馬 東，關(guān) 林，王德華

·經(jīng)驗(yàn)交流·

鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)鼻腔分支低溫等離子消融阻斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的療效觀察

馬 東，關(guān) 林，王德華

目的探討鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)鼻腔分支低溫等離子消融阻斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的治療效果。方法變應(yīng)性鼻炎患者100例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組各50例。對(duì)照組使用傳統(tǒng)的消炎藥進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組使用鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)鼻腔分支低溫等離子消融阻斷術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率為98%，對(duì)照組總有效率為86%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)鼻腔分支低溫等離子消融阻斷術(shù)治療效果顯著，不良反應(yīng)小，安全性高，值得臨床推廣使用。

鼻內(nèi)鏡；低溫等離子消融阻斷篩前神經(jīng)術(shù)；變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎是一種特異性個(gè)體接觸致敏原之后，經(jīng)由IgE介導(dǎo)的一種介質(zhì)釋放為開端的以及有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥的反應(yīng)性疾病[1]。近段時(shí)間以來，越來越多的學(xué)者開始深入研究變應(yīng)性鼻炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部神經(jīng)的反射異常是導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的一個(gè)重要原因之一[2]。目前，部分變應(yīng)性鼻炎患者往往是采用藥物、普通射頻、微波以及激光等方法進(jìn)行治療，治療的效果不明顯[3]。藥物治療雖然能夠暫時(shí)控制住癥狀，但是很容易復(fù)發(fā)，同時(shí)一部分患者在使用藥物治療后效果也不顯著[4]。本課題選取在我院耳鼻喉科就診的100例變應(yīng)性鼻炎患者，采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融阻斷篩前神經(jīng)術(shù)進(jìn)行治療，治療效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2015年1月-2016年4月在我院耳鼻喉科就診的變應(yīng)性鼻炎患者，中按中華醫(yī)學(xué)會(huì)變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇100例。男性62例，女性38例，年齡15～57歲，病程2～10年。100例患者在入院治療變應(yīng)性鼻炎的過程中伴有鼻癢、鼻阻以及流清水樣鼻涕等癥狀。主要特征有鼻腔黏膜蒼白、水腫，同時(shí)下鼻甲腫大，鼻腔內(nèi)部有水樣分泌物。變異性鼻炎伴有鼻息肉患者作為研究資料。

1.2 方法:變應(yīng)性鼻炎患者100例，將其分為對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組各50例。對(duì)照組使用傳統(tǒng)的消炎藥進(jìn)行治療。實(shí)驗(yàn)組使用鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)鼻腔分支低溫等離子消融阻斷術(shù)進(jìn)行治療，采用美國杰西低溫等離子射頻消融以及止血手術(shù)系統(tǒng)，選擇德國WOLF公司生產(chǎn)的0°硬管鼻內(nèi)鏡。全部手術(shù)均采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，使用8 mL的1%丁卡因以及0.2 mL的0.1%鹽酸腎上腺素棉片，將棉片置于患者雙側(cè)鼻腔黏膜表面進(jìn)行麻醉，次數(shù)為3次，每次麻醉時(shí)間為3 min。然后再使用8 mL的1%丁卡因在患者的雙側(cè)鼻腔鼻丘區(qū)域以及與之對(duì)應(yīng)的鼻中隔最上方區(qū)域鼻腔外側(cè)壁區(qū)進(jìn)行浸潤麻醉。術(shù)中等離子輸出能量是置于消融4檔以及止血2檔，使用沾上生理鹽水的等離子刀頭在鼻內(nèi)鏡視野下，將其刺入鼻丘處黏膜約2 mm消融，對(duì)其進(jìn)行止血，使用相同的手術(shù)操作方法將離子刀頭斜刺入與鼻丘對(duì)應(yīng)之鼻中隔最上方及鼻腔外側(cè)壁的黏膜下1 mm消融并止血。緊接著使用同樣方法治療患者的另一側(cè)鼻腔，從而阻斷患者鼻腔內(nèi)篩前神經(jīng)的鼻外側(cè)支以及鼻中隔支。在手術(shù)操作的過程中注意不要刺入過深，以避免傷及患者鼻腔內(nèi)部臨近的血管。有鼻中隔偏曲的患者，可合并行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。這種手術(shù)的出血量極少，但是如果患者鼻腔創(chuàng)面有比較少量的活動(dòng)性出血，可以置放明膠海綿止血。

