的臨床療效。方法 回顧性分析72例黏膜下子宮肌瘤的治療，分別采用宮腔鏡電切(宮腔鏡組，37例)和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除(經(jīng)腹組，35例)兩種方法進(jìn)行手術(shù)，比較肌瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣、住院時間、癥狀改變情況的差異。結(jié)果 宮腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣、住院時間、術(shù)中出血均明顯低于經(jīng)腹組(P<0.01)，所有患者癥狀均好轉(zhuǎn)，肌瘤大小及類型對宮腔鏡手術(shù)成功起決定性作用。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤較傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷小，安全，效果顯著。

宮腔鏡電切；傳統(tǒng)手術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)；黏膜下子宮肌瘤

育齡婦女最常見的良性腫瘤是子宮肌瘤，其中黏膜下子宮肌瘤占10%～15%[1]。由于黏膜下肌瘤生長在子宮腔內(nèi)或凸向子宮腔，因此易引起月經(jīng)生理的紊亂，表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長和(或)妊娠失敗，即使少數(shù)能夠妊娠的患者，其流產(chǎn)、早產(chǎn)和孕產(chǎn)期病率亦會明顯上升，同時可能造成婦女失血性貧血、感染[2]。本研究回顧性分析采用宮腔鏡電切和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除兩種手術(shù)的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1)宮腔鏡組：收集深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2013年10月至2015年10月通過宮腔鏡電切治療的37例黏膜下子宮肌瘤患者，年齡在23～48歲，平均(36.0±10.5)歲；其中26例表現(xiàn)為月經(jīng)量多，9例表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈，2例因不孕癥就診B超檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下子宮肌瘤；合并貧血者29例，輕度貧血者19例，中度貧血者8例，2例為重度貧血。所有患者均經(jīng)B超檢查明確診斷，肌瘤直徑≤5 cm，宮腔深度≤12 cm，排除子宮惡性疾病。根據(jù)Haarlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校分型[3]：37例患者中0型黏膜下子宮肌瘤21例，Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤13例，Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤3例。2)選取同期自愿選擇經(jīng)開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)治療的35例子宮肌瘤患者作為對照(經(jīng)腹組)，年齡29～46歲，平均年齡(31.2±9.5)歲。23例表現(xiàn)為月經(jīng)量多，8例表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈，4例因不孕癥就診B超檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下子宮肌瘤，其中13例合并中度及以上貧血，4例子宮肌瘤直徑≥6 cm，宮腔深度≥13 cm。0型黏膜下子宮肌瘤10例，Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤18例，Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤7例。2組患者基本情況相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料描述性統(tǒng)計 例

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前常規(guī)陰道清潔；糾正貧血使患者Hb≥70 g·L-1；術(shù)前6～8 h禁食禁水，觀察組手術(shù)前4～6 h在患者陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg促進(jìn)宮頸軟化。所有病例均給予腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3 手術(shù)器械及方法

宮腔鏡組：使用Storz雙極宮腔鏡電切器械實施手術(shù)，患者取膀胱截石位常規(guī)安爾碘消毒后使用Hager 5號至10號擴(kuò)張患者的子宮頸口；術(shù)中用0.9%的氯化鈉溶液膨?qū)m，宮腔鏡壓力為85～110 mmHg，流速180～200 mL·min-1，電功率設(shè)置為 40～55 W；排凈進(jìn)水管空氣后將電切鏡置入宮頸管,自宮頸向?qū)m腔方向進(jìn)行觀察，了解肌瘤的個數(shù)、生長部位、大小及與肌壁的關(guān)系；0型和Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤直接使用u形電切環(huán)切斷瘤蒂根部，用卵圓鉗將瘤體直接夾出或分次片狀對瘤體進(jìn)行切割，使肌瘤的體積縮小后再使用卵圓鉗將瘤體夾出；Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤常規(guī)使用超聲監(jiān)測，用針狀電極劃開肌瘤最突出部位包膜，同時使用適量的縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)子宮的收縮，使肌層內(nèi)的瘤體盡量的向?qū)m腔凸出將肌瘤完全切除干凈。術(shù)畢仔細(xì)檢查創(chuàng)面，若有滲血給予電凝止血，術(shù)后宮腔內(nèi)推注聚乳酸防粘連膠防止術(shù)后宮腔粘連。切除組織常規(guī)病理組織學(xué)檢查。對照組：采用傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣、住院時間及癥狀改變情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。2組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

