嚴(yán) 杰，陳 璇，張樹光，陸舒婷，吳傳芹

基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)妊娠期糖尿病病人干預(yù)效果的Meta分析

嚴(yán) 杰，陳 璇，張樹光，陸舒婷，吳傳芹

[目的]系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)妊娠期糖尿病病人的干預(yù)效果，為妊娠期糖尿病病人的飲食選擇提供依據(jù)。[方法]計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EBSCO、MedLine、CBMdisc、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，搜集基于血糖負(fù)荷的飲食教育在妊娠期糖尿病病人中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由兩名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。[結(jié)果]共納入9篇文獻(xiàn)，涉及835例病人。Meta分析結(jié)果顯示：基于血糖負(fù)荷的飲食教育較常規(guī)飲食教育相比，所引起的糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.08,95%CI(-2.18,0.02),P=0.06]，但能明顯降低空腹血糖[WMD=-0.92,95%CI(-1.60,-0.25),P=0.007]與餐后2 h血糖[WMD=-1.68,95%CI(-2.50,-0.87),P<0.000 1]，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[RR=0.57,95%CI(0.36,0.90),P=0.02]。[結(jié)論]基于血糖負(fù)荷的飲食教育更有助于改善妊娠期糖尿病病人的血糖水平，降低母嬰并發(fā)癥，改善圍生期結(jié)局。

妊娠期糖尿??；血糖負(fù)荷；飲食教育；Meta分析；血糖；不良妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正?；虺霈F(xiàn)潛在糖代謝減退，妊娠期才發(fā)現(xiàn)或確診的糖尿病[1]。隨著現(xiàn)代生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來GDM的發(fā)生率呈明顯增高趨勢(shì)，我國(guó)的發(fā)病率為4.3%～5.1%[2]，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅母嬰健康與安全的重要疾病。目前國(guó)內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)GDM病人血糖控制及妊娠結(jié)局的干預(yù)效果，但尚缺乏系統(tǒng)的分析。本研究旨在評(píng)價(jià)血糖負(fù)荷值在GDM病人飲食教育中的應(yīng)用價(jià)值，以期為今后的飲食選擇提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 本研究的納入對(duì)象為符合2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)頒布的新GDM診斷指南的病人，未接受胰島素治療，孕前無糖尿病病史且為初產(chǎn)婦，同時(shí)排除具有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重精神疾病病人。

1.1.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用基于血糖負(fù)荷的食物交換份法為GDM病人提供飲食指導(dǎo)，對(duì)照組采用常規(guī)飲食教育或食物交換份法進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)形式以健康講座和個(gè)體指導(dǎo)為主，對(duì)照組除教育內(nèi)容未涉及血糖負(fù)荷的概念外，其余措施兩者均相同。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為空腹血糖和餐后2 h血糖，次要結(jié)局指標(biāo)為糖化血紅蛋白(HbA1c)、不良妊娠結(jié)局(包括巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等)。

1.2 檢索策略 檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，以“妊娠期糖尿病或糖尿病，妊娠”和“血糖負(fù)荷”和“飲食”檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫，以“gestational diabet*OR GDM”AND“glycemic load OR GL”AND“diet*”檢索Cochrane Library、PubMed、EBSCO、MedLine，檢索時(shí)間均為建庫至2016年5月。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成，按2011年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏的實(shí)施；對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者及結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚(主要為基線可比性)。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)且各種偏倚發(fā)生可能性最小者為A級(jí)，部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)且偏倚發(fā)生可能性中度者為B級(jí)，完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者為C級(jí)。2人獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，如有分歧則咨詢第3位研究者，達(dá)成共識(shí)后形成最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 資料提取 資料提取的內(nèi)容包括研究類型、作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、分組方法、干預(yù)措施、持續(xù)時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 資料分析 采用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，對(duì)連續(xù)性變量(如空腹血糖、餐后2 h血糖)選擇加權(quán)均方差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)進(jìn)行分析；對(duì)二分類變量(如不良妊娠結(jié)局)計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)；無法進(jìn)行Meta分析者采用描述性分析。所有數(shù)據(jù)分析均計(jì)算95%的可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢出文獻(xiàn)232篇，其中中文文獻(xiàn)140篇，英文92篇，采用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件去重后，經(jīng)閱讀篇名、摘要及關(guān)鍵詞，排除研究設(shè)計(jì)、主題明顯不符者，共納入文獻(xiàn)15篇。通過檢索全文、閱讀及質(zhì)量評(píng)價(jià)后，最終納入9篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)8篇、英文文獻(xiàn)1篇，涉及835例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的一般資料見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

