王春華，吳曉東

·經(jīng)驗(yàn)交流·

骨髓增殖性腫瘤56例臨床分析

王春華1，吳曉東2

目的分析骨髓增殖性腫瘤(MPN)中最常見(jiàn)的真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)患者的臨床資料，為疾病的臨床診斷及治療提供依據(jù)。方法回顧性分析收治的56例MPN患者的臨床資料，總結(jié)各類疾病的特點(diǎn)。結(jié)果PV、ET、PMF發(fā)病年齡多分布于50～70歲年齡段，男性女性比例接近。PV常見(jiàn)癥狀和體征，包括頭暈、多血癥、皮膚搔癢、血栓形成、胃腸道出血等；而血栓形成是ET發(fā)病和死亡的主要原因，嚴(yán)重的出血較血栓形成少見(jiàn)；PMF常見(jiàn)體重下降、多汗和肝脾腫大導(dǎo)致的局部壓迫不適；PV和部分ET患者表現(xiàn)為三系血細(xì)胞增高，所有PMF患者均有貧血。所有PV及ET患者均表現(xiàn)為骨髓增生活躍或明顯活躍，僅有部分PMF患者表現(xiàn)為骨髓增生活躍、部分增生減低，均伴有纖維組織增生；有72%PV患者JAK2V617F基因突變陽(yáng)性，ET和PMF中55%為陽(yáng)性；PV、ET、PMF治療方法也不完全相同。結(jié)論MPN中的 PV、ET、PMF雖發(fā)病年齡相似，但在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療方面各有特點(diǎn)。

骨髓增殖性腫瘤；真性紅細(xì)胞增多癥；原發(fā)性血小板增多癥；原發(fā)性骨髓纖維化

骨髓增殖性腫瘤(MPN)是一組造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病的統(tǒng)稱，最常見(jiàn)的有真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)。本文將我院收治的PV、ET、PMF 56例患者臨床資料進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)分析，為MPN診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年10月-2015年12月在寧夏人民醫(yī)院住院的56例MPN患者資料，其中PV 18例，ET 29例，PMF 9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均參照2008年WHO制定的MPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行明確診斷，見(jiàn)表1-表3。

1.3 方法：回顧性分析其年齡、性別、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法等，總結(jié)各類疾病的特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果：PV患者18例，年齡41～78歲，平均(56.40±14.93)歲。ET患者29例，年齡23～82歲，平均(56.03±11.89)歲。PMF患者9例，年齡47～82歲，平均(58.43±7.46)歲，發(fā)病年齡多分布在50～70歲年齡段。56例MPN患者中，男女性比例為1.15∶1，其中PV(10 VS 8例)、PMF(7例與2例)男性多于女性，ET女性略多于男性(16例與13例)。

2.2 主要臨床表現(xiàn)：見(jiàn)表4。PV、ET及PMF均可出現(xiàn)頭暈，但PV大多伴有多血癥。9例PMF均有貧血癥狀,只有3例ET有貧血癥狀。18例PV患者均無(wú)肝臟腫大，ET肝臟腫大比例明顯低于PMF患者(P<0.05)。PMF患者脾大發(fā)生率高于PV和ET患者，骨痛發(fā)生率高于于PV和ET患者。PV出血事件發(fā)生率高于ET和PMF患者，PMF患者體重下降發(fā)生率高于PV和ET患者。有8例PV患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，分別有6例PV和PMF患者出現(xiàn)多汗。

表1 世界衛(wèi)生組(WHO)PV診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：ECC，內(nèi)源性紅系集落；EPO，促紅細(xì)胞生成素；Hgb，血紅蛋白。2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)加1項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或第1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診。

表2 ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 血常規(guī)：18例PV患者有14例發(fā)生紅系、髓系、巨核系三系血細(xì)胞增高，有2例僅為紅系增高。29例ET患者有5例出現(xiàn)三系增高，伴有白細(xì)胞增高者16例，伴有貧血3例，9例PMF均有貧血，6例有白細(xì)胞增高，2例白細(xì)胞減少，3例血小板減少，3例血小板增高。

2.3.2 骨髓：本組所有PV及ET患者均表現(xiàn)為骨髓增生活躍或明顯活躍，全髓細(xì)胞增殖。有5例PMF患者增生活躍，4例增生降低，并有纖維組織增生。

2.3.3 JAK2 V617F基因突：56例MPN患者均進(jìn)行JAK2V617F基因突變檢測(cè)，其中PV患者13例陽(yáng)性(72%)，ET患者16例陽(yáng)性(55%)，PMF患者5例陽(yáng)性(55%)。

表3 原發(fā)性骨髓纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：診斷需符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)，或第1和第2條主要標(biāo)準(zhǔn)與所有3條次要標(biāo)準(zhǔn)。

表4 MPN患者主要臨床表現(xiàn)[n(%)]

2.4 治療情況：18例PV患者僅采用靜脈放血治療5例，羥基脲聯(lián)合干擾素治療13例；29例ET患者單用羥基脲治療2例，單用干擾素治療22例，5例接受對(duì)癥、支持治療；PV及ET患者在上述治療基礎(chǔ)上給予預(yù)防血栓治療，9例PMF患者均接受沙利度胺治療，聯(lián)合干擾素治療3例，3例同時(shí)給予輸血、支持療法。

