劉 靜，雍 慧，侯 麗，馬瑞霞，高建中

·經(jīng)驗(yàn)交流·

耳鳴習(xí)服療法治療耳鳴患者50例臨床觀察

劉 靜，雍 慧，侯 麗，馬瑞霞，高建中

目的對(duì)比耳鳴習(xí)服再訓(xùn)練療法治療患者耳鳴的臨床療效觀察。方法選取第一主訴為耳鳴的100例患者為研究對(duì)象，2組隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組50例和對(duì)照組50例。對(duì)2組患者分別給予品種、療程和劑量無差異的藥物，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合耳鳴習(xí)服再訓(xùn)練療法，對(duì)2組的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在2個(gè)月時(shí)總適應(yīng)7例(14%)，4個(gè)月時(shí)總適應(yīng)11例(22%)。治療2個(gè)月、4個(gè)月后與對(duì)照組比較，2組患者總適應(yīng)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論耳鳴習(xí)服療法4個(gè)月時(shí)多數(shù)患者效果明顯，此方法無損傷、簡(jiǎn)單易行、療效明顯，值得推廣和實(shí)施。

耳鳴；耳鳴習(xí)服療法；治療效果

耳鳴是耳科臨床常見的難題之一，患者對(duì)耳鳴煩惱是主觀的，基本沒有客觀的評(píng)定方法，其發(fā)病率較高，如同發(fā)熱、疼痛一樣是一類癥狀，而非一種疾病。有相關(guān)研究報(bào)道顯示，該病的發(fā)病率為13.7%[1]。耳鳴一詞源于拉丁詞tinnere，是耳科臨床常見的癥狀之一，原意為耳部響鈴樣聲音，現(xiàn)指主觀上感覺耳內(nèi)或頭部有聲音，但外界并無相應(yīng)聲源存在。大多數(shù)耳鼻喉科專家及聽力學(xué)家接受這一定義，由聽覺功能紊亂所致。臨床研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者常伴有情緒障礙和睡眠障礙等，根本無法集中注意力和精力工作，給患者工作和生活造成很大影響。耳鳴患者多存在心理健康問題，出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀已得到廣泛認(rèn)同，研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果約為87.7%[2]。病史較長(zhǎng)的耳鳴，患者難以忍受，極度痛苦，容易導(dǎo)致失眠、恐癌、抑郁等等問題，甚至無法正常生活，引起相對(duì)應(yīng)的心理反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)心理障礙，適應(yīng)能力差的患者對(duì)耳鳴的反應(yīng)會(huì)更強(qiáng)烈，相反心理因素也會(huì)影響和加重耳鳴。耳鳴習(xí)服再訓(xùn)練療法已經(jīng)普遍用于臨床進(jìn)行耳鳴的治療，臨床證實(shí)治療效果較好。本文進(jìn)一步研究耳鳴習(xí)服療法治療耳鳴的療效觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013年7月-2015年8月在我院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的100例嚴(yán)重主觀耳鳴患者(耳鳴為第一主訴)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 外耳道、鼓膜等耳科檢查無異常；③中耳及前庭功能結(jié)構(gòu)無異常；④排除血管搏動(dòng)性耳鳴；⑤排除精神疾病患者；⑥耳鳴的病因很明確，但久治不愈,耳部疾病如耳硬化、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤等。⑦突發(fā)性耳聾治愈后仍然遺留的耳鳴。

1.1.1 實(shí)驗(yàn)組：50例中男22例,女28例;年齡18～72歲,中位年齡46歲；病程3 d～30年,單側(cè)耳鳴43例,雙耳鳴10例。純音聽力正常12例24耳,聽力不正常38例73耳。2例2耳配戴助聽器,28例患者用編輯后整理的光盤，內(nèi)容包括廣播和電視節(jié)目、白噪聲、鳥鳴聲、海鷗聲、流水、駝鈴聲、海浪聲、下雨聲、優(yōu)美輕松的輕音樂等,余20例用收音機(jī)、CD碟片、隨身播放器、MP3等協(xié)助習(xí)服訓(xùn)練。

