文/韓佳佳

一個(gè)被忽視的糖尿病高危人群

文/韓佳佳

糖尿病的發(fā)病需要一個(gè)過(guò)程，從出現(xiàn)胰島素抵抗到糖尿病前期再到糖尿病，往往要經(jīng)歷數(shù)年。如果能夠早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高的人群，盡早對(duì)他們進(jìn)行糖代謝異常的篩查和采取生活方式和／或藥物干預(yù)，就能有效延緩2型糖尿病的發(fā)病。如果問(wèn)哪些疾病與糖尿病的發(fā)生相關(guān)，大多數(shù)人會(huì)說(shuō)高血壓、肥胖、高血脂，而患多囊卵巢綜合征的年輕女性往往是一個(gè)被忽視的人群。

多囊卵巢綜合征（PCOS）是女性常見的內(nèi)分泌疾病，受多種因素的共同調(diào)控。內(nèi)分泌系統(tǒng)的各個(gè)部分組成了一個(gè)聯(lián)系緊密且相互影響的網(wǎng)絡(luò)，多囊卵巢綜合征的病因復(fù)雜，研究已經(jīng)證實(shí)，病因不僅涉及到了下丘腦、垂體、卵巢、腎上腺等多個(gè)內(nèi)分泌器官，還有遺傳、代謝和環(huán)境等因素。

不同研究報(bào)告的育齡期女性多囊卵巢綜合征的具體發(fā)病率有所不同，但是大部分都在5%～10%。我國(guó)《妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）》明確指出多囊卵巢綜合征是妊娠糖尿病的高危因素。也就是說(shuō)PCOS患者發(fā)生妊娠糖尿病（GDM）的風(fēng)險(xiǎn)更大。不僅如此，她們?cè)诜置浜蟀l(fā)展為2型糖尿病的可能性也更大。

PCOS與糖尿病的聯(lián)系

我們都知道胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生的“土壤”，實(shí)際上超過(guò)半數(shù)的PCOS患者體內(nèi)也存在胰島素抵抗和高胰島素血癥。目前的研究認(rèn)為，并不是PCOS導(dǎo)致了胰島素抵抗，相反，胰島素抵抗是PCOS的眾多發(fā)病原因之一。

1型糖尿病與PCOS：他們的聯(lián)系主要是高胰島素血癥。1型糖尿病的治療需要補(bǔ)充外源性胰島素，如果是自身分泌胰島素（內(nèi)源性胰島素），胰島素會(huì)在進(jìn)入體循環(huán)前先進(jìn)入門脈循環(huán)，被肝臟“抽走”一部分，被抽走的這部分胰島素用來(lái)干預(yù)肝糖原的生成。如果是外界人為打進(jìn)來(lái)的胰島素（外源性胰島素），胰島素就會(huì)先進(jìn)入體循環(huán)再進(jìn)入肝臟，這意味著要想門脈循環(huán)中的胰島素濃度達(dá)到足以抑制肝糖輸出的水平，體循環(huán)中的胰島素水平必須超過(guò)生理濃度。在這種情況下，體循環(huán)中超過(guò)生理濃度的胰島素可直接作用于周圍組織，其中就包括卵巢泡膜細(xì)胞，增加卵巢雄激素（如睪酮）的生物合成，引起發(fā)育中的卵泡閉鎖。有研究觀察到1型糖尿病女性表現(xiàn)出PCOS指征的比例受胰島素治療強(qiáng)度的影響。

2型糖尿病與PCOS：2型糖尿病與PCOS的關(guān)系較為復(fù)雜，首先是胰島素抵抗在PCOS和2型糖尿病的發(fā)展過(guò)程中都起著很重要的作用。其次是PCOS患者患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較大。胰島素抵抗在PCOS患者體內(nèi)的作用部位主要是在卵巢，看起來(lái)似乎跟胰島沒什么關(guān)系，但別忘了2型糖尿病患者與PCOS患者還有一個(gè)不容忽視的共同之處——肥胖，再加上有一部分PCOS患者本身就存在胰島β細(xì)胞功能缺陷，這些因素綜合起來(lái)就不難理解為什么PCOS患者發(fā)生妊娠糖尿病和2型糖尿病的可能性較大了。

這是一種有“特色”的疾病

癥狀有特色：多囊卵巢綜合征這個(gè)名字首次出現(xiàn)是在80年前，比糖尿病的歷史要短得多。最初，它被視為一種雙側(cè)卵巢腫大伴有不孕、多毛、肥胖等表現(xiàn)的疾病，從外貌上看，半數(shù)以上的患者存在多毛和肥胖：多毛指的是上唇、下頜、胸、背、小腹正中等處的毳毛（俗稱“汗毛”或“寒毛”）增粗、增多；肥胖者多從青春期開始發(fā)胖，且肥胖多集中于上半身，腰臀比＞0．85。從卵巢來(lái)看，患者有卵巢增大和卵巢多發(fā)性小囊腫，而且沒有排卵或僅有稀發(fā)排卵，從而導(dǎo)致不孕。如果檢查患者的激素水平，可以發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)雄激素升高。

