黃 英，王 媛，羅文堅，周蘭平，劉彩娥，龐云珍，劉雪蓮

結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模式在急性心肌梗死急診搶救中的應(yīng)用

黃 英，王 媛，羅文堅，周蘭平，劉彩娥，龐云珍，劉雪蓮

[目的]探討Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模式在急性心肌梗死(AMI)病人急診搶救中的應(yīng)用。[方法]以2015年1月—2016年1月因AMI于我院接受急診治療的病人120例為觀察對象，隨機分為兩組，觀察組根據(jù)Donabedian的三維質(zhì)量評價理論模式，為AMI病人構(gòu)建急診護理研究方案，對照組通過常規(guī)程序進行搶救，收集兩組病人護理滿意度，評價病人病情改善情況。[結(jié)果]觀察組急診球囊擴張時間用時較少(P<0.01)，院內(nèi)AMI復(fù)發(fā)率低及再次PCI治療率低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]對AMI病人應(yīng)用結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三維評價模式，能有效提高AMI病人急診護理質(zhì)量。

三維評價模式；急診護理；心肌梗死，急性；搶救流程

Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論中3部分組成了護理質(zhì)量，即基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量[1-2]。諸多研究證實基礎(chǔ)質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量相互制約、影響，共同保障護理質(zhì)量[3]。急診科最具代表性的疾病就是急性心肌梗死(AMI)，該病常見、病情危急且致死率高。本研究探討三維質(zhì)量管理模式在AMI急診搶救中的應(yīng)用，確定其應(yīng)用于急診護理的價值，為其在急診護理中的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月—2016年1月，我院急診科AMI且行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)病人120例，年齡(67.2±11.5)歲，將其隨機分為兩組，每組60例，兩組病人一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 急診救護方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)急診護理。護士根據(jù)醫(yī)囑，對就診的AMI病人進行指導(dǎo)，建立靜脈通道，抽血化驗，進行心電監(jiān)護，一旦確診立即送導(dǎo)管室。

1.2.2 觀察組 根據(jù)Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，構(gòu)建急診護理方案?；A(chǔ)質(zhì)量的內(nèi)容考慮醫(yī)護人員技術(shù)嫻熟程度以及床護比；過程質(zhì)量的內(nèi)容考慮?？谱o理、病情觀察以及醫(yī)囑的正確性等；終末質(zhì)量的內(nèi)容考慮醫(yī)院感染、護理安全和護理滿意度。①院前搶救及轉(zhuǎn)院流程：在救護車未到達之前，通過電話指導(dǎo)病人家屬進行急救；現(xiàn)場搶救完畢后，將病人平穩(wěn)送上救護車，取側(cè)臥位，快速通氧，連接心電監(jiān)護儀，途中注意觀察病人病情變化；急診科備好床位，做好搶救準(zhǔn)備。②急診接診流程：吸氧，建立左下肢靜脈通道，予以心電監(jiān)護，采集血標(biāo)本檢查各指標(biāo)，結(jié)合病史和心電圖等明確AMI診斷。③PCI術(shù)前準(zhǔn)備流程：確診→留置靜脈針→碘過敏測試→嚼服500 mg阿司匹林、300 mg波立維→右腹股溝備皮→更衣→囑咐病人排尿、注意保暖→做好心理護理。④送導(dǎo)管室流程：評估病人整體情況，詳細交接病情。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組進出急診室的時間、球囊擴張時間以及住院時間，統(tǒng)計院內(nèi)AMI再發(fā)率、再次行PCI率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人搶救效果比較(見表1)

表1 兩組病人搶救各項指標(biāo)比較

2.2 兩組病人術(shù)后心肌梗塞各參數(shù)比較 首次PCI術(shù)前，兩組AMI各參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組各項指標(biāo)恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.001)，詳見表2。

組別例數(shù)肌酸激酶U/L肌酸激酶-同工酶U/L肌鈣蛋白Tng/mL高敏C反應(yīng)蛋白mg/LB型腦利鈉肽ng/mL對照組603550.7±577.5312.6±44.74.5±0.916.1±3.45437.4±345.8觀察組602178.2±305.3219.8±32.27.8±1.27.6±1.11432.7±341.5P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

