虎學(xué)君，韓 婧，張小隆

·經(jīng)驗交流·

光凝和冷凝在孔源性視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)后黃斑前膜生成的比較

虎學(xué)君1,2，韓 婧1,2，張小隆1,2

目的觀察光凝和冷凝在孔源性視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)后黃斑前膜的發(fā)生情況。方法回顧性分析57例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后隨訪6個月激光光凝封閉裂孔(30眼)及術(shù)中冷凍封閉裂孔(27眼)后黃斑前膜的發(fā)生情況。結(jié)果光凝組視網(wǎng)膜黃斑前膜發(fā)生2例，發(fā)生率6.7%；冷凝組視網(wǎng)膜黃斑前膜發(fā)生9例，發(fā)生率33%，2組間視網(wǎng)膜黃斑前膜的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后激光光凝封閉裂孔比術(shù)中冷凝封閉裂孔黃斑前膜的發(fā)生率低。

孔源性視網(wǎng)膜脫離；鞏膜扣帶術(shù)；激光光凝；冷凝

鞏膜扣帶術(shù)是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的有效手術(shù)方式。在術(shù)中，通常使用鞏膜外冷凍視網(wǎng)膜裂孔來達到封閉裂孔，從而使視網(wǎng)膜復(fù)位的最終目的。因視網(wǎng)膜下液的影響常常導(dǎo)致術(shù)中冷凝不能精確控制從而會使術(shù)后并發(fā)癥增加[1]。黃斑前膜常常繼發(fā)于鞏膜扣帶術(shù)后[2]，而黃斑前膜常常導(dǎo)致患者視物變形及視力下降。為了比較光凝與冷凝兩種封閉視網(wǎng)膜裂孔手術(shù)方式后黃斑前膜的發(fā)生情況，我們對57例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后激光光凝封閉裂孔(30眼)及術(shù)中冷凝封閉裂孔(27眼)后黃斑前膜的發(fā)生情況進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年7月-2015年9月57例在我院診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫離并實施鞏膜扣帶術(shù)的患者。57例患者術(shù)后1～3 d行激光光凝封閉裂孔30例30眼，男性14例14眼，女性16例16眼；年齡16～74歲，平均(38.2±8.86)歲；其中馬蹄孔26例，萎縮孔4例，PVR分級在B級以內(nèi)，術(shù)前視力 手動/眼前～0.6。術(shù)中行冷凝封閉裂孔27例27眼，男性12例12眼，女性15例15眼；年齡17～69歲，平均(36.7±7.25)歲；其中馬蹄孔24例，萎縮孔3例，PVR分級B級以內(nèi)，術(shù)前視力0.02～0.5。對患者術(shù)前、術(shù)后的裸眼和矯正視力，眼底情況，視網(wǎng)膜復(fù)位及黃斑前膜發(fā)生的情況進行統(tǒng)計分析。

1.2 手術(shù)方法：所有患者常規(guī)消毒鋪巾，球后神經(jīng)阻滯麻醉，行標(biāo)準鞏膜扣帶術(shù)?？紤]到放液可能存在的潛在并發(fā)癥，所有患者術(shù)前均通過包雙眼制動及體位來促進視網(wǎng)膜下液的減少，從而有利于手術(shù)的進行。2組患者術(shù)中均未放視網(wǎng)膜下液。光凝組患者術(shù)后1～3 d對裂孔進行光凝，激光能量為130～300 mW,光斑直徑為200 μm,時間200 ms,波長根據(jù)屈光間質(zhì)透明程度決定，光斑之間不留裂隙，光斑包圍裂孔2～3圈。冷凝組患者術(shù)中對裂孔進行冷凝，一見視網(wǎng)膜發(fā)白即停止冷凝，對較小裂孔一次冷凝可覆蓋整個裂孔和周邊的視網(wǎng)膜，對大裂孔需連續(xù)冷凝點環(huán)繞裂孔一周，僅一排即可。在進行冷凍時，注意控制冷凍時間，出現(xiàn)視網(wǎng)膜發(fā)白即可，僅冷凍裂孔邊緣，而非孔中央暴露的視網(wǎng)膜色素上皮細胞，盡量預(yù)防大量色素細胞的播散。2組患者均在術(shù)后2周、1、2、3、4、5及6個月行黃斑OCT檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料進行χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位及視力比較：光凝組術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位29例(96.7%)，1例因裂孔后緣在加壓嵴后坡導(dǎo)致裂孔封閉不良孔周始終有視網(wǎng)膜下液無法行激光光凝，從而改行玻璃體切割術(shù)。冷凝組術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位25例(92.6%)，2例術(shù)后2個月因增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離再次行玻璃體切割術(shù)。2組解剖復(fù)位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.009,P>0.05)。光凝組術(shù)后視力提高25例(83.3%)，視力不變5例(16.7%)；冷凝組術(shù)后視力提高20例(74.1%)，視力不變5例(18.5%)，視力下降2例(7.4%)，2組間視力改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.282,P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位及視力的比較[n(%)]

