代 凱，黃至輝，陳憲澤，唐迎春，甘志超

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

我國(guó)城鎮(zhèn)老年群體健康管理與長(zhǎng)期照護(hù)模式研究

代 凱，黃至輝，陳憲澤，唐迎春，甘志超

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外老年人健康管理、長(zhǎng)期照護(hù)模式的總結(jié)分析，結(jié)合我國(guó)實(shí)際設(shè)計(jì)一套以社區(qū)為中心，針對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)老年人群體的慢病預(yù)防、慢病管理、失能與半失能老人日常照護(hù)等方面的整合性健康管理與長(zhǎng)期照護(hù)模式。通過(guò)構(gòu)建健康檔案、健康評(píng)估、干預(yù)以及體檢四大部分，形成一個(gè)有機(jī)的循環(huán)的健康管理模式，并在健康評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)直接把這部分人群無(wú)縫對(duì)接到長(zhǎng)期照護(hù)體系中來(lái)，使得我國(guó)老年人健康狀況有科學(xué)的管理，降低向失能和半失能轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，提高老年人的生活質(zhì)量。

老年人；健康管理；長(zhǎng)期照護(hù)；智能化

2010年第六次全國(guó)人口普查結(jié)果數(shù)據(jù)顯示我國(guó)65歲以上老年人口為118,831,709人，占人口總數(shù)的8.87%[1]。國(guó)際社會(huì)將65歲以上人口占總?cè)丝?%及以上的國(guó)家或地區(qū)稱為進(jìn)入老齡化社會(huì)，顯然我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，并且老年人口每年仍在增長(zhǎng)[2]。從全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室發(fā)布的《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》中不難看出，到了2020年中國(guó)將進(jìn)入“快速老齡化階段”，2050年則達(dá)到“加速老齡化階段”，由此產(chǎn)生的“空巢老人”、“孤寡老人”等現(xiàn)象就會(huì)更多[3]。因此，老年人的健康管理以及長(zhǎng)期照護(hù)工作將受到社會(huì)各界的密切關(guān)注[4]。

1 健康管理與長(zhǎng)期照護(hù)在國(guó)內(nèi)外實(shí)施現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)對(duì)老年人健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)的研究主要集中在概念、發(fā)展?fàn)顩r以及問(wèn)題分析、對(duì)策研究等方面，對(duì)老年人健康管理概念的定義還不夠深入，一些學(xué)者從自身的工作科研領(lǐng)域來(lái)進(jìn)行分析難免會(huì)有一些局限。但大多數(shù)學(xué)者更偏向?qū)夏耆私】倒芾憩F(xiàn)狀的分析，并提出相應(yīng)的健康管理服務(wù)，兩者在研究方面并未實(shí)現(xiàn)很好的統(tǒng)一。

對(duì)于完善我國(guó)老年人健康管理的對(duì)策，學(xué)界主要是希望各級(jí)政府加大政府力量的投入，加強(qiáng)對(duì)老年人健康管理與長(zhǎng)期照護(hù)意識(shí)等相關(guān)知識(shí)的推廣宣傳，加快相關(guān)配套設(shè)施的建設(shè)步伐。相關(guān)研究表明在我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)福利政策中，并沒(méi)有針對(duì)生命晚期的制度設(shè)計(jì)，這就在一定程度上使老年人的長(zhǎng)期照護(hù)造成了家庭、子女的負(fù)擔(dān)，不僅耗盡了家庭的人力、物力、財(cái)力，同時(shí)也難以保障這些老人的生存質(zhì)量[5]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的一套老年人健康管理和長(zhǎng)照體系十分必要。

在國(guó)外，健康管理這一概念最先在美國(guó)提出。在20世紀(jì)六七十年代的美國(guó)，當(dāng)時(shí)隨著人口老齡化加劇、慢性病人群與醫(yī)療成本不斷增長(zhǎng)，直接導(dǎo)致美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生需求過(guò)度增長(zhǎng)，傳統(tǒng)的以疾病診治為主的衛(wèi)生服務(wù)中心已難以滿足要求，以健康管理為主的新型衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。WHO認(rèn)為，實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)的目的是“保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的、較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)”[6]。

