張 艷，高 珊，劉紅梅，楊 丹，蔣淑琰，崔鮮妮

內(nèi)分泌科住院糖尿病病人低血糖發(fā)生時(shí)間及其原因分析

張 艷，高 珊，劉紅梅，楊 丹，蔣淑琰，崔鮮妮

[目的]調(diào)查內(nèi)分泌科住院糖尿病病人低血糖發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間段，分析低血糖發(fā)生原因。[方法]采用血糖信息化管理系統(tǒng)IGMS和臨床智能血糖儀GLUPAD收集我院內(nèi)分泌科2015年2月—2016年6月住院糖尿病病人血糖值。[結(jié)果]共監(jiān)測(cè)血糖83 745例次，發(fā)生低血糖916例次，低血糖發(fā)生率為1.09%；高發(fā)時(shí)間段分別為午餐前、03:00、24:00、睡前(22:00)、晚餐前、晚餐后，發(fā)生率分別為2.79%、2.17%、2.03%、1.71%、1.48%、1.10%；低于2.8 mmol/L的血糖175例次(19.10%)。[結(jié)論]住院糖尿病病人低血糖高發(fā)時(shí)間段集中在餐前及夜間，應(yīng)警惕低血糖高發(fā)時(shí)段，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、合理用藥、及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防低血糖發(fā)生。

糖尿病；低血糖；發(fā)生時(shí)間；住院病人；內(nèi)分泌科；血糖

糖尿病是慢性終身代謝性疾病，2010年有文獻(xiàn)報(bào)道，我國18歲以上成人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病病人達(dá)9 240萬人[1]。據(jù)最新研究，我國成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，糖尿病前期達(dá)50.1%,患病人數(shù)居世界第一[2]。低血糖是糖尿病治療過程中最常見的副反應(yīng)。低血糖的發(fā)生，既阻礙了病人血糖安全達(dá)標(biāo)，又容易導(dǎo)致摔傷及骨折等不良事件的發(fā)生,嚴(yán)重低血糖會(huì)增加心腦血管事件甚至導(dǎo)致病人死亡。著名學(xué)者Cryer等[3]指出：一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此引發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。因此，對(duì)住院糖尿病病人低血糖發(fā)生率及低血糖發(fā)生時(shí)間段進(jìn)行調(diào)查分析，為制訂預(yù)防及干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究對(duì)我院內(nèi)分泌科2015年2月—2016年6月收治的糖尿病病人進(jìn)行低血糖發(fā)生情況調(diào)查，旨在探討住院糖尿病病人低血糖發(fā)生現(xiàn)狀及時(shí)間段分布特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年2月—2016年6月在我院內(nèi)分泌科住院的2 563例糖尿病病人的血糖監(jiān)測(cè)值，其中男1 491例，女1 072例，年齡18歲～86歲(54.36歲±18.03歲)；病程0年～44年(13.32年±9.32年)；平均住院日10.5 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚，具備完全的認(rèn)知、溝通及行為能力；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒)；②低血糖癥及低血糖原因待查；③妊娠糖尿病或糖尿病妊娠；④嚴(yán)重心腦血管等慢性并發(fā)癥及嚴(yán)重肝腎功能損害；⑤伴精神病或有精神病史。所有病人在飲食、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上均使用藥物治療，有單純口服降糖藥或使用胰島素治療，也有口服藥聯(lián)合胰島素治療控制血糖，口服藥每天由責(zé)任護(hù)士查對(duì)，胰島素由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)注射，糖尿病教育由主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同完成。

1.2 血糖監(jiān)測(cè)及其處理

1.2.1 研究工具 本研究均使用北京華益精點(diǎn)生物技術(shù)有限公司的血糖信息化管理系統(tǒng)(IGMS)和EZ-808型臨床智能血糖儀(GLUPAD)及試紙對(duì)病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及記錄。