納入研究 樣本量(例) 試驗(yàn)組對(duì)照組 干預(yù)措施 試驗(yàn)組對(duì)照組 干預(yù)時(shí)間結(jié)局指標(biāo)王宏星等(2015)[4]3331ab孕28周至分娩前①②③④吳麗娟等(2013)[5]3030ab孕28周至分娩前①②孫珂等(2013)[6]7880ab孕24周至分娩前①②智慧等(2012)[7]2322ab孕30周至37周①②③蓋筱莉等(2012)[8]6060ac孕28周至分娩前①②④黃莉珊等(2015)[9]4040ab孕30周至37周①②③陳玉華(2015)[10]7273ab孕30周至37周①②③Ma等(2015)[11]4142ab孕24周～26周至分娩前①②③④蔣曼等(2016)[12]4040ac孕24周至分娩前①②④ 注:干預(yù)措施中,a為基于血糖負(fù)荷的飲食教育法,b為傳統(tǒng)食物交換份法,c為傳統(tǒng)飲食指導(dǎo)。結(jié)局指標(biāo)中,①為空腹血糖,②為餐后2h血糖,③為不良妊娠結(jié)局發(fā)生率;④為HbA1c。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與分級(jí)，由于干預(yù)措施難以做到對(duì)研究對(duì)象及實(shí)施者進(jìn)行盲法，故只包括測(cè)評(píng)者單盲。納入的9篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均為B級(jí)，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對(duì)血糖水平的影響 納入的9項(xiàng)[4-12]研究均報(bào)道了基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)孕婦空腹血糖和餐后2 h血糖的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明各研究間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(I2=98%，P<0.1)，逐一排除1項(xiàng)研究后其他各研究間仍存有異質(zhì)性，通過進(jìn)一步驗(yàn)證文獻(xiàn)的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人空腹血糖值較對(duì)照組低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.92，95%CI(-1.60，-0.25)，P=0.007]，見圖2。試驗(yàn)組病人餐后2 h血糖值較對(duì)照組也有明顯的改善，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.68，95%CI(-2.50，-0.87)，P<0.000 1]，見圖3。

圖2 基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)空腹血糖的影響

圖3 基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)餐后2 h血糖的影響

2.3.2 對(duì)妊娠結(jié)局的影響 納入的9項(xiàng)研究中有5項(xiàng)[4,7,9-11]研究報(bào)道了基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)妊娠結(jié)局的影響，各研究間無臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.57，95%CI(0.36，0.90)，P=0.02]，見圖4。5篇文獻(xiàn)中各有4篇分別報(bào)道了不同的飲食干預(yù)方法對(duì)妊娠結(jié)局中巨大兒和胎兒窘迫發(fā)生率的影響，各研究間具有同質(zhì)性(I2=0%，P>0.1)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組妊娠結(jié)局中巨大兒的發(fā)生率較對(duì)照組降低 [RR=0.32，95%CI(0.13，0.79)，P=0.01]，見圖5，但試驗(yàn)組胎兒窘迫的發(fā)生率較對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.77，95%CI(0.35，1.71)，P=0.52]，見圖6。

圖4 基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響

圖5 基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)巨大兒發(fā)生率的影響

圖6 基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)胎兒窘迫發(fā)生率的影響

2.3.3 對(duì)HbA1c的影響 僅有4篇[4，8，11，12]文獻(xiàn)報(bào)道了對(duì)HbA1c的影響，各研究間無臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組病人的HbA1c差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.08，95%CI(-2.18，0.02)，P=0.06]，見圖7。

圖7 基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)HbA1c的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的9篇文獻(xiàn)中，有4篇[4，7,10-11]文獻(xiàn)提到了隨機(jī)方法與過程，2篇[4,11]文獻(xiàn)報(bào)道了退出及失訪情況，但未分析原因。9篇文獻(xiàn)均未交待分配方案隱藏的方法，由于干預(yù)措施的特殊性，難以做到實(shí)施者盲法，故只包括評(píng)價(jià)者單盲。所有研究均對(duì)受試對(duì)象的年齡、體重指數(shù)及糖尿病家族史等因素進(jìn)行了基線分析，結(jié)果顯示兩組基線資料具有可比性(P>0.05)。