國(guó)外學(xué)者對(duì)老年人的健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)模式方面的研究大多屬于科學(xué)研究或?qū)嶒?yàn)案例研究，為政府、福利機(jī)構(gòu)等所做的決策提供了科學(xué)依據(jù)。在美國(guó)、日本、法國(guó)、英國(guó)等一些發(fā)達(dá)國(guó)家，在健康管理和長(zhǎng)期照護(hù)上都形成自己的一套相對(duì)完整的模式，主要可以分為以下四類(lèi)：(1)通過(guò)國(guó)家立法，政府補(bǔ)助，以及法定范圍內(nèi)的公民都必須參加繳納費(fèi)用為特點(diǎn)的互濟(jì)型的健康管理及老年長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度模式。(2)政府作為直接的責(zé)任主體，以稅收為主要資金來(lái)源的普惠型老年人健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)制度模式。(3)由政府出資為弱勢(shì)群體提供的救助型老年人健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)制度模式。(4)以各種形式的商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，是通過(guò)交易方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的一種市場(chǎng)化自我保障制度模式為主的市場(chǎng)型老年健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)制度模式[7]。

2 模式設(shè)計(jì)

目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)主要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要為居民提供健康保健、疾病診治等方面的衛(wèi)生服務(wù)，其職責(zé)之一是對(duì)社區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病的篩查和管理[8]。隨著人們健康保健意識(shí)的進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)健康問(wèn)題關(guān)注度也逐步提高，這就急切需要配套的健康管理體系來(lái)為其進(jìn)行服務(wù)。我國(guó)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)可以歸納為：日常生活需要他人幫助的生活照顧、情感照護(hù)、康復(fù)照料、精神慰藉、社會(huì)交往以及臨終關(guān)懷等一系列的綜合服務(wù)，實(shí)現(xiàn)這些功能對(duì)我國(guó)老年人的晚年生活得到質(zhì)的改善。

本研究將設(shè)計(jì)一種新的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，通過(guò)將健康管理與長(zhǎng)期照護(hù)兩大功能模塊進(jìn)行整合，借助社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等模塊，為社區(qū)居民提供一個(gè)簡(jiǎn)單快捷、高效便利、安全優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。目前國(guó)內(nèi)的主要以公立醫(yī)療為主，而且公立醫(yī)療系統(tǒng)的可靠性和權(quán)威性更能讓廣大群眾信賴?；诖饲闆r，本項(xiàng)目在社區(qū)的管理中心將安置在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能方便的為社區(qū)老年人群提供及時(shí)有效的服務(wù)，加上現(xiàn)在信息技術(shù)的發(fā)展，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和智能設(shè)備的快速發(fā)展，借助云平臺(tái)技術(shù)等現(xiàn)代科技，實(shí)時(shí)做到對(duì)老年人健康多方面動(dòng)態(tài)的管理[9]。

2.1 健康管理模式設(shè)計(jì)

本研究設(shè)計(jì)的健康管理模式，主要由健康檔案、健康評(píng)估、干預(yù)以及體檢四大部分組成，形成一個(gè)有機(jī)的循環(huán)模式如圖1所示。

(1)首先進(jìn)行的是為用戶建立健康檔案。健康檔案的初始信息來(lái)自于用戶提供的體檢報(bào)告、既往病歷等，便于全面詳細(xì)的了解用戶的健康情況以便進(jìn)行下一步的健康評(píng)估。

(2)根據(jù)用戶的健康檔案信息進(jìn)行健康評(píng)估。通過(guò)評(píng)估將用戶分為三類(lèi)人群，即：A類(lèi)健康人群、B類(lèi)亞健康人群和C類(lèi)患病人群。然后，為這三類(lèi)用戶依據(jù)其健康狀況，提供相應(yīng)的可穿戴設(shè)備、實(shí)時(shí)智能健康分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和配備健康管理專(zhuān)員服務(wù)；通過(guò)佩戴可穿戴設(shè)備，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)的掌握第一手用戶的健康資料，并及時(shí)將這些資料上傳到云端；根據(jù)云端的健康資料進(jìn)行實(shí)時(shí)智能健康分析，形成一個(gè)長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)就會(huì)觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；接下來(lái)就由專(zhuān)門(mén)的健康管理專(zhuān)員與用戶及時(shí)溝通了解情況。

在此環(huán)節(jié)經(jīng)過(guò)健康評(píng)估后，有需要的群體將會(huì)無(wú)縫對(duì)接到長(zhǎng)期照護(hù)體系中來(lái)。