1.1.2 對(duì)照組：50例中男21例,女29例;年齡19～65歲,中位年齡49歲；病程3 d～28年，單側(cè)耳鳴30例,雙耳鳴16例,中央耳鳴或顱鳴4例。純音聽力正常11例22耳,聽力不正常39例78耳。1例配戴助聽器者,余49例未用任何有聲材料。

1.2 研究方法：實(shí)驗(yàn)組患者用耳鳴習(xí)服再訓(xùn)練療法，由耳鼻喉科醫(yī)生給予耳鳴患者噪聲不全掩蔽、放松訓(xùn)練、心理調(diào)試、咨詢以及轉(zhuǎn)移注意力等方面耳鳴再訓(xùn)練的指導(dǎo),聯(lián)合應(yīng)用有聲材料幫助達(dá)到習(xí)服再訓(xùn)練的目的。對(duì)照組不給予習(xí)服再訓(xùn)練的指導(dǎo)，按照個(gè)人意愿來決定是否應(yīng)用有聲材料。2組患者均給予藥物治療，品種、療程和劑量無差異。耳鳴習(xí)服訓(xùn)練方法:①耳鳴不全掩蔽。用低強(qiáng)度的聲信號(hào)或自然聲音來掩蔽耳鳴,原則是不能引起任何不適感，其響度應(yīng)小于耳鳴聲，只能部分掩蔽耳鳴聲，每次約1 h，每天聽至少6 h以上；工作和學(xué)習(xí)時(shí)都可以聽,但入睡后不聽。②放松訓(xùn)練。閉目靜坐或者平臥,有意識(shí)地控制身體對(duì)耳鳴的感受，通過學(xué)習(xí)改變自己身體的反應(yīng)。③轉(zhuǎn)移注意力。不管在何時(shí)何地何種情況下，一想起耳鳴,立即轉(zhuǎn)移注意力到其他事情上，比如聽音樂、讀書、看報(bào)等等。耳鳴使患者煩躁時(shí)，讓其把注意力放在其他事情上，很快去忘記耳鳴。④心理調(diào)適和心理咨詢。幫助患者找出耳鳴原因以及目前的病情狀況，讓患者心理放松，詳細(xì)耐心地解答患者的顧慮和疑惑，指導(dǎo)對(duì)耳鳴的忽略、習(xí)慣、遺忘和適應(yīng)，把耳鳴當(dāng)做鼾聲或者火車轟鳴聲，爭(zhēng)取與耳鳴和平共處。讓其理解，沒有特效的藥物來治療耳鳴，讓患者理解不是應(yīng)用藥物耳鳴停止后才算治愈，這是一種不正確的觀點(diǎn)，不要長(zhǎng)期依賴藥物。建議患者習(xí)服訓(xùn)練要持續(xù)序貫治療,堅(jiān)持1～2年，藥物以擴(kuò)張血管改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜和抗焦慮為目的?？诜y杏葉提取物片，每次2片，每日2次；口服甲鈷胺膠囊，每次2片，每日3次。統(tǒng)一療程為2個(gè)月，睡前口服地西泮片1片2.5 mg。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn):[3]：①完全適應(yīng)(治愈)，耳鳴以及伴隨癥狀完全消失；②基本適應(yīng)(顯效)，耳鳴及隨癥狀明顯減弱1/2以上；③部分適應(yīng)(有效)，耳鳴減弱1/3，伴隨癥狀減弱1/3以上；④未適應(yīng)(無效)，耳鳴或者伴隨癥狀不變或加重，或在所有時(shí)間里仍不適應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組用耳鳴習(xí)服療法治療2個(gè)月時(shí)，患者基本適應(yīng)2例,部分適應(yīng)5例,未適應(yīng)43例,總適應(yīng)7例(14%)；經(jīng)過4個(gè)月治療完全適應(yīng)5例,基本適應(yīng)4例,部分適應(yīng)23例,未適應(yīng)18例,總適應(yīng)32例(64%)。對(duì)照組在2個(gè)月時(shí)，患者部分適應(yīng)1例,未適應(yīng)49例,總適應(yīng)1例(2.8%)；4個(gè)月時(shí)完全適應(yīng)1例,基本適應(yīng)3例,部分適應(yīng)7例,未適應(yīng)39例,總適應(yīng)11例(22%)。2組患者分別在2個(gè)月、4個(gè)月時(shí)比較,總適應(yīng)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.779、35.99，P<0.05)?；颊咧委熡行б话阍谥委?個(gè)月后,耳鳴嚴(yán)重程度較前明顯有所緩解,患者的負(fù)面情緒開始逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎媲榫w，越來越穩(wěn)定。對(duì)耳鳴認(rèn)識(shí)越來越多，反復(fù)訓(xùn)練3～4個(gè)月后耳鳴患者可達(dá)到基本適應(yīng)。堅(jiān)持訓(xùn)練18～22個(gè)月者,大部分患者可以達(dá)到完全適應(yīng)，少部分在少數(shù)情況下仍有輕度心煩，見表1。