2.2 2組患者黃斑前膜比較：光凝組視網(wǎng)膜黃斑前膜發(fā)生2例，其中1例在術(shù)后2個月，另1例是在術(shù)后4個月復(fù)查OCT是發(fā)現(xiàn)的，發(fā)生率6.7%；冷凝組視網(wǎng)膜黃斑前膜發(fā)生9例，時間從2周～5個月，發(fā)生率33%， 2組間黃斑前膜發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.889，P<0.05)。

2.3 2組患者并發(fā)癥比較：光凝組患者術(shù)后激光時少數(shù)患者疼痛明顯，給予止痛藥對癥治療后能很快緩解；冷凝組患者術(shù)后1例出現(xiàn)輕度斜視，考慮是球后注射局部麻醉藥對眼外肌的毒性作用所致[3]。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種嚴重危害視力的眼底疾病，直視下定位、準確封閉全部裂孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的解剖復(fù)位成功率可以達到90%[4]，但是視網(wǎng)膜成功復(fù)位后視功能的恢復(fù)往往并不理想，視力提高不理想或提高后再次下降以及視物變形等問題依然會困擾著患者。究其原因，術(shù)后出現(xiàn)黃斑前膜是最主要原因之一。黃斑前膜也稱為視網(wǎng)膜前膜，黃斑前纖維化、黃斑前增殖、黃斑皺褶，是視網(wǎng)膜內(nèi)表面增生的無血管纖維細胞膜，位于顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓內(nèi)，常出現(xiàn)在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后1～6個月[2]。但在本組病例中黃斑前膜最早出現(xiàn)在孔源性視網(wǎng)膜脫離冷凍術(shù)后2周，這可能與過度冷凍導(dǎo)致大量色素細胞擴散有關(guān)。在本組病例中，雖然術(shù)前通過包雙眼限制眼球活動從而減少玻璃體對視網(wǎng)膜裂孔的牽拉，使裂孔盡量處于最低位減少液化的玻璃體進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮間的機會，而原有的視網(wǎng)膜下液通過色素上皮的吸收又能逐漸吸收，保守治療2～3 d后術(shù)前視網(wǎng)膜下液均有了一定程度的減少。但因仍然有視網(wǎng)膜下液的存在導(dǎo)致術(shù)中裂孔定位不夠精準及過量冷凍，這可能是冷凍組患者中術(shù)后2周就出現(xiàn)黃斑前膜的原因。有研究分析了277只行鞏膜扣帶術(shù)后的患眼，術(shù)中采取激光治療或冷凍，發(fā)現(xiàn)采取冷凍治療的術(shù)眼黃斑前膜發(fā)生率高[5]，這與本文的結(jié)果一致。在鞏膜扣帶術(shù)中冷凝是封閉裂孔的經(jīng)典的手術(shù)方式，但因視網(wǎng)膜下液等因素的影響，如冷凝不夠無法使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮形成有效的粘連，而過量冷凝會嚴重破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使有活性的視網(wǎng)膜色素上皮細胞通過視網(wǎng)膜裂孔進入玻璃體腔從而引起黃斑前膜的形成。血-視網(wǎng)膜屏障損傷后會啟動炎性過程，炎癥反應(yīng)刺激了血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞的增殖。病理切片顯示黃斑前膜中存在巨噬細胞[6]，推測巨噬細胞釋放的大量生物活性物質(zhì)也參與了黃斑前膜的形成。

視網(wǎng)膜激光光凝是激光照射到視網(wǎng)膜被色素上皮吸收，由光能轉(zhuǎn)化為熱能，組織加熱超過65 ℃后發(fā)生蛋白變性達到凝固的效果。與冷凝比較，激光光凝造成血-視網(wǎng)膜屏障的損傷較冷凝輕[7]，且激光封閉裂孔能量容易控制，定位精準，療效可靠。本組病例使用的是美國科儀人公司的多波長激光機，屈光間質(zhì)清晰時使用綠光，玻璃體混濁或白內(nèi)障明顯時使用黃光或紅光，通過調(diào)整能量以達到3級光斑為宜，這最大限度地減少了激光對視網(wǎng)膜損傷從而又達到最好的治療效果。光凝后24 h內(nèi)就能產(chǎn)生比正常視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮之間更強的粘附力，這遠遠早于冷凝的起效時間，這使得視網(wǎng)膜裂孔更早的封閉，從而減少了通過裂孔釋放到玻璃體腔的視網(wǎng)膜色素上皮細胞。激光可以產(chǎn)生適度即時黏合，且沒有滲出，這也可能是鞏膜扣帶術(shù)后激光封閉裂孔組中黃斑前膜發(fā)病率低的原因之一。有研究報告指出[8]，玻璃體切割聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后2周、1個月、3個月患者的黃斑前膜發(fā)生率明顯低于冷凝組，這也說明視網(wǎng)膜脫離術(shù)中冷凍比激光光凝更容易導(dǎo)致黃斑前膜的發(fā)生。

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1.寧夏人民醫(yī)院眼科醫(yī)院，寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0762

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2016-08-05 [責(zé)任編輯]李 潔