文/楊繼紅

警惕老年人藥物性腎損害

文/楊繼紅

專家簡介

北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部腎內(nèi)科主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會青年委員，中華老年醫(yī)學(xué)雜志編委，中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）特邀審稿專家。

楊繼紅

俗話說“是藥三分毒”，有一定道理。藥物在發(fā)揮治療作用的同時，可能會產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。腎臟是藥物的主要排泄器官，例如口服藥物經(jīng)消化道吸收入血，在人體經(jīng)過一系列作用和代謝之后，進入血流豐富的腎臟，在腎臟經(jīng)過濾過、重吸收和排泄等過程，隨尿液排出體外，因此腎臟可影響藥物對人體的作用，藥物在排泄過程中亦可通過多種機制導(dǎo)致腎臟損害。藥物性腎損害是藥物不良反應(yīng)的一個重要方面，它包括腎臟對治療劑量藥物的不良反應(yīng)和因藥物過量或不合理應(yīng)用而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)。

研究表明，年齡是藥物不良反應(yīng)的首要危險因素，同種藥物、同種劑量，60歲以上老年人的藥物不良反應(yīng)是青年人的2～3倍，80歲以上老年人則有1/4出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。臨床上，老年人藥物性腎損害很常見，原因來自于多個方面。隨著年齡增長，腎臟逐漸萎縮，腎血流量在40歲以后每增加10歲，減少10%，這不但導(dǎo)致腎臟對藥物的清除能力減低，還使腎臟對藥物的毒性更加敏感，且受到損傷后的自我修復(fù)能力下降。此外，老年人由于臟器衰老、免疫功能下降，常合并多種疾病，同時應(yīng)用多種藥物，聯(lián)合用藥和長期用藥使得藥物性腎損害的發(fā)生幾率明顯增加。

藥物性腎損害可根據(jù)不同的使用藥物種類、使用時間和機體狀況等，有不同的表現(xiàn)，常見的有急性腎功能衰竭、大量蛋白尿、腎病綜合征、單純性血尿和（或）蛋白尿、梗阻性腎損害等。這些損害有些是一過性的，停藥后即可恢復(fù)正常，有些不可逆，對腎臟影響很大，因此老年人在用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、乏力、發(fā)熱、皮疹、浮腫、少尿或無尿，或檢查出現(xiàn)血尿、蛋白尿、血壓升高，血肌酐或尿素氮升高等表現(xiàn)時，需要引起注意，立即停用可疑藥物，及時到腎內(nèi)科就診。

哪些藥物容易導(dǎo)致腎損害

患者有必要了解常用藥物中哪些藥物容易導(dǎo)致腎損害，在用藥時應(yīng)加以注意，從而有效規(guī)避藥物性腎損害的發(fā)生。

抗生素：即我們常說的“消炎藥”，在臨床上應(yīng)用相當(dāng)廣泛，常出現(xiàn)一些老年人因發(fā)熱、腹瀉等應(yīng)用抗生素后，出現(xiàn)腎功能異常。一些腎毒性大的抗生素如兩性霉素B、新霉素、慶大霉素等應(yīng)盡量避免使用。

造影劑：近年來隨著造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，造影劑腎病在藥物性腎損害的病因中上升到第2位。老年人使用造影劑發(fā)生腎損害的幾率較高，因此在使用造影劑之前，應(yīng)考慮腎臟承受能力。高?；颊呖紤]是否可用其他方法替代，如必須使用，應(yīng)該在造影劑使用前后充分水化、采用低滲或等滲非離子造影劑等措施加以預(yù)防。

解熱鎮(zhèn)痛藥：又稱“退燒藥”或“止痛藥”，多為非處方藥，購買方便，人群中應(yīng)用較廣。解熱鎮(zhèn)痛藥引起腎損害的主要原因是長期使用和大劑量使用。常用的有撲熱息痛、布洛芬、吲哚美辛、保泰松、阿司匹林等。發(fā)熱的老年患者盡量從小劑量用起，避免長時間和大劑量使用。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：因其有平穩(wěn)的降壓作用及良好的靶器官保護作用，不僅用于治療高血壓，也廣泛用于心力衰竭、糖尿病腎病、慢性腎功能不全等疾病的治療。但要警惕其腎損害的發(fā)生，尤其對于腎功能不全和腎動脈狹窄的患者。此類藥物常用的有卡托普利、洛汀新貝那普利）、科素亞（氯沙坦）、代文（纈沙坦）等。