3.1 院前搶救和轉(zhuǎn)運流程的優(yōu)化可提高AMI病人的搶救效果 AMI是一種具有發(fā)病迅速、病情發(fā)展速度極快、在早期治療過程中死亡率特別高的特點的疾病[4-5]。流行病學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者曾廣泛地對其進行研究，發(fā)現(xiàn)在因AMI導(dǎo)致死亡的病人中，有一半的病人由于在AMI發(fā)病1 h內(nèi)沒有及時到達醫(yī)院進行搶救而猝死，而其猝死的原因是可救治的致命性心律失常[6-7]。從以往院前搶救過程的經(jīng)驗來看，由于在搶救護理過程中缺乏明確的護理目標(biāo)和規(guī)范的護理流程，護士的專業(yè)水準(zhǔn)和技術(shù)大多不在同一水平上，大多數(shù)護士通常都是機械地按照醫(yī)囑執(zhí)行各項治療，不善于根據(jù)實際情況進行變通；所以,導(dǎo)致病人在入院前得到的急救處理程度也相差甚遠。本研究對院前搶救和轉(zhuǎn)運流程進行了系統(tǒng)高效的優(yōu)化，使急救過程中的護理更加系統(tǒng)有效，能迅速、安全地將病人運送至醫(yī)院，保障AMI病人發(fā)病初期就能及時地進行再灌注治療，使病人在就診前延誤的時間和入院前運送、處理和檢查的時間有效縮短，為病人贏取黃金搶救時間，讓病人能夠在最短時間內(nèi)進入醫(yī)院得到充分的治療[8-12]。

3.2 急診接診流程優(yōu)化使AMI病人的搶救效果得到提高 對于AMI病人來說，提高其搶救成功率和治愈率的關(guān)鍵是在黃金搶救時間內(nèi)對AMI病人進行及時的搶救和確診。以往臨床對AMI病人傳統(tǒng)的急診接診流程中具有護士僅僅依照醫(yī)囑對病人進行機械式的搶救，沒有固定的負責(zé)人，分工模糊，缺乏靈活性、時間緊迫感和明確的護理目標(biāo)等缺點，而這些缺點往往會嚴重耽誤病人寶貴的黃金搶救時間。在本研究中，通過開展首診護士責(zé)任制，為搶救時確定負責(zé)人，在急救過程中做到主動靈活、有預(yù)見、有目標(biāo)、有標(biāo)準(zhǔn)。由于本研究在急診接診流程方面對其進行了全面系統(tǒng)的改進，所以對病人實施PCI的時間明顯提前，達到了預(yù)期的急救護理目標(biāo)，使AMI病人急診室護理的總體時間縮短。通過完善急診接診流程，能有效縮短AMI病人進出急診室的時間，為病人爭取到了寶貴的黃金搶救時間[13-14]。

3.3 PCI術(shù)前準(zhǔn)備流程優(yōu)化使AMI病人的搶救效果得到提高 AMI的發(fā)病原因是心肌嚴重缺血導(dǎo)致壞死，而造成這一現(xiàn)象的根本原因是冠狀動脈出現(xiàn)急性閉塞[15]。通常情況下，一旦冠狀動脈閉塞的時間超過18 min，心內(nèi)膜下心肌細胞就會出現(xiàn)壞死的情況；當(dāng)冠狀動脈閉塞達3 h后，心內(nèi)膜下心肌細胞的壞死區(qū)至少會擴散到全層的2/3；而當(dāng)冠狀動脈閉塞的時間達到6 h后，就會引起透壁性心肌壞死。目前臨床上應(yīng)用的再灌注治療方法——急診PCI療效確切，使AMI病人在急救的有限時間內(nèi)冠狀動脈再通，以達到挽救即將因缺血而壞死的心肌細胞的效果，通常越早進行再灌注治療，AMI病人的死亡可能性越低，而其治愈的可能性越高。到目前為止，曾有文獻指出，若在AMI病人到達醫(yī)院的一個半小時以內(nèi)進行再灌注治療，其死亡率極低，僅為3%，而如果在AMI病人到達醫(yī)院1.5 h～2.0 h以內(nèi)治療死亡率迅速攀升至42%，若在2.0 h～2.5 h之間治療死亡率達57%，如果超過了2.5 h，其死亡率將高達74%，而其治愈的希望非常渺茫。通常在臨床上會單純地認為介入治療的成功與否是由介入術(shù)者的水平?jīng)Q定的，而往往忽視了良好的再灌注術(shù)時機同樣是影響介入治療的關(guān)鍵；所以AMI病人接受急診并開始治療的時機非常重要，而搶奪治療時機的關(guān)鍵就在于減少術(shù)前護理準(zhǔn)備工作的時間。此前再灌注術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備流程存在很多不足之處，首先是護士僅僅遵照醫(yī)囑機械地進行術(shù)前準(zhǔn)備，缺乏靈活性，靜脈通道不能根據(jù)實際情況合理準(zhǔn)備，并且術(shù)前準(zhǔn)備沒有具體的流程，在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)準(zhǔn)備慌亂的情況。而在本研究中，通過對術(shù)前護理的準(zhǔn)備程序進行系統(tǒng)合理的優(yōu)化，對急診護士在再灌注術(shù)手術(shù)前進行的準(zhǔn)備工作進行充分的肯定，把原先被動的護理工作變?yōu)橹鲃拥淖o理工作，在采集病人病史的過程中，就對該病人能否進行急診PCI做出較為正確的預(yù)測，更加重要的是要擯棄傳統(tǒng)意義上的醫(yī)護依從關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護合作關(guān)系，使護士不再是盲目呆板地執(zhí)行醫(yī)囑，而是與醫(yī)生之間做到相互監(jiān)督，緊密配合。這樣才能使PCI的術(shù)前準(zhǔn)備高效并且有意義。本研究結(jié)果顯示，由于對PCI術(shù)前準(zhǔn)備流程進行了一系列科學(xué)、高效的改進，觀察組病人院內(nèi)再次PCI率和心肌梗死復(fù)發(fā)率都明顯降低，且病人被安全送達介入室的時間提前，同時也使其接受PCI治療時間大大縮短，為病人進行PCI爭取到不可錯過的黃金時機。

