眼鏡、眼保健操、陽光對于兒童近視防控，誰更自然和有效？

編者按：

“健康中國2030”和“十三五”全國眼健康規(guī)劃的建設(shè)中，健康管理已被提到前所未有的高度。人民群眾視覺健康需求的不斷提升，進一步促進了中國視光產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，我國視光產(chǎn)業(yè)也在逐漸從傳統(tǒng)的配鏡業(yè)務(wù)向視光學(xué)疾病診療及眼健康管理方向快速發(fā)展。但在發(fā)展的過程中依然存在人才培養(yǎng)體系建設(shè)、專業(yè)技術(shù)提升、現(xiàn)代化管理模式升級等方面的問題，當(dāng)前視光產(chǎn)業(yè)論壇中，眾多國內(nèi)知名視光專家紛紛圍繞時下視光行業(yè)發(fā)展的熱點話題進行精彩分享，我們也擷取了一些精彩的發(fā)言整理成文章，希望能給眼鏡行業(yè)的同仁帶來啟迪。

李仕明北京同仁眼科中心副研究員、眼科博士、流行病學(xué)博士后入選美國《眼科醫(yī)師》雜志首次評選的“Top 40 Under 40”中國眼視光英才計劃獎“明日之星”成員

近年來，我國兒童和青少年近視發(fā)生率呈上升趨勢，且隨年齡增長近視率明顯增加。教育部2014年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示，小學(xué)生視力不良檢出率為45.71%，初中生為74.36%，高中生為83.28%。近幾年的調(diào)查顯示，大學(xué)生近視率可達95%以上，而高度近視患病率則高達10%。由此可見，我國視覺健康惡化形勢嚴(yán)峻，視力損害患病率遠高于全球平均水平，隨著屈光不正快速低齡化，近視已經(jīng)成為影響當(dāng)代和未來人口素質(zhì)的“國病”。

對于近視，特別是兒童近視的認知和防治，國內(nèi)展開的相關(guān)研究并不算少，但持續(xù)和深入的研究卻很少?，F(xiàn)目前，在王寧利教授的指導(dǎo)下，研究團隊實施了我國第一個兒童眼病隊列研究——“安陽兒童眼病研究”，該研究為目前全球最大的兒童近視隊列，已完成了5000余名兒童連續(xù)6年的隨訪。該隊列建立了迄今為止最大的中國兒童眼球生長參數(shù)數(shù)據(jù)庫，詳細搜集了影響青少年近視的各種環(huán)境因素，并采集獲得了其基因數(shù)據(jù)，力圖探索環(huán)境、基因及其交互作用在近視發(fā)生、發(fā)展中的影響?！鞍碴杻和鄄⊙芯俊钡臄?shù)據(jù)證實，對于尚未罹患近視的小孩而言，戶外活動多，其屈光度向近視發(fā)展的可能性就小，對于已經(jīng)近視的小孩，戶外作用的保護則不明顯。

隨著城市發(fā)展速度的加快，人們近距離用眼的程度增加，并且更為頻繁，而相應(yīng)地，戶外活動時間大幅度減少。一般情況下，新生兒的雙眼都處于遠視狀態(tài)，約為+3D，這是生理性遠視，也是一種“遠視儲備”。隨著生長發(fā)育，眼睛遠視度數(shù)逐漸降低而趨于正視，這個過程稱之為人眼的“正視化”。但隨著現(xiàn)代化生活方式帶來的改變，兒童和青少年長時間、近距離或者在光線不好的情況下用眼日益普遍，加上睡眠不足、戶外運動不足，長此以往就會導(dǎo)致近視等問題出現(xiàn)。

如何防控兒童近視已成為當(dāng)下中國面臨的一個難題。難并不在于絕對沒有方法可用，而在于如何能夠既不減少學(xué)習(xí)用眼，又能夠很好地控制兒童近視的發(fā)生發(fā)展。

現(xiàn)目前，我們常見的近視眼干預(yù)措施有：

1.光學(xué)方法：單焦點框架眼鏡、軟性接觸鏡、硬鏡、角膜塑形鏡、多焦點軟鏡配戴矯正等；

2.屈光手術(shù)：激光角膜切削、有晶體眼人工晶體植入等；

3.藥物方法：阿托品類藥物；

4.中醫(yī)：眼保健操、針灸、按摩；

5.治療儀：電療、磁療；

6.食物療法：通過改善飲食習(xí)慣防治近視；

7.行為性視覺訓(xùn)練；

8.戶外活動：足夠的陽光和眼部放松調(diào)節(jié)。

眼鏡、眼保健操、陽光3個因素對兒童近視的干預(yù)中，誰更自然和有效呢？

首先，眼鏡作為當(dāng)前矯正近視的主流方法，受到角膜塑形鏡或多焦點軟鏡的有力挑戰(zhàn)，角膜塑形鏡可比普通眼鏡多延緩近視進展約0.5D/年，多焦點軟鏡也可達到0.3D/年。不僅如此，戴鏡的足矯與欠矯也存在爭議，我們從“安陽兒童眼病研究”隊列中發(fā)現(xiàn)，相對于近視足矯而言，戴鏡輕度欠矯或未矯的兒童并沒有出現(xiàn)近視進展加快，這支持了經(jīng)典近視動物模型的結(jié)果，似乎也與多焦或漸進鏡的設(shè)計原理有相通之處。然而，能夠滿足生活需求，而且舒適持久的遠視力仍然是必須的，而戴鏡的意義正在于此。