中草藥：很多患者認為中草藥毒性小，長期服用安全，加之各種中成藥制劑因服用方便，應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致近年來中草藥的濫用情況較嚴重，中草藥導(dǎo)致的腎損害常見。部分中藥種植過程使用農(nóng)藥過多，生產(chǎn)過程管控不嚴格，也增加了中草藥造成腎損害的風(fēng)險。常見的易導(dǎo)致腎損害的中草藥有關(guān)木通、廣防己、馬兜鈴、雷公藤、益母草、蒼耳子、草烏等。臨床上常見的“馬兜鈴酸腎病”是一類服用含馬兜鈴酸的藥物所造成的急性或慢性腎小管間質(zhì)疾病。含馬兜鈴酸的常見中成藥有龍膽瀉肝丸、排石顆粒、冠心蘇合丸、婦科分清丸等。需要注意的是，長期服用含馬兜鈴酸的藥物還可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)腫瘤。

哪些情況易發(fā)生藥物性腎損害

老年人出現(xiàn)藥物性腎損害常是因為合并一些危險因素，這些危險因素既可能與用藥有關(guān)，也可能與患者本身病理生理狀況有關(guān)，如果在用藥前能識別這些危險因素，藥物性腎損害在很大程度上能加以避免。

1. 原有腎功能不全或其他腎臟疾病。

2. 腎動脈供血不足，如腎動脈狹窄。

3. 肝功能異常。

4. 心輸出量降低或血容量不足狀態(tài)，常出現(xiàn)在患者存在心功能障礙、腹水、出血、腹瀉、大手術(shù)后、正在應(yīng)用利尿劑、大量出汗等有效血容量不足的情況下。

5. 過敏體質(zhì)或有藥物過敏史。

6. 藥物劑量過大或療程過長。

7. 多種藥物并用，尤其是同時應(yīng)用兩種以上腎毒性藥物。

如何預(yù)防藥物性腎損害

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在不合理用藥人群中發(fā)生不良藥物反應(yīng)的比例為10%～20%，藥物的不規(guī)范使用已成為導(dǎo)致急性腎損傷的重要原因。規(guī)范藥物使用，采用個體化的用藥方式，能在很大程度上減少藥物腎損害的發(fā)生，這需要患者和臨床醫(yī)生密切配合。

常見的用藥原則有：

1. 不可亂用藥。在用藥前，要仔細閱讀說明書，盡量在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

2. 合并疾病多。用藥多的患者，需在醫(yī)生指導(dǎo)下合理規(guī)劃用藥方案，減少用藥種類。

3. 腎毒性較大的藥物盡量不用。如必須使用需謹慎用藥。

4. 從小劑量起始用藥，緩慢增加劑量。期間患者要提高用藥依從性，嚴格按照醫(yī)生處方定時服藥。

5. 有慢性腎臟病的患者，在應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物時，需根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整用藥劑量。

6. 用藥過程中患者要注意自我監(jiān)測；同時定期檢查尿常規(guī)、腎功能等。檢查周期為，首次使用某種藥物，應(yīng)在2周內(nèi)進行一次檢查；長期服用的藥物，可2～6個月進行一次檢查。

7. 若發(fā)現(xiàn)腎損害表現(xiàn)，應(yīng)立即停用可疑藥物，及時就診。

總之，如能及時診斷并正確治療，多數(shù)藥物性腎損害患者腎功能可恢復(fù)正常，但由于老年人多合并一些復(fù)雜情況，常出現(xiàn)一些患者腎功能難以恢復(fù)，因此，必須對此加以重視。

老年人藥物性腎損害應(yīng)以預(yù)防為主，合理用藥，加強用藥監(jiān)測。若發(fā)現(xiàn)藥物損害表現(xiàn)，及早停用相關(guān)藥物并積極采取相關(guān)措施。若每個環(huán)節(jié)都加以注意，能在很大程度上控制藥物性腎損害的發(fā)生或發(fā)展。壽