盧 林，饒慧敏，張立濤，郝弘毅，焦華杰

·經(jīng)驗交流·

MRI與MSCT在直腸癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價值

盧 林1，2，饒慧敏1，2，張立濤1，2，郝弘毅1，2，焦華杰1，2

目的通過與術(shù)后病理分期對照，對比分析MRI與CT在直腸癌術(shù)前T、N分期中的價值。方法回顧分析經(jīng)腸鏡病檢確診的52例直腸癌患者的影像資料，所有患者在術(shù)前1周內(nèi)均行MRI及CT檢查，比較MRI及CT術(shù)前T、N分期與術(shù)后病理T、N分期的一致性。結(jié)果CT在T分期總的診斷符合率為57.7%(30/52)，MRI在T分期總的診斷符合率為80.8%(42/52)，MRI與CT在T1～T2期比較，MRI符合率高于CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T3與T4期比較，MRI與CT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CT在N分期的診斷符合率為53.8%(28/52),MRI在N分期的診斷符合率為57.7(30/52),MRI與CT在N分期診斷符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論MRI在直腸癌T1～T2分期優(yōu)于CT，在T3、T4期以及N分期與CT無明顯差異。

直腸癌；CT；MRI；TME手術(shù)；病理分期

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，在我國隨著人們生活水平提高以及高脂肪飲食，直腸癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢及年輕化。近年來通過不斷研究，其治療方式也有了很大改進,手術(shù)仍是直腸癌的首選治療方案，術(shù)前放、化療能提高手術(shù)療效和保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率[1]。手術(shù)方式選擇主要依據(jù)癌腫浸潤的范圍，與預(yù)后密切相關(guān)。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)2015年第2版的結(jié)直腸癌治療指南，對于早期直腸癌可以手術(shù)切除，而分期較晚的可選擇行術(shù)前輔助治療。對不同患者采取個體化治療方案,這就要求在術(shù)前盡可能地對病變進行準(zhǔn)確的分期，現(xiàn)在臨床上常用的術(shù)前分期方式有內(nèi)鏡超聲、CT、MRI及PETCT等。我院常用于術(shù)前分期的方式是CT與MRI。本研究針對52例在術(shù)前1周行MRI與CT檢查的直腸癌患者，對比分析MRI及CT檢查在直腸癌術(shù)前分期中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2017年1月在本院診治的直腸癌患者52例，男32例，女20例；年齡33～81歲，中位年齡68.6歲。臨床癥狀為排便習(xí)慣及性狀改變，伴不同程度黏液血便、貧血、消瘦及乏力等，患者在術(shù)前1周均行CT及MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT(MSCT)檢查：前3 d禁做胃腸道鋇劑造影檢查，在檢查前夜口服緩瀉劑復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑69.5 g，檢查當(dāng)日空腹。檢查前10～15 min肌注20 mL東莨菪堿,抑制腸管的蠕動。側(cè)臥位經(jīng)肛門注入空氣1 700 mL左右，待腸管充分?jǐn)U張后采取仰臥位方式掃描，范圍掃描包括整個結(jié)腸。所有患者均采用雙期增強掃描，肘靜脈注射，速率3.0 mL/s，造影劑300 mgI/L的優(yōu)維顯100 mL。

