危 玲，陳 奕

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100026)

圍生期孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成臨床分析

危 玲，陳 奕

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100026)

目的分析孕產(chǎn)婦并發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)的高危因素、早期診治及結(jié)局。方法對(duì)2009年至2016年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的28例孕產(chǎn)期下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，并與同期分娩的280例未發(fā)生DVT孕婦進(jìn)行對(duì)比，分析其高危因素、早期診治及母兒結(jié)局。結(jié)果研究組28例患者中DVT發(fā)生在妊娠期5例，發(fā)生在產(chǎn)褥期23例。單因素分析顯示與對(duì)照組相比，高齡及剖宮產(chǎn)分娩是發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素(χ2值分別為4.031、18.070，均P<0.05)。而其他危險(xiǎn)因素如孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥24kg/m2、體外授精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后、雙胎妊娠、產(chǎn)后出血≥1 000mL等與DVT的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性(均P>0.05)，但93%患者都有1～4項(xiàng)高危因素。研究組所有患者均進(jìn)行了抗凝治療，所有患者正常生存，無(wú)不良預(yù)后。結(jié)論孕產(chǎn)婦在妊娠期及產(chǎn)褥期血液處于高凝狀態(tài)，存在高危因素時(shí)深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，D-二聚體值升高對(duì)診斷深靜脈血栓無(wú)特異性，對(duì)于確診深靜脈血栓形成的孕產(chǎn)婦，抗凝治療是有效的措施。

孕產(chǎn)婦；下肢深靜脈血栓；高危因素；抗凝治療

在妊娠期和產(chǎn)褥期，孕婦的機(jī)體發(fā)生了特殊的生理變化及血流動(dòng)力學(xué)改變，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均增加，血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女平均增加約50%，此時(shí)孕婦血液處于高凝狀態(tài)直至產(chǎn)褥早期[1]。孕晚期增大的子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致靜脈回流受阻等原因使孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的發(fā)生率顯著增高，為非孕期的4～5倍，妊娠期和產(chǎn)褥期DVT的發(fā)生率分別為0.13‰～0.5‰和0.61‰～1.5‰[2]。妊娠期血栓性疾病是圍生期并發(fā)癥之一，也是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。近年來(lái)，我國(guó)孕產(chǎn)期DVT發(fā)生率有不斷增高的趨勢(shì)，并越來(lái)越受到關(guān)注。本研究總結(jié)了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院2009年至2016年間發(fā)生DVT的孕產(chǎn)婦臨床資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

研究對(duì)象為2009年至2016年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科住院期間確診的28例下肢深靜脈血栓形成患者，為研究組。按照血栓發(fā)生的月份按1:10的比例隨機(jī)選取當(dāng)月分娩未發(fā)現(xiàn)血栓的孕產(chǎn)婦280例為對(duì)照組。

1.2方法

對(duì)研究組和對(duì)照組的一般情況、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕期并發(fā)癥、凝血功能、分娩方式等資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2.1下肢深靜脈血栓的診斷

28例患者中，臨床表現(xiàn)為不同程度的患肢腫脹、疼痛及活動(dòng)受限，部分伴有皮溫下降，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，Homan征陽(yáng)性，腓腸肌壓痛，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查后確診下肢深靜脈血栓形成。采用二維圖像觀察下肢深靜脈管腔內(nèi)徑、管壁情況，血栓的位置、范圍及血栓的回聲特點(diǎn)；用彩色多普勒血流顯像觀察管腔內(nèi)血流充盈情況及血流方向等；用脈沖多普勒觀察頻譜，檢查時(shí)采用平靜呼吸和乏氏動(dòng)作相結(jié)合，通過(guò)探頭加壓試驗(yàn)和遠(yuǎn)端肢體擠壓法，測(cè)量反流時(shí)間，判斷靜脈瓣功能。

1.2.2下肢深靜脈血栓的治療

研究組所有患者在明確診斷后采取臥床抬高患肢等一般處理，同時(shí)給予抗凝治療，均采用低分子肝素皮下注射(法安明，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20120345)5 000IU皮下注射，每12小時(shí)一次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距描述表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率(%)和比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用四格表或者R×C表的卡方檢驗(yàn)或者校正的卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)方法均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2結(jié)果