表1 2組患者治療2、4個(gè)月后的療效比較

3 討論

耳鳴是一種很常見的病癥，早在公元前4～5世紀(jì)，已對(duì)耳鳴有所記錄，耳鳴源于拉丁詞，公元前16世紀(jì)埃及的沙草紙的古寫本中存在耳鳴文字記載。耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的結(jié)論，Jastreboff等研究的耳鳴神經(jīng)電生理學(xué)模型假說成為關(guān)注的熱點(diǎn)。我們擁有高科技影像學(xué)技術(shù)，只能應(yīng)用高科技了解耳部的解剖結(jié)構(gòu)，仍然無法客觀診斷，定性耳鳴。因此，耳鳴的治療仍是當(dāng)今耳科領(lǐng)域的重大難題之一。耳鳴在臨床中發(fā)病率較高，長(zhǎng)期耳鳴會(huì)讓患者無法忍受，或者抑郁、焦慮，尤其對(duì)日常生活、工作和睡眠造成影響。耳鳴的病因多樣化，尤其機(jī)制復(fù)雜，至今未能闡明其發(fā)生發(fā)展過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)的病理機(jī)制，在臨床中治療耳鳴的主要方法也極為有限。也沒有讓耳鳴很快消失的主要治療方法，因此“讓患者逐漸適應(yīng)耳鳴”成為目前的治療措施。Jastreboff(1990)提出，耳鳴與聽覺中樞、邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)三個(gè)系統(tǒng)有著密切不可分的關(guān)系，皮質(zhì)下聽覺中樞在處理末梢微弱的神經(jīng)活動(dòng)的信號(hào)過程中，產(chǎn)生耳鳴；當(dāng)耳鳴伴有負(fù)面情緒時(shí)，將活化自主神經(jīng)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)，從而引起一系列的生理、心理變化(如高血壓、睡眠障礙、焦慮等)會(huì)對(duì)耳鳴起負(fù)面增強(qiáng)作用，這些生理、心理因素可通過邊緣系統(tǒng)正反饋而加重耳鳴。邊緣系統(tǒng)與植物神經(jīng)系統(tǒng)共同激活,因此耳鳴與負(fù)性情緒形成了負(fù)性的條件反射,長(zhǎng)期而且嚴(yán)重的耳鳴反射強(qiáng)化,導(dǎo)致形成惡性循環(huán)。邊緣系統(tǒng)的激活，記憶過程被啟動(dòng),中樞存儲(chǔ)把耳鳴信號(hào)存儲(chǔ)為厭煩的令人不愉快的信號(hào)。聽覺系統(tǒng)雖然產(chǎn)生耳鳴癥狀,但是邊緣系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)在耳鳴相關(guān)癥狀中也有不可取代的作用[4]。本研究得出結(jié)論，耳鳴的治療應(yīng)該擴(kuò)大外界聲音，切斷耳鳴與不良情緒之間的不良循環(huán)，耳鳴習(xí)服再訓(xùn)練療法正是根據(jù)上述原則進(jìn)行,目的是讓神經(jīng)系統(tǒng)(聽系、邊緣系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng))重新訓(xùn)練或再編碼[5-6]。Jastreboff認(rèn)為[7]耳鳴患者可以在低強(qiáng)度背景噪聲中檢出不強(qiáng)的耳鳴信號(hào)，有背景聲時(shí)能夠降低對(duì)耳鳴的感知，才能逐步適應(yīng)和習(xí)慣耳鳴。