(3)對(duì)于有疾病趨勢(shì)、健康狀況異常的用戶將采取相應(yīng)的干預(yù)措施。在這套健康管理模式中，針對(duì)第二步中三種不同類(lèi)型的人群提供了三種相應(yīng)的干預(yù)方案。這些干預(yù)方案都是嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，根據(jù)用戶的具體需求，為其提供預(yù)約門(mén)診、陪同就診、健康指導(dǎo)和健康咨詢等四大塊服務(wù)。

圖1 健康管理模式流程圖

(4)當(dāng)干預(yù)措施執(zhí)行一段時(shí)間后，為了了解干預(yù)是否有效果，會(huì)提醒用戶及時(shí)進(jìn)行健康體檢。以此來(lái)對(duì)這一個(gè)循環(huán)的效用進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后將體檢報(bào)告信息錄入系統(tǒng)中進(jìn)行下一個(gè)循環(huán)。

2.2 長(zhǎng)期照護(hù)模式設(shè)計(jì)

本研究將長(zhǎng)期照護(hù)模式直接跟健康管理模式對(duì)接，在評(píng)估分類(lèi)完之后進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)模式。長(zhǎng)期照護(hù)模式流程，如圖2所示。

圖2 長(zhǎng)期照護(hù)模式流程圖

(1)對(duì)于需要長(zhǎng)期照護(hù)的用戶，首先要為用戶建立健康檔案。用戶可以直接提交自己的體檢報(bào)告、病歷等信息建檔；用戶如果也是我們健康管理體系的用戶，可以直接共用健康管理體系中的健康檔案數(shù)據(jù)。

(2)根據(jù)用戶的健康信息，長(zhǎng)期照護(hù)中心的工作人員，會(huì)為其推薦合適的長(zhǎng)期照護(hù)模式，包括居家照護(hù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心照護(hù)。然后根據(jù)自己的需要，在健康管理師的指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)服務(wù)內(nèi)容選擇，包括個(gè)人照料、健康照料、社會(huì)心理服務(wù)、居住服務(wù)、看護(hù)服務(wù)、臨終關(guān)懷、失能群體照護(hù)、情感需求關(guān)懷、社會(huì)活動(dòng)關(guān)懷等九大類(lèi)。倘若用戶不需要工作人員的推薦，也可以直接自主選擇自己所需要的服務(wù)內(nèi)容。

(3)用戶選擇完自己需要的服務(wù)模塊后，就根據(jù)所選擇服務(wù)的不同，支付一定的費(fèi)用，然后享受提供的服務(wù)。

3 老年人健康管理與長(zhǎng)期照護(hù)模式的配套措施

我國(guó)民眾的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，以及目前關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)的法律法規(guī)、政策方針、規(guī)章制度等尚不能保障老年人的健康權(quán)益。為了能讓老年人健康管理與長(zhǎng)期照護(hù)模式順利開(kāi)展，還需要有以下幾個(gè)方面的配套措施和政策。

3.1 加大宣傳力度

當(dāng)前國(guó)內(nèi)民眾的健康管理和長(zhǎng)期照護(hù)的意識(shí)不強(qiáng)，因此加大宣傳力度是一項(xiàng)必不可少的措施?？梢栽谏鐓^(qū)設(shè)立宣傳欄，定期開(kāi)展相關(guān)講座等方式來(lái)逐步進(jìn)行宣傳。當(dāng)老年人對(duì)一些新的理念思想上不能接受的時(shí)候，通過(guò)對(duì)其子女進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳和科普，間接地能夠反饋到老年人那里，使得老年人更易于接受。

3.2 壯大全科醫(yī)生群體

就我國(guó)目前的情況來(lái)看，家庭醫(yī)生制度正處于探索階段。其特點(diǎn)是：由社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擔(dān)當(dāng)起家庭醫(yī)生，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源所服務(wù)的人群，延伸其服務(wù)范圍與對(duì)象，轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)的“坐堂行醫(yī)”模式，根據(jù)居民實(shí)際的健康需求，主動(dòng)為其提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，從而開(kāi)展全方位的健康管理，建立新型的伙伴關(guān)系。因此建立健全全科醫(yī)生制度，壯大全科醫(yī)生群體就顯得尤為重要。

3.2.1 完善全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

現(xiàn)階段全科醫(yī)生數(shù)量不足、專(zhuān)業(yè)水平不高導(dǎo)致社區(qū)居民對(duì)其的信賴程度難以提高。所以要建立健全全科醫(yī)生的教育制度，積極開(kāi)展多種形式的全科醫(yī)生教育。