本研究妊娠期下肢深靜脈血栓28例，同期分娩量為72 256例，發(fā)病率為0.3‰。

2.1研究組臨床特征及結(jié)局

研究組臨床特征見(jiàn)表1。5例患者在妊娠期發(fā)生下肢深靜脈血栓，1例雙胎妊娠于孕26周時(shí)出現(xiàn)，合并重度子癇前期、HELLP(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets)綜合征，行米索前列醇引產(chǎn)；2例雙胎妊娠于孕7周及孕18周發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，行低分子肝素規(guī)律治療，妊娠至孕37周后擇期剖宮產(chǎn)，母兒結(jié)局良好，無(wú)產(chǎn)后出血；其余2例為單胎妊娠，DVT發(fā)現(xiàn)時(shí)間為孕37周和孕38周，1例在孕38周自然臨產(chǎn)后陰道分娩，1例在1天后因羊水過(guò)少行剖宮產(chǎn)。余23例患者于產(chǎn)褥期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，其中4例患者發(fā)生在產(chǎn)后，19例發(fā)生在術(shù)后。剖宮產(chǎn)指征為胎盤(pán)早剝、初產(chǎn)臀位、胎兒窘迫、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)、體外授精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)術(shù)后等。電話追訪所有患者，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的抗凝治療，血栓消失，所有患者均遠(yuǎn)期生存。

表1 DVT患者臨床特征

Table 1 Clinical characteristics of DVT patients

臨床特征例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)發(fā)病時(shí)間 妊娠期517.86 產(chǎn)褥期2382.14分娩史 初產(chǎn)婦2278.57 經(jīng)產(chǎn)婦621.43血栓部位 左側(cè)932.14 右側(cè)1657.14 雙側(cè)310.72栓塞靜脈 肌間靜脈1657.14 脛后靜脈828.57 股淺靜脈414.29 腓靜脈27.14 腘靜脈13.57

2.2下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的單因素分析

研究組與對(duì)照組經(jīng)過(guò)單因素分析顯示，危險(xiǎn)因素中年齡≥35歲及剖宮產(chǎn)分娩與圍產(chǎn)期發(fā)生DVT具有一定的相關(guān)性(P<0.05)，而其他危險(xiǎn)因素如孕前BMI≥24kg/m2、IVF-ET術(shù)后、雙胎妊娠、產(chǎn)后出血等與DVT的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素分析

研究組中妊娠期合并癥及并發(fā)癥為妊娠期高血壓疾病4例，妊娠期糖尿病5例，下肢靜脈曲張2例，胎盤(pán)早剝3例，IVF-ET術(shù)后4例，胎膜早破4例，雙胎3例，胎死宮內(nèi)1例，胎兒生長(zhǎng)受限1例，無(wú)明顯合并癥及特殊病史2例。每例血栓患者的高危因素見(jiàn)表3，其中2例患者有4項(xiàng)高危因素，7例患者有3項(xiàng)高危因素，10例患者有2項(xiàng)高危因素，8例患者有1項(xiàng)高危因素，2例患者沒(méi)有任何高危因素。

表2 圍產(chǎn)期并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素單因素分析[n(%)]

注：*Fisher精確概率法。

表3 28例下肢深靜脈血栓患者風(fēng)險(xiǎn)因素

3討論

經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓性疾病的三大病理基礎(chǔ)[3]。妊娠期及產(chǎn)褥期婦女凝血和纖溶系統(tǒng)的生理變化、血液處于高凝狀態(tài)，加之妊娠期增大的子宮影響下肢靜脈回流，均是導(dǎo)致妊娠相關(guān)血栓性疾病的高危因素，產(chǎn)褥期活動(dòng)減少，下肢血流緩慢，更增加了其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1下肢深靜脈血栓的高危因素

英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和德國(guó)血栓與止血學(xué)會(huì)女性健康工作組分別于2015年、2016年發(fā)布了妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病診斷建議及預(yù)防減少其發(fā)生的共識(shí)，提出妊娠相關(guān)血栓性疾病的高危因素分為孕前存在的高危因素、產(chǎn)科因素及一過(guò)性或潛在可逆的高危因素[4-5]。