3 討論

MPN為一組難治的克隆性造血干細(xì)胞病，共同特點(diǎn)為骨髓中髓系細(xì)胞(粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞)程度不同的增生，成熟、分化基本正常，以致外周血粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和(或)血小板程度不同的增多。文獻(xiàn)報(bào)道，PV、ET、PMF發(fā)病年齡多分布于50～70歲年齡段[2]，本組結(jié)果與之相符。另有文獻(xiàn)報(bào)道，PV患者男性多于女性而ET患者女性多于男性[3 ]，本組結(jié)果與之相符。而PMF患者，因本組病例較少，需增加病例數(shù)后繼續(xù)觀察。

PV不僅引起骨髓紅系前體細(xì)胞克隆性增殖，粒系和巨核細(xì)胞系也出現(xiàn)克隆性增殖(全髓增殖)。所以除了紅細(xì)胞增多外，外周血中也會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板增多，臨床表現(xiàn)通常與PV繼發(fā)的血管病變有關(guān)。PV起病隱匿，診斷為PV時(shí)，至少有30%的患者有癥狀，就醫(yī)時(shí)的癥狀和體征包括頭暈、多血癥、皮膚瘙癢、血栓形成、胃腸道出血等。PV患者因血黏度增高、血小板功能異常以及凝學(xué)因子的缺陷等，易致動(dòng)脈和靜脈血栓形成以及各種出血并發(fā)癥。血栓形成只見(jiàn)于大約1/3的PV患者，是PV最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[4]。出血常表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血，但也可能發(fā)生嚴(yán)重的胃腸道出血及其他致命性的出血并發(fā)癥[5]。多血癥狀表現(xiàn)為頭暈、頭脹、眼花、耳鳴和手足發(fā)麻等，約半數(shù)患者可伴高血壓，眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張。皮膚瘙癢約40%的患者中出現(xiàn)，可能與體內(nèi)組胺代謝的紊亂有關(guān)。

ET是一種主要累及巨核細(xì)胞系的MPN，其特點(diǎn)為外周血持續(xù)性血小板增多，骨髓中大量出現(xiàn)大而成熟的巨核細(xì)胞。雖然部分患者表現(xiàn)為血栓形成或出血，但ET經(jīng)常在偶然發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)增高被確診。血栓形成是ET發(fā)病和死亡的主要原因[6]。60歲或既往有血栓病史是異常血栓并發(fā)癥最有力的危險(xiǎn)因素[7]，其他危險(xiǎn)因素包括具體的血管性疾病傾向、診斷時(shí)白細(xì)胞增多以及骨髓纖維化增加。有些患者可有微血管栓塞相關(guān)癥狀(頭暈、頭痛、短暫性腦缺血、視覺(jué)障礙等)或大血管栓塞事件(中風(fēng)、心肌梗死、深靜脈血栓形成)，嚴(yán)重的出血較血栓形成少見(jiàn)，主要為鼻黏膜、口腔黏膜和胃腸道出血。

PMF主要以巨核細(xì)胞和粒系細(xì)胞腫瘤性增殖為特征。有一部分PMF患者診斷時(shí)無(wú)癥狀，因與本病無(wú)關(guān)的原因做醫(yī)學(xué)檢查而被發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)體重下降、多汗和肝脾腫大導(dǎo)致的不適。2/3的患者有肝腫大，幾乎所有患者就診時(shí)觸診和影像學(xué)檢查顯示脾腫大[8]。脾大非常明顯，?？蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)早飽感、腹部不適，也會(huì)加重全血細(xì)胞減少、門靜脈高壓和分解代謝加快[9]。發(fā)熱、體重下降和骨痛在病程后期更常見(jiàn)。

2005年，在多數(shù)PV患者和大約50%的ET、PMF患者中，4個(gè)不同的工作研究小組同時(shí)各自獨(dú)立地檢測(cè)到JAK2V617F基因突變[10]。出現(xiàn)JAK2V617F基因突變意味著造血細(xì)胞對(duì)生長(zhǎng)因子高度敏感以及造血細(xì)胞增殖不再依賴細(xì)胞因子，也是造成MPN中常見(jiàn)的多系增殖的原因。JAK2V617F基因突變的發(fā)現(xiàn)，徹底改變了MPN的診斷策略，尤其是對(duì)PV、ET、PMF的診斷。WHO 2008年將JAK2V617F基因突變檢測(cè)作為MPN的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。本組PV、ET患者中JAK2V617基因突變的陽(yáng)性發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]。JAK2V617基因突變的發(fā)現(xiàn)開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)新的時(shí)代，提高了MPN患者的早期診治率。

總之，PV、ET、PMF這一組疾病雖發(fā)病年齡相似，但在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療方面各有特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)有利于提高?？漆t(yī)生及其他專業(yè)醫(yī)生對(duì)MPN的認(rèn)知，減少誤診率，提高早期診斷率，更好地為廣大患者服務(wù)。

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寧夏衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)科研課題資助項(xiàng)目(2013037)

1.寧夏人民醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科，寧夏 銀川 750002 2.寧夏人民醫(yī)院寧養(yǎng)院，寧夏 銀川 750002

吳曉東，Email:wchwxd@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0728

R735

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2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