掩蔽療法為目前耳鳴治療中較為有效的方法，許多耳鳴患者發(fā)現(xiàn)在嘈雜環(huán)境中耳鳴有減輕或消失的現(xiàn)象。掩蔽療法原理未完全明確，傾向于外毛細(xì)胞補(bǔ)償學(xué)說，通過外界給聲來達(dá)到減輕或消除耳鳴的目的；耳蝸某一個(gè)部位的外毛細(xì)胞受損后時(shí)，鄰近的正常毛細(xì)胞給予補(bǔ)償，一旦過度補(bǔ)償，隨即產(chǎn)生耳鳴。掩蔽器的作用是，外毛細(xì)胞的“補(bǔ)償”活動(dòng)受到了抑制。美國(guó)一耳鳴中心的1例患者，佩戴掩蔽器15年,只要戴上掩蔽器時(shí)耳鳴就會(huì)消失,去除掩蔽器后耳鳴重復(fù)出現(xiàn)，對(duì)此位患者行TRT治療1年,基本達(dá)到了適應(yīng)狀態(tài),耳鳴從此不再困擾他[8]。耳鳴治療效果好，就要求患者對(duì)耳鳴有正確的認(rèn)識(shí)，及時(shí)調(diào)整心理狀態(tài)。醫(yī)師要幫助患者尋找引起耳鳴的原因，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，消除患者的悲觀情緒。幫助患者建立耳鳴與心理健康的良性循環(huán)，讓患者不要擔(dān)心?；颊咦詈ε碌氖嵌Q會(huì)不會(huì)導(dǎo)致腦瘤,一旦耳鳴是否即將發(fā)生耳聾、會(huì)不會(huì)癡呆，甚至患有腦血管疾病等威脅生命。對(duì)此,醫(yī)生要針對(duì)有疑慮的問題進(jìn)行詳細(xì)的解答，使患者認(rèn)識(shí)到耳鳴并非一種嚴(yán)重、致命的進(jìn)行性疾病，以消除顧慮；給予合理的解釋和指導(dǎo)(又稱直接咨詢,directive counseling)[7]，同時(shí)聯(lián)合松弛治療以及轉(zhuǎn)移注意力等，幫助調(diào)整耳鳴患者的心態(tài)。本研究通過2組患者對(duì)照統(tǒng)計(jì)分析顯示，采用習(xí)服療法療效明顯高于對(duì)照組。但與國(guó)內(nèi)外知名專家報(bào)道相比還顯不足，國(guó)外Jastreboff對(duì)耳鳴患者行習(xí)服治療18個(gè)月療效在80%以上[9]，國(guó)內(nèi)王洪田等[4]12個(gè)月用此療法療效達(dá)88%。由此看出，針對(duì)耳鳴患者這個(gè)群體，在給予軀體治療的同時(shí)，更應(yīng)該著重心理的治療。耳鳴習(xí)服再訓(xùn)練治療，通過因人而異的個(gè)體化心理治療，并輔助心理咨詢，從而幫助患者更好地理解耳鳴、認(rèn)識(shí)耳鳴，樹立治療耳鳴的信心，不僅提高了療效，而且改善了患者的生活質(zhì)量。該方法的臨床應(yīng)用價(jià)值較高，可以大力推廣實(shí)施。

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寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，寧夏 銀川 750004

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0746

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2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