1.2.2 研究方法 血糖監(jiān)測(cè)方法均由內(nèi)分泌科護(hù)士使用同一品牌血糖儀進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)。血糖監(jiān)測(cè)頻率遵照主管醫(yī)師開出的醫(yī)囑單執(zhí)行。每日測(cè)血糖4次，包括空腹及3餐后2 h血糖；每日測(cè)血糖5次，包括空腹、3餐后2 h、睡前(22:00)血糖；每日測(cè)血糖6次，包括空腹、3餐后2 h、睡前(22:00)及03:00血糖；每日測(cè)血糖8次以上，包括3餐前后、睡前(22:00)、24：00及03:00血糖。病人有低血糖癥狀或任何不適癥狀時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

1.2.3 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版》[5]，即使病人未出現(xiàn)心悸、出汗、手抖、頭暈、視物模糊等低血糖癥狀，血糖≤3.9 mmol/L為低血糖，血糖≤2.8 mmol/L為嚴(yán)重低血糖。

1.2.4 低血糖處理流程 按照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版》[5]，對(duì)意識(shí)清楚的病人，立即給予口服15 g含糖食物、飲料、水果糖等，15 min后復(fù)測(cè)血糖，如果癥狀未得到緩解或血糖仍≤3.9 mmol/L，再次服用以上含糖食物及再次復(fù)測(cè)血糖直至低血糖糾正。對(duì)意識(shí)不清或嚴(yán)重低血糖病人，立即遵醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖注射液20 mL～40 mL，15 min后復(fù)測(cè)血糖，直至血糖恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間段分布 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)主要集中在空腹、早餐后、午餐后及晚餐后，午餐前、晚餐前、睡前(22:00)、24:00及03:00血糖監(jiān)測(cè)頻率普遍較低。見表1。

表1 住院糖尿病病人血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間段分布

2.2 不同時(shí)間段低血糖發(fā)生率及嚴(yán)重程度 本組病人調(diào)查期間發(fā)生低血糖916例次，發(fā)生率1.09%，低血糖發(fā)生主要集中在午餐前、24:00、03:00、睡前及晚餐前，發(fā)生率分別為2.79%、2.03%、2.17%、1.71%、1.48%；血糖<2.8mmol/L的175例次，發(fā)生率為0.21%，主要發(fā)生時(shí)間段為午餐前、24:00、03:00、睡前及晚餐前；血糖2.8 mmol/L～3.9 mmol/L的741例次，發(fā)生率為0.88%，發(fā)生時(shí)間段主要集中在03:00、午餐前、24:00、晚餐前及睡前。見表2。

表2 不同時(shí)間段低血糖及嚴(yán)重程度情況分布

3 討論

3.1 監(jiān)控住院糖尿病病人發(fā)生低血糖時(shí)間段非常重要 低血糖是糖尿病病人治療過程中最常見的并發(fā)癥之一。住院糖尿病病人在調(diào)整治療方案的同時(shí)，因飲食、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)或降糖藥劑量不合適等原因?qū)е碌脱?。輕度低血糖由于交感神經(jīng)興奮引起心悸、出汗、手抖、乏力等不適癥狀，而嚴(yán)重低血糖會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥候群，如不及時(shí)救治會(huì)加重病情，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥危及病人生命。尤其是部分糖尿病病人由于神經(jīng)病變出現(xiàn)無癥狀性低血糖，嚴(yán)重危及病人健康及生命，必須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。本組住院糖尿病病人低血糖發(fā)生率為1.09%，與歐陽淑一等[6-7]調(diào)查結(jié)果接近。有調(diào)查顯示：發(fā)生低血糖后，病人軀體健康、總體健康水平均低于發(fā)生前[8]。糖尿病屬身心疾病，反復(fù)發(fā)生低血糖可使病人心理、社會(huì)功能、情緒、精力等各方面受到影響[9]，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，這些均會(huì)影響病人血糖控制及整體健康水平。因此，及時(shí)了解住院糖尿病病人低血糖發(fā)生時(shí)間段，加強(qiáng)低血糖高發(fā)時(shí)間段血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案，加強(qiáng)病人糖尿病教育，預(yù)防因低血糖導(dǎo)致的各種不良事件發(fā)生，使糖尿病病人血糖安全平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。本調(diào)查結(jié)果顯示：我院住院糖尿病病人血糖監(jiān)測(cè)頻次較高的時(shí)間段是空腹及3餐后血糖，而3餐前及夜間時(shí)間段血糖監(jiān)測(cè)頻次較低。糖尿病治療是個(gè)體化治療方案，住院病人大多處于降糖藥調(diào)整階段，有研究指出病人發(fā)生低血糖后，首先應(yīng)考慮是否與過量使用降糖藥有關(guān)[10-12]。因此，住院期間口服降糖藥或注射胰島素治療的糖尿病病人應(yīng)加強(qiáng)各個(gè)時(shí)間段，尤其是餐前及夜間血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，加強(qiáng)病人糖尿病教育，預(yù)防低血糖發(fā)生。