患者在術(shù)后要觀察0.5 h，如果鼻腔內(nèi)無活動(dòng)出血情況就可出院。如果患者有鼻甲黏膜反應(yīng)性水腫，可造成一過性鼻堵。因此，可以適當(dāng)使用減充血?jiǎng)?shù)日，然后應(yīng)用抗生素等預(yù)防術(shù)后感染。在術(shù)后5～7 d之后可以返院復(fù)查，同時(shí)及時(shí)清理患者的鼻腔內(nèi)分泌物以及可能產(chǎn)生的反應(yīng)膜等，從而防止粘連。隨訪0.5～1年，觀察記錄患者在治療前后的癥狀、體征以及輔助檢查等，并且了解患者過敏癥狀改善情況以及術(shù)后鼻腔的變化。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):顯效，患者鼻癢、打噴嚏、流清水以及鼻塞等癥狀消失，鼻腔內(nèi)部的鼻黏膜色澤正常，鼻腔清潔，同時(shí)鼻腔內(nèi)部分泌物的涂片檢查中，嗜堿以及嗜酸細(xì)胞<5，術(shù)后隨訪1年沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；有效，患者自覺癥狀基本消失，同時(shí)鼻腔內(nèi)部的鼻黏膜色澤基本正常，鼻腔內(nèi)部分泌物的涂片檢查中，嗜堿以及嗜酸細(xì)胞<5，術(shù)后隨訪6個(gè)月之后，1年沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；無效，患者自覺癥狀基本消失，同時(shí)鼻腔內(nèi)部的鼻黏膜色澤基本正常，鼻腔內(nèi)部分泌物的涂片檢查中，嗜堿以及嗜酸細(xì)胞>5，并且在1個(gè)月之后復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療變應(yīng)性鼻炎的療效中，實(shí)驗(yàn)組總有效率為98%，其中半年復(fù)發(fā)的有2例，僅有1例經(jīng)過再次重復(fù)治療，沒有出現(xiàn)鼻腔黏連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組總有效率為86%，2組總有效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療變應(yīng)性鼻炎療效的比較

3 討論

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融阻斷篩前神經(jīng)術(shù)治療，患者在術(shù)后3～5 d內(nèi)有鼻腔黏膜輕度水腫，同時(shí)鼻阻嚴(yán)重，少數(shù)患者鼻涕中有帶血癥狀，術(shù)后2周后得到明顯改善。術(shù)后1個(gè)月，患者自覺癥狀消失，同時(shí)鼻腔局部黏膜恢復(fù)紅潤以及平滑，僅有少數(shù)患者仍然存在少量流鼻涕，6個(gè)月后次數(shù)已經(jīng)明顯減少。

變應(yīng)性鼻炎是臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，占總?cè)丝诘?%～50%[5]。從目前來看，治療變應(yīng)性鼻炎方法很多，但是傳統(tǒng)的藥物以及激光治療等效果不顯著，同時(shí)治療周期過長，副作用也比較大[6]。迄今為止，尚無治療變應(yīng)性鼻炎的特效療法。隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，認(rèn)為鼻腔副交感神經(jīng)(翼管神經(jīng))和感覺神經(jīng)(篩前神經(jīng))過度興奮有密切關(guān)系。篩前神經(jīng)屬眼神經(jīng)分支，鼻腔內(nèi)位于鼻中隔前上方(鼻中隔支)，鼻腔外側(cè)壁鼻丘區(qū)(鼻外側(cè)支)、下鼻甲部分黏膜及篩竇底壁，含有來源于三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)及副交感神經(jīng)纖維，是鼻肺反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位。根據(jù)相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融阻斷篩前神經(jīng)術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎效果十分顯著，尤其是在治療變應(yīng)性鼻炎中鼻甲黏膜過厚的患者[7]。北京同仁醫(yī)院魏永新等通過選擇性篩前神經(jīng)切斷和下鼻甲外移治療變應(yīng)性鼻炎總有效率90.0%，武警醫(yī)院耿江橋等采用射頻消融切斷篩前神經(jīng)鼻內(nèi)側(cè)支聯(lián)合鼻中隔矯正治療變應(yīng)性鼻炎有效率達(dá)93.5%[8]。本課題研究的100例患者中，采用鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)鼻腔分支低溫等離子消融阻斷術(shù)治療，用低溫等離子雙極鈍性探頭在內(nèi)鏡監(jiān)視下行篩前神經(jīng)走形區(qū)域的黏膜，即中鼻甲、鼻丘偏上1 cm處低溫?zé)埔约跋鄬?duì)應(yīng)的中隔處黏膜橫行燒灼2～3條間隔0.5 cm的分割帶,術(shù)后常規(guī)處理，總有效率達(dá)98%。本研究將鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)與低溫等離子消融技術(shù)用于篩前神經(jīng)鼻腔分支進(jìn)行阻斷治療，破壞神經(jīng)鼻黏膜反射弧的傳入和傳出通路，降低鼻腔前部黏膜的敏感性，減少炎癥介質(zhì)釋放，從而減輕局部變態(tài)反應(yīng)，使變應(yīng)性鼻炎的癥狀得到有效控制。此手術(shù)由于避開翼管神經(jīng),并不做神經(jīng)切斷而是阻斷,在阻斷了部分神經(jīng)功能的同時(shí)保留了部分神經(jīng)的功能，具有不良反應(yīng)小、安全性高的特點(diǎn)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融阻斷篩前神經(jīng)術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎，具有操作方便、定位準(zhǔn)確、療效顯著、不良反應(yīng)小、安全性高，同時(shí)使手術(shù)達(dá)到微創(chuàng)效果。此項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用結(jié)束了變應(yīng)性鼻炎長期靠藥物治療的歷史，為該病治療提供了一種新的安全的治療方法，值得臨床推廣使用。

[1] 任小東，蔣曉平，陳天賓，等.鼻中隔偏曲成形術(shù)聯(lián)合下鼻甲低溫等離子消融術(shù)對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者血清IL-5及骨橋蛋白的影響及療效[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，1：132-135.

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[3] 任小東，蔣曉平，陳天賓，等.鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)與扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療小兒鼾癥伴過敏性鼻炎療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，9：928-931.

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寧夏醫(yī)科大學(xué)校級(jí)科研項(xiàng)目(SM2015036)

寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，寧夏 石嘴山 753200

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0751

R765

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2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