3.2 基于血糖負(fù)荷飲食教育的干預(yù)效果 研究表明：合理的飲食控制是GDM最主要且證明有效的治療方式，食物交換份法作為飲食治療的經(jīng)典方法，雖簡(jiǎn)單易行，卻不能有效地區(qū)別交換表中等值食物餐后引起的血糖應(yīng)答差異[9]。因而，1997年Salmeron等[13]提出了血糖負(fù)荷值的概念，即食物中可利用的糖類的量與其血糖指數(shù)的乘積，能更真實(shí)地反映食物引起的血糖應(yīng)答效應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示：基于血糖負(fù)荷的飲食方法較常規(guī)飲食教育或傳統(tǒng)食物交換份法相比，能明顯改善GDM病人的血糖水平，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，尤其是巨大兒的發(fā)生率。但目前尚無證據(jù)表明該方法對(duì)HbA1c的影響，可能與干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)?；谘秦?fù)荷的飲食教育與傳統(tǒng)交換份法相比，在實(shí)施過程中僅要求病人在最后一步參考血糖負(fù)荷值選擇食物，同樣簡(jiǎn)便易學(xué)，且前者降糖效果更優(yōu)[15]，建議在GDM孕婦的營(yíng)養(yǎng)治療中進(jìn)一步推廣。

3.3 研究的局限性及對(duì)未來研究的啟示 本研究?jī)H檢索了國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)，而缺乏灰色文獻(xiàn)的查閱，可能存在檢索不全的情況，導(dǎo)致發(fā)表性偏倚。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，在隨機(jī)分組與分配隱藏方面做得不夠到位，導(dǎo)致論證強(qiáng)度降低，建議未來研究進(jìn)一步提升方法學(xué)質(zhì)量。此外，納入的部分文獻(xiàn)存在樣本量較少、干預(yù)周期短及結(jié)局評(píng)價(jià)方法不盡相同等缺點(diǎn)，可能是異質(zhì)性的主要來源，故在推廣該結(jié)論時(shí)還需謹(jǐn)慎。

4 小結(jié)

本研究從理論層面證實(shí)了基于血糖負(fù)荷的飲食教育能有效改善妊娠期糖尿病病人的血糖水平，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，同時(shí)該方法簡(jiǎn)便易行，易被接受和使用。因此，如果未來能夠進(jìn)行大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將進(jìn)一步明確基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)GDM病人血糖控制的療效及其在妊娠結(jié)局中的有益作用。

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(本文編輯李亞琴)

Intervention effect of diet education based on blood glucose load on gestational diabetes mellitus patients:a meta-analysis

Yan Jie，Chen Xuan，Zhang Shuguang,etal

(School of Nursing，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu 210023 China)

Objective:To evaluate the effect of diet education based on blood glucose load on gestational diabetes mellitus patients，and to provide a basis for the dietary choice of gestational diabetes mellitus patients.Methods:The randomized controlled trials (RCTs) of blood glucose-based dietary education applied in gestational diabetes mellitus patients were searched and collected from Cochrane Library，PubMed，EBSCO，Medline，CBMdisc，CNKI，Wanfang database，and VIP database.Literatures were evaluated and extracted strictly by 2 reviewers according to quality evaluation standard，and the RevMan 5.3 software was used to analyze.Results:A total of 9 articles involving 835 patients were included.Meta-analysis showed that compared with the routine diet education，the diet education based on blood glucose load did not cause statistically significant difference in glycated hemoglobin(WMD=-1.08，95%CI(-2.18,0.02)，P=0.06)，however，it could significantly reduce the fasting blood glucose [WMD=-0.92，95%CI(-1.60，-0.25)，P=0.007]，postprandial 2 h blood glucose [WMD=-1.68，95%CI(-2.50，-0.87)，P=0.000 1]，and the incidence of adverse pregnancy outcomes[RR=-0.57，95%CI(0.36,0.90)，P=0.02].Conclusions:Dietary education based on blood glucose load was more helpful to improve the blood glucose level of gestational diabetes mellitus patients，reduce maternal and infant complications and improve perinatal outcome.

gestational diabetes mellitus;blood glucose load;dietary education;meta-analysis;blood glucose;adverse pregnancy outcome

嚴(yán)杰，碩士研究生在讀，單位:210023,南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；陳璇(通訊作者)、張樹光、陸舒婷、吳傳芹單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 嚴(yán)杰，陳璇，張樹光，等.基于血糖負(fù)荷的飲食教育對(duì)妊娠期糖尿病病人干預(yù)效果的Meta分析[J].護(hù)理研究，2017，31(25)：3144-2148.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.017

1009-6493(2017)25-3144-05

2016-07-28；

2017-08-17)