王立紅，于海倩

椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折24例護(hù)理

王立紅，于海倩

[目的]探討椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的療效及術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。[方法]2016年2月—2017年1月采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療24例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)病人，術(shù)前術(shù)后均給予針對(duì)性護(hù)理。于術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后1個(gè)月評(píng)估病人疼痛評(píng)分，并采用Barthel指數(shù)對(duì)病人日常生活功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。[結(jié)果]所有病人均順利完成手術(shù)。疼痛評(píng)分：術(shù)前(7.69±1.09)分，術(shù)后2 d 為(2.54±0.99)分，術(shù)后1個(gè)月為(0.69±0.74)分。Barthel指數(shù)評(píng)分：術(shù)前為(33.85±7.66)分，術(shù)后2 d為(62.50±10.77)分，術(shù)后1個(gè)月為(75.38±12.66)分。共12個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率46.15%(12/26)，均未造成神經(jīng)損害等嚴(yán)重后果。2例術(shù)后出現(xiàn)鄰近椎體壓縮性骨折。[結(jié)論]經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快等特點(diǎn)，能夠顯著減輕骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人腰背部疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量。

椎體壓縮骨折；椎體后凸成形術(shù)；疼痛；生活質(zhì)量；滲漏；護(hù)理

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)的發(fā)生越來(lái)越常見(jiàn)。經(jīng)皮Kyphon球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、止痛效果好，能有效恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，風(fēng)險(xiǎn)較低，已成為椎體壓縮骨折的首選治療方法。2016年2月—2017年1月采用椎體后凸成形術(shù)治療24例椎體壓縮骨折病人，經(jīng)過(guò)術(shù)前、術(shù)后針對(duì)性護(hù)理，獲得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例椎體壓縮骨折病人，男7例，女17例；年齡57歲～87歲，平均73歲。所有病人均經(jīng)X線片及MRI確診為椎體壓縮骨折。共26個(gè)受累椎體，胸11椎體骨折2例，胸12椎體骨折8例，腰1椎體骨折10例，腰2椎體骨折3例，腰3椎體骨折1例，腰4椎體骨折1例，腰5椎體骨折1例。其中，新鮮骨折24例，陳舊骨折2例；病程1 d至7個(gè)月，平均(17.7±40.2)d。骨折類型：楔形骨折20例，雙凹狀骨折6例。骨質(zhì)疏松椎體骨折25例，椎體轉(zhuǎn)移癌1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 病人取俯臥位，胸部及雙側(cè)髂骨下墊枕。C臂 X 線機(jī)透視定位，以患椎為中心，定位雙側(cè)椎弓根外側(cè)穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因自皮膚至關(guān)節(jié)突周圍行浸潤(rùn)麻醉。于穿刺點(diǎn)皮膚做4 mm 橫行小切口，插入穿刺針。將穿刺針針尖定位于患椎上關(guān)節(jié)突外側(cè)，沿椎弓根朝向椎體中部穿刺。