隨著社會進步，近距離用眼急劇增加，對于初衷為獲得良好遠視力的戴鏡，其配戴時間和方式仍是一個值得考量的問題。

其次，眼保健操作為中國特色，是一代代中國兒童成長中的紅色記憶。究其療效，我們課題組先后通過隨機對照試驗和巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范做眼保健操可顯著降低兒童眼調(diào)節(jié)滯后，相比不做眼保健操的兒童，其近視進展可延緩0.1D/年。這一差異看似微乎其微，但考慮到眼保健操僅有5～10分鐘/天，而且大多數(shù)學(xué)生做得并不規(guī)范，眼保健操似乎比不上大力提倡每天至少1個小時的戶外活動效果好，相對來說，戶外活動對于未發(fā)生近視的兒童防治效果似乎更好。

根據(jù)臨床試驗，基于中醫(yī)穴位設(shè)計的眼保健操有一定的保護作用，但要求2點：一是要做準(zhǔn)確、做到位；二是要科學(xué)用眼。如果孩子長時間近距離看手機、電腦，即便每天做一兩次眼保健操，也如杯水車薪，效果自然不好。所以，眼保健操的作用不能被過分夸大，也不能隨意否定。

最后，戶外活動的突出特點在于陽光暴露增強，首先，陽光中的適度紫外線照射，能促進身體產(chǎn)生更多的多巴胺，而多巴胺能有效抑制眼球的增長；第二，戶外的陽光環(huán)境下光照強度大于室內(nèi)的光照強度，人眼瞳孔縮小，瞳孔縮小引起視物景深加深，模糊減少，可以看得清楚，有助于延緩近視的發(fā)生發(fā)展；第三，戶外陽光促進鈣的吸收，人眼的眼球增長被認為是近視發(fā)展的主要原因，鈣能使得眼球的組成部分鞏膜更加堅固，減少眼軸的增長而減少近視發(fā)展。最后，陽光下的活動基本上是戶外的，視物距離遠，很多活動有遠近的視物距離切換，有助于眼球的放松。除此之外，陽光這一大自然的生命之源也曾在很早被認為可防治近視，美國Jacob Liberman對此有專著論述，近幾年則被更多證據(jù)證實，從而獲得廣泛關(guān)注和提倡，人類繞了一大圈，又找回了最原始最自然的方法來防治近視。

在安陽兒童眼病研究中，我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)6歲的孩子平均有+1.5D的遠視，這個平均值是否足夠，有待于我們對6年的數(shù)據(jù)進行綜合分析比較。孩子過多地玩手機和平板電腦，當(dāng)這些不良的用眼習(xí)慣引起眼球發(fā)育過快后，就會消耗孩子的遠視儲備，一旦遠視儲備提前耗完，就會出現(xiàn)近視。比如4～5歲的兒童，生理屈光度為200度～250度遠視，即有200度～250度的遠視儲備值，如果孩子的遠視儲備值與200度差得很多，比如只有50度，則意味著這孩子很可能在小學(xué)時會得近視。對于家長來說，如果只靠“感覺”了解孩子的視力狀況，或等到孩子近視了才關(guān)注其視力狀況，為時已晚。因此，建議家長平時要注意糾正孩子的不良用眼習(xí)慣，比如持續(xù)長時間近距離用眼、歪頭寫字看書、看書看電視距離過近等，更要盡早帶孩子去正規(guī)醫(yī)院做眼視光檢查，了解孩子的遠視儲備情況，及早對孩子的視力進行跟蹤建檔，要做到“早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)”。

同時，在研究中也發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童多做遠距離學(xué)習(xí)和在陽光下做戶外活動，有助于延緩眼軸的增長，也就是能夠保護遠視儲備，從而避免近視。但兒童一旦發(fā)生近視，再做戶外活動的效果就很弱了，想逆轉(zhuǎn)甚至即使是延緩也很難。近視低齡化并非多戴一副眼鏡這么簡單。隨著近視低齡化帶來的病程延長，近視程度的分布會日益向高度近視（一般指近視500度以上）演變，進而容易產(chǎn)生各類眼底病變，造成嚴(yán)重的永久性視功能損害，如視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫落、青光眼、白內(nèi)障、黃斑出血和變性等，這些已成為新的重要致盲性眼病。

因此，如果從自然的角度來講，陽光為三者之最，眼保健操更多依賴于人類機體自身的反饋調(diào)控，而眼鏡則為最不自然或者是最人為化的干預(yù)方式。就有效程度而言，似乎陽光也為三者之最，眼保健操因其“給藥量”有限、難以設(shè)置對照組和長期隨訪而無法下準(zhǔn)確評估，眼鏡則還有導(dǎo)致近視加快之嫌，但如果考慮到時間成本，眼保健操非常值得進一步研究。近年來，對于陽光和近距離用眼參數(shù)的智能化監(jiān)測設(shè)備開始出現(xiàn)，其載體首選是眼鏡，使得對于陽光的精細化研究和數(shù)據(jù)驅(qū)動型近視防治模式逐漸成為可能。?