年齡作為DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已得到廣泛認(rèn)同。當(dāng)孕婦年齡超過(guò)35歲后，發(fā)病率有所增加，其OR值為1.3，95%可信區(qū)間(CI)為1.0～1.7[6]。本研究28例患者中≥35歲有6例，占21.4%，高于對(duì)照組。隨著社會(huì)的發(fā)展和生育觀念的變化，我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦已日漸增多。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局在2015年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》中對(duì)育齡婦女按年齡階段的生育情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示35～39歲中國(guó)婦女的生育率為170.4/萬(wàn)，40～44歲婦女的生育率為39.6/萬(wàn)[7]，本研究高齡孕婦的占比高于普通人群。

超重和肥胖也是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，國(guó)際上通常用世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的BMI進(jìn)行分類，BMI為25～29.9kg/m2為超重，BMI≥30.0kg/m2為肥胖。Lussana等[6]總結(jié)超重孕婦(BMI≥25kg/m2)OR值為1.8，95%CI為1.3～2.4。根據(jù)中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防控制指南的標(biāo)準(zhǔn)[8]，BMI為24～27.9kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖，本研究中7例患者孕前BMI≥24kg/m2，占比25.0%，與對(duì)照組相比雖無(wú)明顯差異，但隨著我國(guó)人民生活水平的提高和生活方式的改變，超重和肥胖的人群逐年上升，孕婦超重和肥胖的人群也相應(yīng)增加，這也導(dǎo)致DVT的高危因素增多。

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦分娩BMI與孕前BMI密切相關(guān)，是DVT發(fā)生的獨(dú)立高危因素，尤其是當(dāng)分娩時(shí)產(chǎn)婦BMI≥35kg/m2(OR=1.7，95%CI:1.2～2.5)和≥40kg/m2(OR=2.8，95%CI:1.9～4.1)時(shí)[9]。本研究中僅有1例孕婦分娩BMI>35kg/m2，可能與中國(guó)與美國(guó)婦女的種族差異相關(guān)。剖宮產(chǎn)分娩因加劇了下肢深靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ)，使得靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)進(jìn)一步加重，是下肢深靜脈血栓的產(chǎn)科高危因素[10]，在本文研究組28例患者中剖宮產(chǎn)率達(dá)78.6%，明顯高于對(duì)照組，也證實(shí)了剖宮產(chǎn)分娩的存在是下肢深靜脈血栓形成的高危因素。

3.2本研究高危因素的總結(jié)

本研究28例患者中高齡婦女6例，超重及肥胖患者共7例(其中超重4例，肥胖3例)，妊娠期高血壓疾病4例，下肢靜脈曲張2例，胎盤(pán)早剝3例，IVF-ET術(shù)后4例，胎膜早破4例，雙胎3例，胎死宮內(nèi)1例，胎兒生長(zhǎng)受限1例，產(chǎn)后出血大于1 000mL共2例，產(chǎn)程延長(zhǎng)1例，剖宮產(chǎn)22例。其中2例患者有4項(xiàng)高危因素，7例患者有3項(xiàng)高危因素，10例患者有2項(xiàng)高危因素，8例患者有1項(xiàng)高危因素，僅有2例患者沒(méi)有任何高危因素。雖然與對(duì)照組相比，IVF-ET術(shù)后、雙胎妊娠、產(chǎn)后出血及妊娠期高血壓作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素并無(wú)顯著差異，但在研究組妊娠及產(chǎn)褥期婦女出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，93%患者有1～4項(xiàng)高危因素，因此合并多種高危因素者應(yīng)在孕期重視監(jiān)測(cè)管理，或可減少血栓性疾病的發(fā)生。

3.3下肢深靜脈血栓相關(guān)的血液檢查

本研究中D-二聚體定量1.70±0.59mg/L，D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)Ⅲ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，妊娠期婦女由于其特殊生理狀態(tài)血液呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白原合成增加，D-二聚體繼發(fā)增加，血漿D-二聚體水平明顯高于非妊娠婦女，可增至正常的1～10倍。徐冬等[11]報(bào)告孕期血漿D-二聚體水平的95%CI，早孕組為0.58～8.28mg/L、中孕組為0.23～3.38mg/L、晚孕組為0.47～11.52mg/L、產(chǎn)后48h內(nèi)為1.05～10.58mg/L、產(chǎn)后48～72h為0.90～5.90mg/L。本研究中D-二聚體與之比較并無(wú)明顯增高，缺乏特異性的診斷意義。