1.2.2 磁共振成像(MRI)檢查：應(yīng)用荷蘭Philips公司的Ingenia 3.0磁共振，檢查前2 d低渣飲食，檢查前10～15 min注射20 mL東莨菪堿以減少腸道蠕動。選擇序列為常規(guī)的軸位、失狀位、冠狀位及高分辨率T2WI，應(yīng)用分辨率 0.6 mm×0.6 mm，3 mm薄層無間隔掃描，垂直于病變段直腸長軸的斜橫斷位掃描，從而真正顯示腫瘤的切面，避免由于直腸尤其是上段走行迂曲所致的誤判，以及DWI(B值800)、動態(tài)增強掃描。動態(tài)增強掃描應(yīng)用的對比劑為釓雙胺，5 s內(nèi)快速靜脈注射完畢，劑量0.1 mmol/kg。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)：由2位高年資醫(yī)生共同完成，觀察骨盆、直腸系膜、直腸系膜筋膜、骶前筋膜、腹膜反折，病灶距離肛門的距離、病變長度、侵及深度、肛門括約肌、肛提肌以及直腸系膜、髂血管、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)等。CT及MRI對直腸癌的分期是以病理分期為基礎(chǔ)進行，T1指腫瘤侵犯黏膜下層，T2指腫瘤侵犯肌層，T3指腫瘤超過肌層到達漿膜層或進入直腸周圍無腹膜包繞組織，T4為腫瘤直穿破臟層腹膜或侵犯周圍器官或結(jié)構(gòu)。對T3期病變依據(jù)其侵及直腸系膜不同距離分為：T3a向外侵犯1 mm以內(nèi)；T3b侵犯1～5 mm，T3c侵犯6～15 mm，T3d侵犯>15 mm處。N分期：N0指無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1指有1～3個直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指4個或更多腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中對于髂血管旁淋巴結(jié)需要另外指出，因為它在TME手術(shù)范圍之外，而腹股溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)屬于M期，也需要單獨列出，擴大手術(shù)范圍。M分期：M0沒有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，M1遠(yuǎn)處臟器見轉(zhuǎn)移瘤。

1.4 手術(shù)方式：52例行腹腔鏡下直腸癌手術(shù)，其中6例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；33例行Dixon術(shù)式，19例行Miles術(shù)式。

1.5 病理分期：切除標(biāo)本完整保留腫物，將腫瘤標(biāo)本固定后于病變浸潤周圍最深處縱向切片取材，石蠟包埋切片，HE染色。按照2015年第2版NCCN推薦的病理分期原則進行T、N分期。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS統(tǒng)計軟件，對判斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實直腸中分化腺癌32例，高分化腺癌11例，低分化腺癌9例；T1、T2期病變23例，T3期病變9例，T4期病變20例。

2.1 MSCT與病理T分期的比較：與病理分期對照，MSCT分期與病理分期符合30例，其中T1、T2符合8例(8/23)，T3期符合5例(5/9)，T4符合17例(17/20)；CT高估17例，低估5例，見表1。

表1 CT 分期與病理T分期的比較(n)

2.2 MRI與病理T分期的比較：與病理分期對照，MRI分期與病理分期符合42例，其中T1、T2符合16例(16/23)，T3期符合5例(7/9)，T4符合17例(19/20)；MR高估7例，低估3例，見表2。

表2 MRI與病理T分期的比較(n)

2.3 CT與MRI T、N分期準(zhǔn)確度的比較：CT在T分期總的診斷符合率為57.7%(30/52)，MRI在T分期總的診斷符合率為80.8%(42/52),MRI與CT在T1～T2期比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T3、T4期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。CT在N分期的診斷符合率為53.8%(28/52),MRI在N分期的診斷符合率為57.7%(30/52),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 MRI與CT T分期符合率的比較[n(%)]

3 討論

對2015年全國腫瘤登記中心收集的全國各登記處上報的2012 年惡性腫瘤登記資料進行分析，全國惡性腫瘤發(fā)病第1位的是肺癌，其次為胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌和食管癌[2]。隨著治療方案的改進，結(jié)直腸癌被認(rèn)為是最有可能治愈的腫瘤之一[3]，尤其是直腸系膜全切除術(shù)(TME)應(yīng)用于臨床后。1982年Heald等[4]提出直腸系膜全切除術(shù)，是沿直腸周圍的系膜筋膜銳性分離，完整切除系膜筋膜的一種手術(shù)方式，手術(shù)包括病變及直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)，消除了潛在的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，降低復(fù)發(fā)率。Dixon等的研究顯示，TME后5年生存率可以達到64%。Ⅰ期直腸癌患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險低，可選擇單純手術(shù)切除(TME 或經(jīng)肛門切除)，而不需要術(shù)前的輔助治療；當(dāng)病變分期較高時，就需要選擇性地進行化療、放療和擴大手術(shù)范圍。合適的治療方案依賴于術(shù)前對直腸癌準(zhǔn)確評估，如果術(shù)前分期評估不準(zhǔn)確，致治療方案選擇不當(dāng)，可能造成患者生存質(zhì)量及生存率降低。目前常用于臨床的分期方式有內(nèi)鏡超聲、CT、MRI及PETCT。