(1)各大高等醫(yī)學(xué)院校在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)上，充分利用自身人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)的利好優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)辦全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，在辦好大專(zhuān)、本科專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)上，重視對(duì)全科醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)，通過(guò)這幾個(gè)階段的系統(tǒng)化培養(yǎng)構(gòu)建起全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系。

(2)在維持現(xiàn)有全科醫(yī)生群體的基礎(chǔ)上，通過(guò)不同的優(yōu)厚待遇措施，吸引離退休醫(yī)生加入到社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中來(lái)。

(3)構(gòu)建中醫(yī)人才吸引機(jī)制，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)各大中醫(yī)藥高等院校的宣傳，主動(dòng)吸引中醫(yī)師成為全科醫(yī)生。

(4)加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)，建立以醫(yī)院與社區(qū)兩級(jí)培訓(xùn)基地為基礎(chǔ)的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系。讓社區(qū)全科醫(yī)生與大醫(yī)院專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)雙向交流，通過(guò)專(zhuān)家下基層指導(dǎo)和社區(qū)醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修的互動(dòng)學(xué)習(xí)方式，不斷提高社區(qū)全科醫(yī)生的素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平[10]。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展與規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)密切相關(guān)，而相應(yīng)政策制度的建立與完善也不是短時(shí)間就能做到的，這需要一定時(shí)間的累積過(guò)程。

國(guó)內(nèi)大部分省市在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面尚處于探索階段，需要結(jié)合正在開(kāi)展的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生人才現(xiàn)狀，不斷探索創(chuàng)新全科醫(yī)生培養(yǎng)的制度方針，結(jié)合上述機(jī)制逐步建立起一支專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)、服務(wù)水平高、社區(qū)居民認(rèn)可的高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍[11]。

3.2.2 提高全科醫(yī)生福利待遇

以上從完善全科醫(yī)生培養(yǎng)模式方面，說(shuō)明了開(kāi)展健康管理與長(zhǎng)期照護(hù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部需要的改革措施，但這些還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，為了能留住全科醫(yī)學(xué)人才在社區(qū)服務(wù)，全面提高全科醫(yī)生的工資、福利待遇等方面的規(guī)章制度也要及時(shí)建立，在生活福利等方面保障好全科醫(yī)生群體，才能使其全心全意的在社區(qū)工作。

3.3 加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理人員的培養(yǎng)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了全科醫(yī)生，專(zhuān)職的護(hù)理人員也是必不可少的。我國(guó)內(nèi)地的社區(qū)護(hù)理工作起步較晚，而且工作側(cè)重于“以患者為中心”，工作中心沒(méi)有轉(zhuǎn)到社區(qū)“人群健康”上來(lái)。社區(qū)護(hù)理的組織和管理工作基本上是由各個(gè)基層醫(yī)院或當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生所承擔(dān)，社區(qū)護(hù)理業(yè)務(wù)管理上缺乏專(zhuān)業(yè)的護(hù)士服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制體系的監(jiān)督指導(dǎo)[12]。此外護(hù)理工作主要局限于護(hù)理站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)及老年家庭病房的基礎(chǔ)護(hù)理，而且社區(qū)護(hù)理所需的交通、通訊、護(hù)理儀器等硬件設(shè)備的欠缺，也制約著社區(qū)護(hù)理的發(fā)展?？梢愿鶕?jù)上述全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式來(lái)完善社區(qū)護(hù)理人員的培養(yǎng)。

3.4 政府出臺(tái)相應(yīng)的政策

在我國(guó)幾千年的傳統(tǒng)思想的影響下，中國(guó)人民對(duì)政府的依賴程度高于國(guó)外，為了保障老年人健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)模式的實(shí)施，少不了政府相應(yīng)規(guī)章政策的出臺(tái)。

老年人健康管理和長(zhǎng)期照護(hù)所涉及到的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括體檢的流程規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，健康檔案管理規(guī)范、健康數(shù)據(jù)的使用權(quán)限，健康干預(yù)措施的實(shí)施規(guī)范，健康管理專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)方式等方面都需要有相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)加以規(guī)范。然而現(xiàn)階段在我國(guó)還沒(méi)出臺(tái)衛(wèi)生領(lǐng)域的基本法律法規(guī)，關(guān)于老年人健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)方面的立法也是一片空白。此外，我國(guó)目前還存在著許多商業(yè)性的健康管理機(jī)構(gòu)，如果沒(méi)有一定的法律法規(guī)來(lái)進(jìn)行規(guī)范和約束，將可能對(duì)我國(guó)健康管理事業(yè)的持續(xù)性發(fā)展產(chǎn)生巨大危害，甚至?xí)绊懹嘘P(guān)人群的健康。