3.4小結(jié)

本研究分析了本院近7年孕產(chǎn)婦下肢靜脈血栓發(fā)生的情況，發(fā)生率為0.3‰，明顯低于西方國(guó)家報(bào)道的發(fā)生率1.84‰～2.28‰[12-13]。分析原因，一方面由于種族差異，我國(guó)血栓性疾病發(fā)生率相對(duì)較低；另一方面，雖然非孕期的血栓性疾病已形成明確的預(yù)防評(píng)分系統(tǒng)及診斷治療體系，而妊娠期受限于胎兒的放射線暴露，很多檢測(cè)項(xiàng)目無(wú)法完成，尚未形成被廣泛接受的妊娠相關(guān)血栓性疾病的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。對(duì)我國(guó)而言，尚未對(duì)妊娠相關(guān)血栓性疾病引起足夠的重視，本研究所有病例均是出現(xiàn)臨床癥狀才進(jìn)行檢查診斷，并未對(duì)具有高危因素的患者進(jìn)行管理監(jiān)測(cè)甚至預(yù)防性治療。一項(xiàng)基于我國(guó)的研究表明無(wú)癥狀的DVT發(fā)生率為有臨床癥狀DVT的3倍[14]，這也從另一側(cè)面表明，我國(guó)的血栓性疾病發(fā)生率低，實(shí)際是忽視了很大一部分無(wú)臨床癥狀的患者。

妊娠相關(guān)的靜脈血栓性疾病包括DVT和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，下肢DVT形成后栓子可隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞而危及孕產(chǎn)婦的生命，目前妊娠相關(guān)的靜脈血栓性疾病已成為西方國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡的首要原因之一[12]，因此需高度重視妊娠相關(guān)靜脈血栓性疾病。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好孕前及孕期宣教，孕婦合理營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)控制體質(zhì)量；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；鼓勵(lì)產(chǎn)婦產(chǎn)后或術(shù)后早期活動(dòng)。對(duì)有癥狀的病例，應(yīng)及時(shí)檢查、早期診斷、積極治療，對(duì)于存在多個(gè)靜脈血栓形成高危因素的孕產(chǎn)婦可酌情進(jìn)行小劑量肝素預(yù)防性治療，最大限度地減少并發(fā)癥、遠(yuǎn)期后遺癥的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)在我國(guó)開(kāi)展妊娠相關(guān)靜脈血栓性疾病的大樣本、多中心的前瞻性研究，探索適用于我國(guó)的妊娠相關(guān)靜脈血栓性疾病的診斷治療及預(yù)防的方法。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：馬良坤]

Clinical analysis of deep vein thrombosis in perinatal women

WEI Ling, CHEN Yi

(BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

ObjectiveTo analyze the high risk factors, early diagnosis and treatment and outcomes of pregnant women with deep vein thrombosis (DVT).MethodsA retrospective study was conducted on data of 28 pregnant women with DVT admitted in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University from 2009 to 2016, and the data was compared with that of 280 cases without DVT who delivered at the same period to analyze the high risk factors, early diagnosis and treatment and outcomes.ResultsIn 28 cases in study group, DVT was found in gestation period in 5 cases and in puerperium in 23 cases. Univariate analysis showed that advanced age and cesarean delivery were risk factors of DVT (χ2value was 4.031 and 18.07, respectively, bothP<0.05), while other risk factors such as BMI≥24kg/m2, IVF-ET, twin pregnancy, postpartum hemorrhage≥ 1000mL were not significantly correlated with DVT(allP>0.05). There were 1-4 risk factors in 93% patients in DVT group. All of 28 patients

anticoagulant therapy and no adverse outcomes were found.ConclusionWomen in gestation and early puerperium are in hypercoagulable state. The risk of DVT increases remarkably when high risk factors accompany.The rising of D-Dimer is non-specific in diagnosis of DVT. Anticoagulant therapy is effective in treatment of DVT.

pregnant women; deep venous thrombosis (DVT); high risk factors; anticoagulant therapy

2017-03-03

危 玲(1975—)，女，主治醫(yī)生，碩士，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究。

陳 奕，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.019

R714.7

A

1673-5293(2017)09-1096-03