3.1 MSCT：由于其在短時間內(nèi)能夠大范圍的掃描，在臨床上有很高的使用價值，它可判斷直腸癌侵及范圍、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。國內(nèi)有學(xué)者[5]報道,MSCT對直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確度達88.9%。本研究T分期的準(zhǔn)確度低于這個比例，分析其原因，筆者認(rèn)為MSCT在T2、T3a、T3b期病變分期困難。在N分期中，MSCT用淋巴結(jié)的大小來評估有無轉(zhuǎn)移，對其形態(tài)顯示欠佳。Dworak等[6]通過回顧分析12 000個有病理的直腸癌淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)正常淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在尺寸、大小上有很多交叉重疊。本研究MSCT在淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性僅為53.8%。

MSCT檢查軟組織分辨率差，無法區(qū)分直腸壁各層結(jié)構(gòu)，對直腸系膜筋膜、骶前筋膜、腹膜返折、肛提肌的顯示欠佳，影響分期的準(zhǔn)確性。在N分期中對淋巴結(jié)的細(xì)節(jié)顯示欠佳，且CT有電離輻射，使其使用受限。

3.2 MRI：MRI軟組織分辨率高，可以行常規(guī)的T1WI、T2WI及功能成像DWI(B值800)、動態(tài)增強掃描(DCE)，可以任意方位、層面成像，且隨著掃描方式的改進，mDixon技術(shù)可以一次完成大范圍掃描對實質(zhì)臟器顯示良好。高分辨率、小掃描視野掃描可以清楚地顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)及周圍直腸系膜、直腸系膜筋膜、腹膜返折、骶前筋膜、淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)，在直腸癌的分期中有重要價值，對于MSCT鑒別較困難的T1、T2及T3a、T3b病變能夠很好的鑒別，尤其是高分辨率MRI中T2WI聯(lián)合DWI及DCE，對T2WI顯示突出于肌層之外的毛刺樣、條紋狀、小片狀及結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)有很好的鑒別價值，在DWI及DCE上顯示外緣光滑的為T2期病變，有結(jié)節(jié)突出的為T3期病變。孫應(yīng)實[7]等應(yīng)用高分辨MRI對直腸癌患者進行T分期，總體準(zhǔn)確度為90.54%。本研究MRI對直腸癌分期的準(zhǔn)確度為80.8%，高于CT。在N分期方面，MRI除了和CT以淋巴結(jié)大小作為有無轉(zhuǎn)移的主要依據(jù)外，還可以依據(jù)淋巴結(jié)的形態(tài)、信號是否均勻等來判斷。正常淋巴結(jié)類似腎形,外形輪廓光滑，其周圍在T2WI上可見化學(xué)位移成像，淋巴門處可有小血管，但是MRI在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及直腸周圍腫瘤結(jié)節(jié)困難，使得分期準(zhǔn)確度降低。近期有學(xué)者用靜脈注射特異性對比劑超微順磁性氧化鐵(USPlO)行淋巴結(jié)的研究，正常淋巴結(jié)組織內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬USPIO顆粒，而USPIO具有磁敏感性，縮短T2效應(yīng)，導(dǎo)致T2和T2*信號降低，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因腫瘤細(xì)胞浸潤，部分或全部無吞噬功能，因而淋巴結(jié)信號變化不大，以此來判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。Lahaye等[8]研究發(fā)現(xiàn)USPIO判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的敏感性為93%，特異性為96%。本研究由于條件限制，沒有使用USPIO進行掃描。常規(guī)MRI聯(lián)合功能成像對淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確度僅為57.7%，與MSCT相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