疾病狀態(tài)有特色：PCOS的疾病狀態(tài)可以持續(xù)一生，只是不同年齡段有不同表現(xiàn)：圍青春期會(huì)有腎上腺功能亢進(jìn)，如雄激素分泌過(guò)多和胰島素水平上升，功能性的卵巢高雄激素血癥，可以導(dǎo)致早熟；青春期及育齡期出現(xiàn)無(wú)排卵、高雄激素血癥、多囊卵巢、肥胖，最終導(dǎo)致生殖功能失調(diào)及不孕；老年期出現(xiàn)代謝綜合征如糖尿病、高血壓、血脂紊亂等。由此可見，PCOS是影響女性的生殖健康和引起多種代謝疾病的“兇手”。

如何早期識(shí)別？

青春期的PCOS患者類似于糖尿病前期患者，他們都是處于疾病的最初階段，如果能夠識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)，無(wú)論是對(duì)治療PCOS還是對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期代謝疾病都有好處。但是目前尚無(wú)權(quán)威性的青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能通過(guò)家族史、異常生長(zhǎng)史以及肥胖來(lái)鑒別潛在的PCOS患者。

我國(guó)《PCOS診斷和治療專家共識(shí)（2011年版）》提出，月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血（即月經(jīng)）是診斷的必須條件。此外，再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)即可診斷為疑似PCOS：①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲檢查顯示多囊卵巢。具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須排除其他引起高性激素和排卵異常的疾病才能確診。

治療措施有哪些？

生活方式干預(yù)治療：國(guó)內(nèi)外指南均指出，無(wú)論是否有生育需求，患者都應(yīng)調(diào)整生活方式。生活方式干預(yù)治療的目的主要是改善胰島素抵抗和維持合理體重，主要包括飲食和運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面。飲食主要是調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（如增加膳食纖維，減少脂肪的攝入量等）和限制能量攝入。運(yùn)動(dòng)在減少脂肪和增加胰島素敏感性方面有作用，也有助于恢復(fù)排卵。運(yùn)動(dòng)以跳繩、慢跑、排球、網(wǎng)球等為主，并配合仰臥起坐、下蹲起立，也可以利用啞鈴、拉力器等運(yùn)動(dòng)器械進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)頻率為每周5次，每次60分鐘。有研究表明，體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)6個(gè)月后，無(wú)論肥胖與否患者的身體體質(zhì)指數(shù)、糖代謝指標(biāo)、雄激素以及月經(jīng)周期均得到有效改善。

如今，生活方式干預(yù)已經(jīng)成為青春期PCOS的一線治療方案，飲食、運(yùn)動(dòng)和行為心理（如集體教育活動(dòng)、小組討論和個(gè)別指導(dǎo)等）等途徑綜合運(yùn)用可以有效控制體重并長(zhǎng)期保持，減少肥胖對(duì)于PCOS的影響及療效干擾，還可以改善體內(nèi)代謝異常狀態(tài)，改善月經(jīng)不規(guī)則、多毛、痤瘡等癥狀，提高生活質(zhì)量。

藥物治療：短效口服避孕藥（如復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮）可用于治療高雄激素血癥和調(diào)整月經(jīng)周期；克羅米芬可用于促排卵；《二甲雙胍應(yīng)用專家共識(shí)( 2016隼版)》指出，二甲雙胍可以提高PCOS患者的雌二醇水平，改善多毛癥，改善月經(jīng)周期和誘導(dǎo)排卯，二甲雙胍可作為PCOS合并2型糖尿病或糖耐量減低（IGT）患者生活方式干預(yù)失敗的治療藥物。

PCOS患者的糖代謝異常篩查

近年來(lái)對(duì)PCOS的治療觀念已發(fā)生變化，不僅限于生育期的促排卵和妊娠，更加注重PCOS與遠(yuǎn)期糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等之間的關(guān)系，因此盡早發(fā)現(xiàn)PCOS的代謝異常是非常必要的。美國(guó)雄激素協(xié)會(huì)和美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)專家小組均建議PCOS患者行口服葡萄糖糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)，以減少妊娠相關(guān)合并癥及遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)發(fā)布的《多囊卵巢綜合征診療指南（2013年版）》建議患者妊娠前應(yīng)進(jìn)行身體體質(zhì)指數(shù)（BMl），血壓及口服糖耐量試驗(yàn)等相關(guān)檢查。并建議應(yīng)將BMI和腹圍作為檢測(cè)代謝風(fēng)險(xiǎn)是否增加的指標(biāo)。指南認(rèn)為患有PCOS的青少年和成年女性發(fā)生2型糖尿病和糖耐量受損的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)上述人群應(yīng)常規(guī)行OGTT檢查。