健康管理和長(zhǎng)期照護(hù)是一項(xiàng)綜合性工程，涉及到多方面的協(xié)調(diào)和配置，不僅需要政府的引導(dǎo)和重視、政策上的扶持，更需要的是法律層面的規(guī)范。積極推進(jìn)老年群體健康管理相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)，加大監(jiān)督力度，為老年健康管理事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的保障[13]。

最后隨著醫(yī)保、社保等惠民政策的不斷發(fā)展，其覆蓋的范圍也要涉及到健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)的內(nèi)容，這樣將使得居民在醫(yī)療衛(wèi)生方面的開(kāi)支大大降低，讓這個(gè)模式能更好的在我國(guó)開(kāi)展[14]。

4 結(jié)論

在我國(guó)人口老齡化加劇的背景下，隨著高齡老人增多、老年慢性病患者和失能者增多，解決好地區(qū)的養(yǎng)老與老年人健康管理問(wèn)題是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然要求。本研究對(duì)健康管理的相關(guān)理論基礎(chǔ)進(jìn)行梳理并結(jié)合我國(guó)老年人的健康需要，創(chuàng)造性地將健康管理和長(zhǎng)期照護(hù)模式相互結(jié)合，使老年人的健康管理和長(zhǎng)期照護(hù)納入到一個(gè)體系中來(lái)，建立切合我國(guó)實(shí)際情況的、個(gè)性化的健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式。

老年人健康管理及長(zhǎng)期照護(hù)模式要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、積極推動(dòng)相關(guān)法制建設(shè)、利用現(xiàn)代信息技術(shù)的基本原則，進(jìn)行管理層次、服務(wù)層次和執(zhí)行層次三位一體的模式搭建，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)節(jié)約健康服務(wù)資源、高效利用醫(yī)療資源、提升城鎮(zhèn)社區(qū)老年人生活質(zhì)量的目標(biāo)[15]。隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)和社會(huì)保障事業(yè)的不斷完善，將來(lái)我們會(huì)將健康管理和長(zhǎng)期照護(hù)模式和醫(yī)保相對(duì)接，以便更好的服務(wù)我國(guó)的老年群體。

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(本文編輯：何慶節(jié))

Study on health management and long-term nurse modelof the aged group in China cities

DAI Kai，HUANG Zhi-hui，CHEN Xian-ze，TANG Ying-chun，GAN Zhi-chao

(Humanities and Management School of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou Fujian 350122，China)

Through summarizing and analyzing health management and long-term nurse model of the elderly at home and abroad. Combines with the actual to design a set of of a conformability health management and long-term nurse model to cities’ elderly that takes communities as the center，and aims to daily nurse of the aged group’s chronic disease prevention，chronic disease management，disability and semi-disability. Through setting up health records，health assessment，intervention and physical examination to form an organic cyclic health management model，and seamless connects to long-term nurse system when they have the risk in health assessment. So，the elderly people have scientific health management，reduce the risk of disability and semi-disability，improve the life quality of the elderly.

the aged，health management，long-term nurse，intelligentize

2017- 05- 16

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.004

福建省教育廳創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育與專(zhuān)業(yè)教育融合類(lèi)項(xiàng)目(閩教高〔2016〕27號(hào))：《健康信息學(xué)》——精品資源共享課；福建省科技廳重點(diǎn)項(xiàng)目：基于數(shù)據(jù)挖掘的腦血管疾病(CVD)臨床路徑建模及CVD危險(xiǎn)因素防控、診療、康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建研究(2014H0021)；福建省社會(huì)科學(xué)規(guī)劃2015年度項(xiàng)目：老齡化背景下的福建老年群體健康管理與長(zhǎng)期照護(hù)研究(FJ2015C140)

代 凱(1992-)，男，河南信陽(yáng)人，碩士研究生，主要從事醫(yī)藥衛(wèi)生信息管理與應(yīng)用方面的研究。

黃至輝(1964-)，男，福建福州人，博士，教授，主要從事醫(yī)藥衛(wèi)生信息管理與應(yīng)用方面的研究。

R-0

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1003-2800(2017)09-0014-05