穿刺過(guò)程中在透視下監(jiān)測(cè)針尖位置，確保穿刺針位于椎弓根內(nèi)，直至刺入椎體5 mm。取出針芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針置入工作通道。沿通道用開(kāi)路鉆鉆入至椎體前1/3。拔出開(kāi)路鉆，置入球囊，雙側(cè)撐開(kāi)患椎。將調(diào)和好的骨水泥通過(guò)注射導(dǎo)管緩慢注入椎體內(nèi)。注射時(shí)應(yīng)在側(cè)位透視下全程監(jiān)視，觀察骨水泥是否向椎體外滲漏，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁充滿椎體時(shí)停止注射。若推進(jìn)骨水泥阻力較大或X線透視提示骨水泥有向椎管滲漏時(shí)應(yīng)停止注射。待骨水泥稍固化后拔出穿刺針，觀察10 min，包括病人面色、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度及雙下肢神經(jīng)反射。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：椎體壓縮骨折病人通常伴有嚴(yán)重的腰背痛，尤其是在翻身及起臥等體位變動(dòng)時(shí)嚴(yán)重影響日常生活，由于生活狀態(tài)與受傷前差距較大，容易產(chǎn)生急躁、焦慮情緒。再者，病人對(duì)于手術(shù)作用及并發(fā)癥不了解，也會(huì)導(dǎo)致緊張、恐懼心理。某些病人會(huì)將這些情緒轉(zhuǎn)移到家屬及醫(yī)護(hù)人員身上，出現(xiàn)不當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)及行為。護(hù)理人員應(yīng)耐心與病人溝通，向病人說(shuō)明手術(shù)方法，可以請(qǐng)術(shù)后病人現(xiàn)身說(shuō)法，緩解急躁、焦慮情緒，消除對(duì)手術(shù)的恐懼心理，增強(qiáng)對(duì)術(shù)后療效的信心。②正確評(píng)估病情及手術(shù)耐受力：根據(jù)病人病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面評(píng)估病人病情。對(duì)于全身情況欠佳、重要器官有器質(zhì)性病變、功能瀕于失代償或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)者認(rèn)真做好病人生命體征及重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)，配合醫(yī)生積極治療，改善病人身體狀況，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。③日常生活護(hù)理：指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行日常生活護(hù)理，對(duì)于體弱、疼痛明顯病人定時(shí)協(xié)助軸位翻身，避免壓瘡等并發(fā)癥。指導(dǎo)病人行俯臥位鍛煉，循序漸進(jìn)，直至能夠俯臥45 min以上。教會(huì)病人做四肢功能鍛煉及腹式呼吸鍛煉，促進(jìn)新陳代謝，提高病人心肺功能，防止臥床并發(fā)癥。④飲食護(hù)理: 由于胸腰椎骨折后導(dǎo)致腹膜后血腫，刺激交感神經(jīng)節(jié)，胃腸蠕動(dòng)受到抑制，使胃腸道積氣、積液，產(chǎn)生腹脹。并且由于病人下地活動(dòng)受限，腹脹現(xiàn)象尤甚。需指導(dǎo)病人多食用纖維素含量豐富的食物，少食用豆類、甜食。同時(shí)，輔以腹部手法促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解腹脹癥狀，促進(jìn)排便。骨質(zhì)疏松病人多有飲食結(jié)構(gòu)不良，鼓勵(lì)病人多食用含鈣高的食物，補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)以促進(jìn)骨折愈合。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理：術(shù)后均常規(guī)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)，注意生命體征變化，觀察傷口是否有滲血及雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，記錄病人術(shù)后腰痛評(píng)分。手術(shù)后臥硬板床24 h，允許病人軸線翻身，避免脊柱扭曲，指導(dǎo)病人活動(dòng)雙下肢各關(guān)節(jié)，預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2天病人確認(rèn)骨水泥位置良好后可佩戴腰部支具下地行走，囑病人避免彎腰及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，避免摔傷。②并發(fā)癥觀察、預(yù)防及處理：觀察術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)變化是脊柱術(shù)后最重要的觀察項(xiàng)目，需定時(shí)觀察并記錄，如出現(xiàn)下肢肌力降低、下肢麻木及疼痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞[2]，因此，術(shù)后須密切觀察并記錄病人下肢腫脹及疼痛情況，如病人訴小腿或下肢突然疼痛、腫脹，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行下肢血管超聲檢查，排除下肢深靜脈血栓形成。對(duì)下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的病人術(shù)后給予下肢氣壓脈沖物理治療及指導(dǎo)病人加強(qiáng)下肢功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成，如病人不能下地行走可在術(shù)后12 h予低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成；觀察切口是否紅腫及滲液，定期換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作；切口血腫多由于術(shù)中多次反復(fù)穿刺及老年病人凝血功能差或服用抗凝藥等原因引起，對(duì)于發(fā)生皮下血腫的病人，囑病人平臥壓迫止血，對(duì)較小皮下血腫一般無(wú)須處理，待傷口愈合后予熱敷，血腫可逐漸消退；術(shù)中及術(shù)后均可能發(fā)生肺栓塞，可能由于骨水泥滲漏進(jìn)入椎體靜脈回流，或血栓脫落阻塞肺動(dòng)脈所致，該并發(fā)癥少見(jiàn)，但病死率極高[3-4]。臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、血壓及血氧飽和度降低等，一旦發(fā)生，立即報(bào)告值班醫(yī)生，積極搶救，立即予高流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并予以激素等藥物治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU治療。

1.2.3 出院指導(dǎo) 堅(jiān)持佩戴支具6周～8周，3個(gè)月內(nèi)避免腰部過(guò)度屈曲、旋轉(zhuǎn)及負(fù)重。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查脊柱X線片，以了解術(shù)后療效以及術(shù)后椎體高度的變化。囑病人改變不良生活方式，鼓勵(lì)病人多曬太陽(yáng)、堅(jiān)持每日步行時(shí)間累計(jì)不少于1 h、慢跑、打太極拳等運(yùn)動(dòng)。囑病人堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療。避免久坐久站及負(fù)重運(yùn)動(dòng)，避免跌倒及彎腰拾物等。