MRI檢查費用較高，掃描時間較長，且需要患者合作，對一些體內(nèi)有金屬植入物的患者無法進行掃描，使其臨床應(yīng)用受到限制。

3.3 內(nèi)鏡超聲 (EUS)及正電子發(fā)射計算機體層攝影(PET-CT)：在直腸腔內(nèi)使用超聲探頭，直接觀察病變，對T分期有很好的應(yīng)用價值，內(nèi)鏡超聲可以清晰地顯示直腸壁的黏膜層、黏膜下層以及肌層。在內(nèi)鏡超聲圖上腫瘤呈不規(guī)則的實性腫塊，正常腸壁回聲中斷。Harewood等[9]研究發(fā)現(xiàn)EUS對直腸癌T分期判斷的準(zhǔn)確度為80%～95%，平均為89%。其要求操作者既可以熟練操作內(nèi)鏡，又懂得超聲技術(shù)，學(xué)習(xí)起來困難，且由于超聲波的穿透性有限，直腸外結(jié)構(gòu)顯示欠佳，同時在一些腸管腔狹窄的患者中無法使用。

PET-CT作為PET與CT融合而成的技術(shù)，在直腸癌N和M分期中具有獨特優(yōu)勢[10-11]，但其設(shè)備昂貴，檢查費用較高，有電離輻射，使其未在臨床常規(guī)使用。

總之，直腸癌術(shù)前分期CT與MRI發(fā)揮著重要作用，術(shù)前準(zhǔn)確的分期能為臨床治療方案的選擇提供重要信息。CT與MRI各有其優(yōu)缺點，直腸癌患者術(shù)前應(yīng)綜合應(yīng)用各種影像學(xué)特點，根據(jù)患者實際情況做出最佳的影像評估手段。

[1] Vatentini V，Beets Tan R，Borras JM，et al.Evidence and research in rectal cancer[J].Radiotherapy and Oncology，2008，87(3):449-474.

[2] 陳萬青，鄭榮壽，張思維，等.2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2016，25(1)：1-8.

[3] Thomas RM，Sobin LH.Gastrointestinal cancer[J].Cancer，1995，75(Suppl 1):154-170.

[4] Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[J].The British Journal of Surgery，1982，69(10):613-616.

[5] 翟鳴春，靳二虎，馬大慶，等.CT與MRI在直腸癌診斷及術(shù)前分期中的價值[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2008，31(5)：326-328.

[6] Dworak O.Morphology of lymph nodes in the rectum of patients with rectal carcinoma[J].Pathology Research and Practice，1991，187:1020-1024.

[7] 孫應(yīng)實，張曉鵬，唐磊，等.直腸癌局部侵潤的高分辨率MRI征象與病理學(xué)T分期的對照研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(3)：465-468.

[8] Lahaye MJ，Engelen SM，Kessels AG，et al.USPIO-enhanced MR imaging for nodal staging in patients with primary rectal cancer:predictive criteria[J].Radiology，2008，246(3):804-811.

[9] Harewood GC.Assessment of publication bias in the reporting of EUS performance in staging rectal cancer[J].The American Journal of Gastroenterology，2005，100(4):808-816.

[10] Rohren EM，Turkington TG，Coleman RE.Clinical applications of PET in oncology[J].Radiology，2004，231(2):305-332.

[11] Tateishi U，Maeda T，Morimoto T，et al.Non-enhanced CT versus contrast-enhanced CT in integrated PET/CT studies for nodal staging of rectal cancer[J].European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging，2007，34(10):1627-1634.

1.寧夏人民醫(yī)院胃腸外科 寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院 寧夏 銀川 750002

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0734

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2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