魏亞卿，李銀山，朱夢潔，張亞軍，李林貴

(寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004)

寧夏某縣級醫(yī)療機構住院病歷行為分析

魏亞卿，李銀山，朱夢潔，張亞軍，李林貴

(寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004)

[目的]通過分析住院病歷質量與醫(yī)生背景之間的相關性，找出住院病歷存在的問題，并制定改進措施。[方法]采用Spearman相關分析及LSD檢驗法對醫(yī)生背景與病歷質量之間的關系進行檢驗。[結果]樣本病歷的得分均高于90分，甲級病歷的書寫質量較好；住院病歷存在不同程度的缺陷，病歷病程記錄缺陷最多；醫(yī)生背景與住院病歷存在相關關系，男性醫(yī)生病歷書寫質量高于女性，本科學歷醫(yī)生病歷書寫質量高于大專學歷醫(yī)生，而醫(yī)生職稱與病歷書寫質量之間的相關關系無統(tǒng)計學意義。[結論]該醫(yī)療機構住院病歷質量管理方面還存在較多問題，內涵質量有待提高，應該加強教育培訓，強化住院病歷質量，提升醫(yī)院醫(yī)療質量水平。

住院病歷；病歷行為；病歷質量；縣級醫(yī)療機構

住院病歷反映了疾病的發(fā)生發(fā)展和診療的全過程，是醫(yī)療技術的重要載體，在醫(yī)療質量管理中具有十分重要的地位和作用[1]。本文通過對住院病歷質量與衛(wèi)生人員背景作相關性分析，找出病歷質量存在的問題，制定改進措施，以不斷提高醫(yī)療質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調查了2015年寧夏某縣級醫(yī)療機構5個住院科室的共84份病歷，該病歷按病種業(yè)務量隨機抽取，其中糖尿病5份，膽囊炎8份，冠心病11份，阻塞性肺病7份，腦梗死6份，骨折18份，肺炎7份，高血壓6份，闌尾炎9份，混合痔7份。通過對84份病歷進行分析，其中病歷的書寫醫(yī)生共有12人，并通過問卷調查獲取書寫病歷醫(yī)生的基本情況。

1.2 研究方法

采用Epidata 3.1軟件雙遍錄入數據，利用SPSS 13.0軟件對數據進行統(tǒng)計與分析，采用Spearman相關分析及LSD檢驗法對醫(yī)生背景與病歷質量進行檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 醫(yī)生基本信息

抽查中病歷書寫人員共計12人，性別、年齡、婚姻狀況、學歷、專業(yè)、職稱見表1。

2.2 病歷質量分析

本研究對病歷質量的分析主要依據該醫(yī)療機構《病歷書寫質量評估標準》提出的病歷評判標準，從病歷評分、病歷等級、病歷缺陷數進行詳細的分析，分析病歷質量基本情況及存在的問題。

表1 醫(yī)生基本信息

2.2.1 病歷總體評分

按病歷評分標準對十大類樣本病種進行了評分，樣本病種的平均得分都在90分以上，病歷平均質量較好，其中得分最高的是糖尿病和高血壓等常見病、多發(fā)病，見表2。

表2 病歷按病種計算的平均分得分情況

2.2.2 病歷等級情況分析

利用該醫(yī)療機構《病歷書寫質量評估標準》對抽取的84份病歷進行病歷書寫質量評分，評估標準主要包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、醫(yī)囑單等方面，總分為100分，根據評分得分對病歷等級劃分為：得分≥90分為甲級病歷；得分≥70分為乙級病歷；得分<69分為丙級病歷。84份病歷中甲級病歷64份，占76.19%，乙級病歷20份，占23.81%，病歷書寫質量等級以甲級為主。

2.2.3 病歷書寫缺陷

在抽取到的84份病歷中，每份病歷都存在缺陷，記錄的缺陷數目共計403個，具體情況見表3。

表3 病例書寫缺陷信息

2.3 醫(yī)生背景與病歷質量相關性分析

2.3.1 醫(yī)生性別與病歷質量相關性分析

因84份樣本病歷中有5份病歷相關醫(yī)生信息缺失，故此部分分析時，僅對數據相對完整的79份病歷進行分析。其中男醫(yī)生書寫病歷65份，病歷質量評分為(93.74±1.29)分；女醫(yī)生書寫病歷14份，病歷質量評分為(92.36±2.13)分。