1.2.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后1個(gè)月對(duì)病人疼痛程度及日常生活功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度，0分為無(wú)痛，1分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。采用Barthel指數(shù)[5-7]對(duì)病人生活功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：將日常生活動(dòng)作(大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上樓、洗澡)分為10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要協(xié)助進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，反映病人日常生活能力。0分為完全不能自理，100分為完全自理。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用Excel進(jìn)行處理，采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30 min～60 min(45.6 min±8.8 min)。骨水泥注入量3 mL～7 mL(5.75 mL±0.67 mL)。共12個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為46.15%(12/26)。其中椎旁靜脈滲漏6例，椎旁滲漏1例，間盤內(nèi)滲漏4例，椎管內(nèi)滋養(yǎng)血管滲漏1例。均未造成神經(jīng)損害等嚴(yán)重后果。24例病人中有兩例術(shù)后出現(xiàn)鄰近椎體壓縮性骨折。其中1例86歲女性病人，首次因胸12椎體陳舊性骨折，Kummell氏病入院，行椎體后凸成形術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后2個(gè)月，病人再次出現(xiàn)腰部疼痛，X線片示腰4椎體壓縮性骨折，經(jīng)椎體后凸成形術(shù)手術(shù)后腰痛癥狀緩解，術(shù)后病理檢查提示為轉(zhuǎn)移瘤。另1例為87歲女性病人，胸12椎體壓縮性骨折術(shù)后7個(gè)月再次出現(xiàn)胸11椎體壓縮性骨折。所有病人均未發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染及肺部感染等臥床并發(fā)癥。各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分 分

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是臨床最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折，主要表現(xiàn)為腰背部劇烈疼痛，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，增加了醫(yī)療及護(hù)理費(fèi)用。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn):北京50歲以上婦女脊柱骨折的患病率是15%，而到80歲以后增加至37%[8]。椎體后凸成形術(shù)能夠迅速緩解疼痛、改善病人功能狀態(tài)、糾正后凸畸形、防止遠(yuǎn)期腰背痛[9]、降低發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)取代傳統(tǒng)保守治療，成為疼痛性椎體壓縮性骨折的首選治療方式[10-13]，雖然住院費(fèi)用較高，但院外醫(yī)療費(fèi)用顯著降低[14]。有效的護(hù)理干預(yù)可以明顯緩解病人疼痛、減少創(chuàng)傷、縮短治療時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)并加強(qiáng)飲食及日常生活護(hù)理，使病人平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期，減少焦慮、緊張情緒，提高病人依從性。術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)并協(xié)助指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，加速病人康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

[1] 施巧宜.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2006,13(2):37-38.

[2] Health Quality Ontario.Balloon kyphoplasty:an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser,2004,4(12):1-45.

[3] Nooh A,Abduljabbar FH,Abduljabbar AH,etal.Pulmonary artery cement embolism after a vertebroplasty[J].Case Rep Orthop,2015,2015:582769.

[4] Gosev I,Nascimben L,Huang PH,etal.Right ventricular perforation and pulmonary embolism with polymethylmethacrylate cement after percutaneous kyphoplasty[J].Circulation,2013,127(11):1251-1253.

[5] Mahoney FI,Barthel DW.Functional evaluation:the barthel index[J].Md State Med J,1965,14:61-65.

[6] 侯東哲,張穎,巫嘉陵,等.中文版Barthel指數(shù)的信度與效度研究[J].臨床薈萃,2012,27(3):219-221.

[7] 逄錦波.護(hù)理分級(jí)評(píng)分裝置和Barthel指數(shù)評(píng)定量表臨床使用的對(duì)比性研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,8(3):148-149.

[8] 印平,馬遠(yuǎn)征,馬迅，等.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2015,21(6):643-648.

[9] Sebaaly A,Nabhane L,Issa EL，etal.Vertebral augmentation: state of the art[J].Asian Spine J，2016,10(2):370-376.

[10] Bergmann M,Oberkircher L,Bliemel C，etal.Early clinical outcome and complications related to balloon kyphoplasty[J].Orthop Rev(Pavia)，2012,4(2):e25.

[11] Bednar T,Heyde CE,Bednar G，etal.Kyphoplasty for vertebral augmentation in the elderly with osteoporotic vertebral compression fractures:scenarios and review of recent studies[J].Clin Ther，2013,35(11):1721-1727.

[12] Diamond TH,Bryant C,Browne L，etal.Clinical outcomes after acute osteoporotic vertebral fractures:a 2-year non-randomised trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy[J].Med J Aust，2006,184(3):113-117.

[13] Yang EZ,Xu JG,Huang GZ，etal.Percutaneous vertebroplasty versus conservative treatment in aged patients with acute osteoporotic vertebral compression fractures:a prospective randomized controlled clinical study[J].Spine(Phila Pa 1976),2016,41(8):653-660.

[14] Zampini JM,White AP,McGuire KJ.Comparison of 5 766 vertebral compression fractures treated with or without kyphoplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2010,468(7):1773-1780.

[15] 田金萍.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的護(hù)理研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013,10(11):136-138.

(本文編輯范秋霞)

Nursing care of 24 patients of osteoporotic vertebral compression fracture treated with kyphoplasty

Wang Lihong,Yu Haiqian
(Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medicine Science,Beijing 100053 China)

王立紅，主管護(hù)師，本科，單位：100053，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院；于海倩單位：100053，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院。

信息 王立紅，于海倩.椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折24例護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(26)：3338-3340.

G642

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.038

1009-6493(2017)26-3338-03

2017-05-11；

2017-08-16)