柯滿琳，潘清華

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

雷珠單抗聯(lián)合小劑量曲安奈德治療復(fù)發(fā)性黃斑水腫療效觀察與護理

柯滿琳，潘清華

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

目的 觀察玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合小劑量曲安奈德治療復(fù)發(fā)性黃斑水腫患者的療效觀察和相關(guān)護理。方法 選取2014年1月～2015年12月我科入院的視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者中行玻璃體腔注射雷珠單抗兩次及兩次以上治療后反復(fù)出現(xiàn)黃斑水腫的患者25例作為研究對象，行雷珠單抗玻璃體腔注射治療的同時要加用小劑量的曲安奈德聯(lián)合使用。結(jié)果 大部分患者術(shù)后黃斑水腫情況較前減輕，視力均有所提高，視網(wǎng)膜出血吸收明顯，治療前后眼壓沒有顯著性差異，均保持在正常范圍。結(jié)論 在視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者反復(fù)發(fā)作黃斑水腫的情況下，聯(lián)合應(yīng)用小劑量曲安奈德治療，并在術(shù)前重點關(guān)注患者心理變化和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，治療和護理均取得滿意效果。

黃斑水腫；雷珠單抗；曲安奈德；護理

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是一種僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見視網(wǎng)膜血管病變，患者患眼視力易受損甚至因并發(fā)癥而致盲，多見于中老年人。目前臨床上首選抗VEGF藥（雷珠單抗）行玻璃體腔注射，但雷珠單抗注射后患者容易反復(fù)發(fā)生黃斑水腫，有醫(yī)生使用曲安奈德治療黃斑水腫，但曲安奈德容易引起眼壓升高，繼發(fā)性青光眼等，針對這一問題，我科使用雷珠單抗聯(lián)合小劑量曲安奈德行玻璃體腔注射治療，取得較滿意效果，介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取014年1月～2015年12月收治的患者25例、25只眼，所有患者均玻璃體腔注射雷珠單抗2次或2次以上，其中男12例，女13例，均為單眼發(fā)病，年齡45～66歲，平均（55.6±10.8）歲，平均病程3個月以上。

1.2 治療方法

25例患者均采用表面麻醉。患者入手術(shù)室后，鹽酸丙美卡因滴眼液（0.4 mL/支）點術(shù)眼2～3次行表面麻醉，1%碘伏消毒瞼緣及皮膚，鋪無菌洞巾，貼上切口膜，沿眼瞼緣剪開切口膜，開瞼器暴露術(shù)眼，用0.5%碘伏再次沖洗結(jié)膜囊后停留片刻用生理鹽水溶液沖洗干凈，用1 mL27號針頭一次性注射器抽取0.05 mL雷珠單抗眼用注射液，加用40 mg/mL曲安奈德混懸液曲安奈德0.05 mL混合，改用30 G針頭于顳下角膜緣3.5～3 mm處進針入玻璃體，術(shù)畢無菌棉簽按壓1 min，檢查視力手動存在，術(shù)畢取下洞巾和切口膜，用妥布霉素地塞米松眼膏涂于術(shù)眼，包蓋術(shù)眼。

1.3 療效觀察

術(shù)后患者定期復(fù)查，包括眼底照像，OCT和眼壓，進行統(tǒng)計學(xué)比較分析，雷珠單抗加曲安奈德注射后一月內(nèi)隨診，25位患者均OCT提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫明顯減退，治療前后比較，差異有顯著性。25例患者中，8例眼底出血情況明顯吸收，15例患者眼底視網(wǎng)膜出血較前吸收。25位患者均視力提高，與治療前比較，差異有顯著性，眼壓沒有顯著性差異，見表1。

表1 患者治療前后一個月平均視力和黃斑中心凹厚度對比）

表1 患者治療前后一個月平均視力和黃斑中心凹厚度對比）

注：治療前后一個月平均視力對比差異有顯著性（P=0.005），治療前后一個月平均黃斑中心凹厚度對比差異有顯著性（P=0.001），治療前后眼壓比較沒有顯著性差異（P=0.821）

視力（logMAR）黃斑中心凹厚度眼壓（mmHg）治療前0.8±0.35483±62.616.4±3.3治療后一月0.4±0.22258±32.716.8±3.8