3.2 低血糖高發(fā)時(shí)間段原因分析 本研究結(jié)果顯示：午餐前、03:00、24:00及睡前(22:00)為低血糖高發(fā)時(shí)間段，與國內(nèi)有關(guān)研究[6-7，13]結(jié)果有相似之處。夜間病人生長激素、胰升血糖素及皮質(zhì)類固醇激素等拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素分泌水平處于低谷，夜間胰島素需要量減少，且夜間胰島素抑制肝葡萄糖輸出作用強(qiáng)，容易發(fā)生低血糖且癥狀不明顯，不易被察覺[14]，應(yīng)加強(qiáng)夜間血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正低血糖。本研究結(jié)果還顯示：午餐前血糖監(jiān)測(cè)頻次較低，只有3.38%，而午餐前低血糖發(fā)生率為2.79%，發(fā)生率最高，此與姜麗娟[15]研究結(jié)果一致。因此，不能只關(guān)注餐后血糖，還應(yīng)加強(qiáng)餐前血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，預(yù)防低血糖發(fā)生。

3.3 采取措施，積極預(yù)防低血糖發(fā)生 ①加強(qiáng)各個(gè)時(shí)間段血糖監(jiān)測(cè)，不能只關(guān)注餐后血糖，尤其是老年人及1型糖尿病病人，應(yīng)增加餐前血糖監(jiān)測(cè)頻次。國外研究報(bào)道，采用胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病病人低血糖發(fā)生率為3%～73%[3]。因此，胰島素強(qiáng)化治療或注射預(yù)混胰島素的病人在監(jiān)測(cè)3餐前后血糖的同時(shí)應(yīng)增加睡前及夜間血糖監(jiān)測(cè)頻次，夜班護(hù)士及時(shí)巡視病房，加強(qiáng)病情觀察。②及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。英國一項(xiàng)前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，2.4%使用二甲雙胍治療的病人出現(xiàn)過嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，3.3%使用磺酰脲類藥物治療的病人出現(xiàn)過嚴(yán)重低血糖反應(yīng)[16]。③加強(qiáng)住院病人糖尿病教育，指導(dǎo)病人合理的飲食及運(yùn)動(dòng)，幫助病人及家屬分析低血糖發(fā)生的原因、低血糖癥狀、急救方法及預(yù)防措施。④合理安排病人腹部B超、胃鏡及腸鏡等需空腹等待檢查項(xiàng)目，縮短等待時(shí)間，預(yù)防低血糖發(fā)生。

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(本文編輯李亞琴)

Analysis of occurrence time and causes of hypoglycemia in inpatients with diabetes mellitus in department of endocrinology

Zhang Yan，Gao Shan，Liu Hongmei,etal

(Shaanxi Provincial People’s Hospital，Shaanxi 710068 China)

2013年—2014年度國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目——?？谱o(hù)理基金資助，編號(hào)：國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2013〕544號(hào)；陜西省軟科學(xué)研究計(jì)劃面上項(xiàng)目，編號(hào)：2016KRM070。

張艷，副主任護(hù)師，本科，單位：710068，陜西省人民醫(yī)院；高珊、劉紅梅、楊丹、蔣淑琰、崔鮮妮單位：710068，陜西省人民醫(yī)院。

信息 張艷，高珊，劉紅梅，等.內(nèi)分泌科住院糖尿病病人低血糖發(fā)生時(shí)間及其原因分析[J].護(hù)理研究，2017，31(25)：3191-3193.

R473.58

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.033

1009-6493(2017)25-3191-03

2016-10-19；

2017-08-17)