72例子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)后月經(jīng)異常癥狀均消失，貧血癥狀均有明顯改善。37例宮腔鏡組患者均成功完成宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間19～55 min，平均(30.7±7.2)min，無中轉(zhuǎn)開腹患者，無術(shù)中副損傷；其中2例不孕癥患者宮腔鏡術(shù)后6月成功受孕。全部患者均于術(shù)后8 h下地活動，并自行排尿，術(shù)后8～16 h肛門排氣。部分患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，體溫均小于38 ℃，未經(jīng)特殊處理體溫恢復(fù)正常。全部患者均未應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥。宮腔鏡組患者手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間及術(shù)中出血明顯少于經(jīng)腹組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組患者治療效果比較見表2。

表2 2組患者治療效果比較

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，傳統(tǒng)的治療主要采用經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)或者子宮切除術(shù)，經(jīng)腹手術(shù)視野好，腫瘤切除徹底，但是創(chuàng)傷大；宮腔鏡手術(shù)避免了傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)對子宮肌層的損傷[4]，同時保留了子宮，對卵巢和生育功能無影響，降低了日后再次生育的剖宮產(chǎn)率；術(shù)中使用生理鹽水膨?qū)m，避免發(fā)生稀釋性低鈉血癥和電流的“趨膚效應(yīng)”導(dǎo)致的意外傷害[5]。本組37例黏膜下子宮肌瘤患者均通過宮腔鏡雙極電切一次性手術(shù)切除，在手術(shù)平均時間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣和平均住院時間方面與經(jīng)腹組相比明顯優(yōu)于對照組，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡臨床手術(shù)操作過程中特別需要注意以下幾點：1)術(shù)前仔細(xì)評估患者肌瘤的大小及與子宮肌層的關(guān)系，對于Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤術(shù)中可使用B超同步監(jiān)測手術(shù)全過程，防止發(fā)生子宮穿孔；如果肌瘤直徑超過5 cm，可以服用米非司酮、丹那唑、內(nèi)美通等藥物或肌注促性腺激素釋放激素使肌瘤縮小[6-7]。2)對于術(shù)中灌注液出入量相差大于1000 mL的患者，為了防止稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，術(shù)中或術(shù)后可予呋塞米肌注利尿，同時密切監(jiān)測患者的血電解質(zhì)和生命體征的變化。3)為防止術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生，常規(guī)給予聚乳酸防粘連凝膠，凝膠遇到組織液即發(fā)生凝固，在組織表面形成一層膠凍狀聚乳酸膜，從而抑制瘢痕增生，使組織粘連的機(jī)率下降[8]。對有生育要求者或創(chuàng)面較大者給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后雌孕激素周期治療以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長及創(chuàng)面修復(fù)，預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生[9]。4)宮腔鏡子宮肌瘤剔除由于無需切開子宮肌層損傷血管，同時在術(shù)中及時使用縮宮素加強(qiáng)子宮收縮從而關(guān)閉開放血竇減少了出血量，因此術(shù)中出血量較傳統(tǒng)手術(shù)出血明顯減少。有報道[10]在黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切術(shù)前將垂體后葉素稀釋液注射于宮頸旁4點控制術(shù)中出血量亦有明顯療效。

總之，宮腔鏡下雙極電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤創(chuàng)傷小、出血少、不破壞子宮肌壁解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、術(shù)后恢復(fù)快，評估手術(shù)難易程度及成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確評估術(shù)前肌瘤分型以及選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

Two Methods for Submucous Myomas

LI Chun

(DepartmentofGynecology,LonghuaNewDistrictCentralHospitalAffiliatedtoGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518110,China)

Objective To analyze the clinical efficacy of hysteroscopic electrotomy for submucous myomas.Methods Data of 72 patients with submucous myomas were analyzed retrospectively.These patients were treated with either hysteroscopic electrotomy (hysteroscopic group,n=37) or transabdominal myomectomy (transabdominal group,n=35).Myoma size,operation time,intraoperative blood loss,time to postoperative flatus,hospital stay and symptom improvement were compared between the two groups.Results Compared with transabdominal group,the operation time,intraoperative blood loss,time to postoperative flatus and length of hospital stay were decreased in hysteroscopic group (P<0.01).Symptoms were improved in all patients.The size and type of myoma were critical for successful hysteroscopic myomectomy.Conclusion Compared with traditional open surgery,hysteroscopic electrotomy can reduce trauma and treat submucous myomas safely and effectively.

hysteroscopic electrotomy; traditional surgery; myomectomy; submucosal myomas

2016-10-28

李春(1970—)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事婦科基礎(chǔ)與臨床研究。

R737.33

A

1009-8194(2017)05-0052-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.020