病歷質量評分在不同醫(yī)生性別間差異有統(tǒng)計學意義，男性醫(yī)生病歷書寫質量評分高于女性醫(yī)生(F=10.20，P<0.05)。醫(yī)生性別與病歷之間存在相關關系，男性醫(yī)生病歷書寫質量優(yōu)于女性醫(yī)生，Spearman’s相關系數R=-0.275(P<0.05)。

2.3.2 醫(yī)生學歷與病歷質量相關性分析

病歷中大專學歷的醫(yī)生書寫病歷17份，病歷質量評分為(92.47±2.00)分；本科學歷的醫(yī)生書寫病歷62份，病歷質量評分為(93.77±1.29)分，經方差分析，病歷質量評分在不同醫(yī)生學歷間差異有統(tǒng)計學意義，本科學歷醫(yī)生病歷書寫質量評分高于大專學歷醫(yī)生(F=10.58，P<0.05)。

對醫(yī)生學歷進行賦值(1=大專，2=本科)，醫(yī)生學歷與病歷質量評分利用秩相關分析。醫(yī)生學歷與病歷之間存在相關關系，Spearman’s相關系數R=0.296(P=0.008)，學歷越高病歷書寫質量越高(P<0.05)。

2.3.3 醫(yī)生職稱與病歷質量相關性分析

副高職稱的醫(yī)生書寫病歷11份，病歷質量評分為(92.09±2.21)分；中級職稱的醫(yī)生書寫病歷29份，病歷質量評分為(93.79±0.98)分；初級職稱的醫(yī)生書寫病歷39份，病歷質量評分為(93.67±1.51)分。

LSD法分析表明病歷書寫質量評分在不同職稱間差異有統(tǒng)計學意義，中級職稱醫(yī)生病歷書寫質量高于副高職稱醫(yī)生(P<0.05)，初級職稱醫(yī)生病歷書寫質量高于副高職稱醫(yī)生(P<0.05)，中級職稱與初級職稱醫(yī)生病歷書寫質量沒有差異(P>0.05)，見表4。醫(yī)生職稱與病歷質量評分利用秩相關Spearman’s相關系數R=-0.203(P<0.05)，醫(yī)生職稱與病歷質量之間無相關關系(P>0.05)。

表4 LSD法醫(yī)生職稱與病歷質量分析

3 討論

3.1 樣本病種病歷質量有待提高

根據該醫(yī)療機構《病歷書寫質量評估標準》的評分，84份病歷的平均得分為91.54分。由病歷質量評分結果得知，糖尿病、高血壓等病種的病歷質量得分高于其他幾個病種。通過訪談發(fā)現原因主要是高血壓、糖尿病等屬于常見病、多發(fā)病，醫(yī)生在此方面積累了豐富的經驗，在書寫此種病歷時基本形成了比較規(guī)范的流程，因此得分較高。

3.2 住院病歷存在不同程度的缺陷

從對所抽查的病歷分析后可以看出，在所有84份住院病歷中，每份病歷都有缺陷，只是在病種間和病歷缺陷項目中所占比例不同。在所有缺陷中，病歷病程記錄缺陷最多，這部分缺陷主要是因為醫(yī)生醫(yī)務知識的缺乏和工作態(tài)度的不認真造成的。病歷首頁的填寫內容較多，并與病歷中許多的內容重復。重復內容增加了醫(yī)生的文字工作量，醫(yī)生不注重病歷首頁病人基本信息以及出院診斷的填寫，而且病例中有多份漏填病人信息。入院記錄中的缺陷主要為現病史描述有缺陷，出院記錄中的缺陷為無主要診療過程記錄內容和無治療效果及病情轉歸內容。

3.3 醫(yī)生背景對病歷質量的影響

在對病歷質量分析中發(fā)現，醫(yī)生背景與病歷質量之間有相關關系。男性醫(yī)生病歷書寫質量高于女性，這是因為男性醫(yī)務人員多在手術科室，相對于女性醫(yī)務人員而言，和病人的溝通比較多，經驗比較豐富。本科學歷醫(yī)生病歷書寫質量高于大專學歷醫(yī)生，這是因為本科醫(yī)生在校期間學習知識較為全面，對病歷的重要性認識比大專學歷的醫(yī)生高。并且醫(yī)生學歷與病歷書寫質量成正相關關系，進一步說明學歷越高病歷書寫質量越高。雖然醫(yī)生職稱與病歷書寫質量之間的相關關系無統(tǒng)計學意義，但是職稱高低對病歷書寫質量也是有影響的，中級職稱醫(yī)生病歷書寫質量最高，初級職稱醫(yī)生次之，副高職稱醫(yī)生最低。這是因為初級職稱醫(yī)生工作時間不長，病歷書寫質量不高；副高職稱醫(yī)生主要以手術為重心，不重視病歷書寫。