2 護 理

2.1 術(shù)前心理觀察和護理

視網(wǎng)膜靜脈阻塞多發(fā)生于中老年患者，患者發(fā)病后視力進行性下降嚴重影響到家庭生活；且經(jīng)濟壓力大，患者出現(xiàn)焦慮現(xiàn)象，對疾病持懷疑態(tài)度，擔(dān)心手術(shù)后效果，不配合治療。治療前對患者和家屬進行耐心的解釋工作，幫助其對疾病有個正確的認識，讓患者對本病的治療有更全面的了解。

2.2 術(shù)中藥物準備

護士在配合醫(yī)生進行藥物抽取時一定要小心謹慎，嚴格執(zhí)行無菌操作。特別在混合曲安耐德過程中，用前要搖勻藥液，且曲安耐德用量小，抽取時一定要看清注射器刻度，做到劑量用量準確無誤，減輕患者術(shù)后反應(yīng)。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后體位觀察和護理

玻璃體腔注射藥物后需保持坐位2～3 h，以免平臥位導(dǎo)致藥物沉積在黃斑區(qū)而對視力產(chǎn)生影響。部分老年患者因頭暈或其他疾病不能堅持坐位時，我們協(xié)助其采取半臥位；對視物時眼前有漂浮物影響視覺效果者告知其隨著時間的延長、藥物的吸收，癥狀會逐漸減輕至消失以消除患者緊張心理。手術(shù)當(dāng)日以臥床休息為主，減少頭部活動，勿用手揉眼或壓迫眼球，避免劇烈咳嗽、噴嚏，保持大便通暢，確保眼壓穩(wěn)定，防止繼發(fā)性眼內(nèi)出血。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理

（1）眼內(nèi)壓升高。由于玻璃體腔聯(lián)合注射了曲安奈德，曲安奈德會導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高的并發(fā)癥，嚴重的會引起青光眼，因此，密切觀察眼內(nèi)壓，及時處理非常關(guān)鍵，因此，觀察眼內(nèi)壓是我們術(shù)后護理的重點，一般眼壓升高發(fā)生于術(shù)后1h～3 d內(nèi)，大部分患者經(jīng)降眼壓藥物治療即可控制。故術(shù)后密切監(jiān)測患者的眼壓變化，當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、眼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀時，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時遵醫(yī)囑給予噻嗎心胺滴眼液點術(shù)眼，2次/d，口服醋甲胺片25 mg，2次/d，并給予20%甘露醇250 mL快速靜滴。（2）預(yù)防眼內(nèi)炎。發(fā)生玻璃體腔注藥治療后，眼內(nèi)炎是最為嚴重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)后后果極為嚴重，甚至?xí)?dǎo)致視力喪失，因此，手術(shù)過程必須嚴格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后嚴密觀察有無出現(xiàn)視力下降，眼紅、腫、痛，分泌物增多，角膜水腫等，如有需立即通知醫(yī)生，做出相應(yīng)處置。對于一些糖尿病患者，自身抵抗力較差，注藥前三天術(shù)眼點抗生素滴眼液，術(shù)前1 h可預(yù)防性使用一次抗生素輸液預(yù)防感染。

2.3.3 出院健康教育與指導(dǎo)

玻璃體腔聯(lián)合注藥效果明顯，但有復(fù)發(fā)的可能，在治療原發(fā)病，按醫(yī)囑定期復(fù)查，定期監(jiān)測眼壓及按醫(yī)囑用藥，病情如有變化時隨時就診。

3 討 論

玻璃體腔注射雷珠單抗藥物治療眼底病作為一種新的治療方法，多數(shù)患者已經(jīng)接受，效果較好；但有少部分患者在多次玻璃體腔注射雷珠單抗后反復(fù)發(fā)生黃斑水腫，我們給予小劑量曲安奈德后，患者在較長一段時間內(nèi)不發(fā)生黃斑水腫。但考慮到患者因多次注射后導(dǎo)致經(jīng)濟和家庭生活及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等多方面的因素，我們要重點關(guān)注患者心理變化，作好患者和家屬解釋工作，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，達到最佳治療效果?？傊?，視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致的黃斑水腫治療方法是多樣化的，雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德能更快消除黃斑水腫同時提高或保持患者視力以及視功能，早期、個性化、聯(lián)合治療為最佳，根據(jù)患者病情選擇治療方法。

[1] 崔 霞,王 寧,李曉凌.老年黃斑變性患者Lusentis治療前后焦慮狀況的臨床觀察[J].國際眼科雜志,2011,11(3):527.

[2] 徐海峰,董曉光,王 偉,等.玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療黃斑水腫[J].中華眼底病雜志,2005,21(4):205-208.

[3] 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療進展Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol,July 2015,Vol 15,No.4.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.20.65.02