3.4 對送導(dǎo)管室流程優(yōu)化能使AMI病人的搶救效果得到提高 在AMI的發(fā)病過程中經(jīng)常會出現(xiàn)一些嚴重威脅AMI病人病情和生命的并發(fā)癥，如致命性心律失常、心源性休克、心力衰竭等；所以，院內(nèi)轉(zhuǎn)運在AMI病人的急救總過程中至關(guān)重要。如果轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)問題，輕則錯過PCI的最佳時機，重則導(dǎo)致病人死亡。傳統(tǒng)的送AMI病人到導(dǎo)管室的過程中，很多時候其實并沒有嚴格按照常規(guī)《危重病人轉(zhuǎn)運評估表》進行風(fēng)險評估，有時僅有一位護士運送AMI病人進入導(dǎo)管室，轉(zhuǎn)運的安全意識并不強。再加上進行搶救的儀器物品準(zhǔn)備并不是很充分，在安全上存在許多隱患。而通過對風(fēng)險進行合理地評估，根據(jù)實際情況合理準(zhǔn)備急救儀器，提高安全轉(zhuǎn)運的系數(shù)等方式，能夠達到對轉(zhuǎn)運流程充分優(yōu)化的效果。醫(yī)護同時護送能保證對病人的病情進行實時的控制和掌握，能使AMI病人的搶救成功率有效提高。

4 小結(jié)

在AMI病人的搶救過程中，要謹記時間就是病人的救命稻草，搶救過程越迅速，病人的生機就越高。院前的搶救、急診室的診斷治療和護理都在搶救過程中起著至關(guān)重要的作用。通過建立并實施規(guī)范、優(yōu)化的急診護理流程和標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的護理工作流程，再加上各個環(huán)節(jié)緊湊的銜接，減少了時間的消耗，為AMI病人爭取到寶貴的搶救時間和合適的手術(shù)時機，能使AMI病人得到最有效的救治，大大提高搶救的成功率。但在實施優(yōu)化的急診護理流程中，對于護理質(zhì)量的評價仍然處于探索階段，需要在以后的研究中對其進行更加深入的探索，使急救護理流程更加優(yōu)化。

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(本文編輯李亞琴)

Application of three-dimensional evaluation model of structure-process-outcome in emergency rescue of patients with acute myocardial infarction

Huang Ying，Wang Yuan,Luo Wenjian,etal

(Yan’an Hospital of Kunming Medical University，Yunnan 650051 China)

昆明市衛(wèi)生計生委衛(wèi)生科技計劃項目，編號：昆衛(wèi)科驗字(2015)28號。

黃英，副主任護師，本科，單位：650051，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院；王媛、羅文堅、周蘭平、劉彩娥、龐云珍、劉雪蓮(通訊作者)單位：650051，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院。

信息 黃英，王媛，羅文堅，等.結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模式在急性心肌梗死急診搶救中的應(yīng)用[J].護理研究，2017，31(25)：3174-3176.

R473.54

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.027

1009-6493(2017)25-3174-03

2016-08-23；

2017-06-26)