4 建議

4.1 強化監(jiān)管，做好醫(yī)院三級質控

首先醫(yī)師對自身診療活動要負責，要以認真、謹慎的態(tài)度書寫病歷。各科室做好二級質控，上級醫(yī)師或科主任對于日常診療過程要積極給出指導性意見，提高病歷書寫內涵，對出科病歷要嚴格把關。行政主管部門的監(jiān)管為最后質控，對抽查出的問題要予以重視，及時反饋給當事科室及當事人，督促整改[2]。

4.2 加強培訓，提高法律保護意識

隨著人們法律意識的不斷增強，病歷的作用越來越重要，病歷書寫不當引發(fā)醫(yī)患糾紛次數不斷出現，在醫(yī)療糾紛中病歷資料對于認定醫(yī)療機構是否存在醫(yī)療過錯具有其他證據難以替代的證明作用[3]。因此，對于新入職醫(yī)師，應加強崗前醫(yī)務人員培訓，有計劃地安排病歷書寫的理論與實踐教學。理論教學不得少于8學時，實踐教學(在病案室)不可少于2個月[4]。對于在職醫(yī)師，也要經常開展上述專題培訓，加強其對法律法規(guī)的深入理解，轉變認識，消除既往診療工作中并未出現嚴重問題的僥幸心理，規(guī)范病歷書寫，保護自身權益。

4.3 獎懲并用，調動醫(yī)生的積極性

一是定期開展病歷展評。每季度醫(yī)院組織全院科室主任以及護士長，運用多媒體，對優(yōu)秀病歷和問題病歷進行播報點評，對優(yōu)秀病歷給予獎勵，對典型問題病歷進行通報。二是開展病歷質量內涵評比活動。采取醫(yī)生自薦、科室把關、專家評審的辦法，由專家對科室推薦的病歷進行現場量化評比，評出優(yōu)秀病歷，激發(fā)醫(yī)生參與病歷質量評比的主動意識。三是開展年終病歷評比活動。根據每月評比結果，進行綜合匯總，評選出年度病歷書寫先進集體和先進個人，并在全院年度表彰大會上給予精神獎勵和物質獎勵，從而調動醫(yī)院醫(yī)生書寫高質量、高標準病歷的積極性[5]。

[1]朱揚彪，楊紅旗.1980份住院病歷問題分析及質控[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(1)：46-48.

[2]包 華，趙寰宇.病歷書寫質量分析與改進措施[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16(87)：294-295.

[3]朱志洪，陳羽健，李昌財.在院病歷質量抽查問題分析及對策[J].東南國防醫(yī)藥，2015，(3)：327-328，331.

[4]李 準，宋 萍，趙文龍.病歷質量現狀分析與對策[J].中國病案，2016，(1)：14-17.

[5]車 莉.提高病案管理及病歷書寫質量的思考和實踐[J].中國病案，2013，14(1)：36-39.

(本文編輯：張永光)

Analysis on county medical institution hospitalization medical records behavior in Ningxia

WEI Ya-qing，LI Yin-shan，ZHU Meng-jie，ZHANG Ya-jun，LI Lin-gui

(Ningxia Medical University，Yinchuan Ningxia 750004，China)

Objective Through the analysis of the dependency between hospitalization medical records quality and doctors’ background，finds out the problems existing in the hospitalization medical records，and makes improvement measures. Methods It conducted test the relationship hospitalization medical records quality and doctors’ background by Spearman correlation analysis and LSD test method. Results The score of the sample was above 90. The writing quality of class A was better. There was varying degrees drawback in hospitalization medical records，The drawback of case history and progress not was the most. There was correlativity relationship between hospitalization medical records quality and doctors’ background. The writing quality of male doctor was better than females’. The writing quality of bachelor doctors was better than college doctors’. There was no statistical significance between writing quality and doctors’ technical post title. Conclusions There are many problems of hospitalization medical records quality management in that medical institution. The connotation quality should be improved，should strengthen education training，hospitalization medical records quality，and improve medical quality management level.

hospitalization medical records，medical behavior，quality of medical records，county medical institution

2017- 05- 05

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.014

國家自然科學基金:基于利益相關者博奕公立醫(yī)院補償機制研究(71463045)

魏亞卿(1993-)，女，甘肅蘭州人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

李林貴(1968-)，男，山東安丘人，博士，教授，主要從事醫(yī)院管理與衛(wèi)生政策等方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2017)09-0058-03