陳苑莉，鐘慧群，羅素華

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510630）

氣囊創(chuàng)口貼在乙肝肝衰竭患者PICC置管后止血效果觀察及護(hù)理

陳苑莉，鐘慧群，羅素華

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510630）

肝衰竭；PICC置管；氣囊創(chuàng)口貼

肝衰竭（liver failure）是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疽、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。肝衰竭是肝病專科的急危重癥，也是肝病患者的主要死因之一。因此，積極預(yù)防和及時(shí)治療肝衰竭成為臨床肝病?？浦委熀妥o(hù)理的巨大挑戰(zhàn)。肝衰竭患者靜脈給藥和支持治療為治療和搶救的重要手段。但大部分肝衰竭患者因平均住院時(shí)間長達(dá)（66.35±25.11）天[2]，長時(shí)間的治療需要反復(fù)的外周靜脈穿刺，導(dǎo)致血管條件差，靜脈穿刺成功率低。因此，肝衰竭患者靜脈通道的建立尤為重要。近年來PICC置管術(shù)廣泛應(yīng)用于肝衰竭患者，解決了反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，為肝衰竭患者靜脈治療提供了一種安全便利的新方法。由于肝衰竭患者常伴有不同程度的凝血功能障礙，在PICC置管術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的穿刺口出血，頻繁換藥給置管后的維護(hù)帶來困難，加重護(hù)理工作量。肝衰竭患者免疫功能低下，穿刺口反復(fù)出血容易增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)；也容易造成患者和家屬緊張和恐懼心理。目前尚未有對(duì)肝衰竭患者PICC置管術(shù)后穿刺口出血情況及解決措施的系統(tǒng)研究，未能為肝衰竭患者的護(hù)理提供證據(jù)。本研究將物理加壓止血產(chǎn)品氣囊創(chuàng)口貼應(yīng)用于預(yù)防肝衰竭患者PICC置管術(shù)后穿刺口的出血，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證該產(chǎn)品的止血效果，減輕置管后穿刺口出血情況，提高置管成功率，降低管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，并增進(jìn)患者的舒適度，從而為肝衰竭患者靜脈治療提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2015年10月收治的在感染科住院診斷為乙肝肝衰竭的患者165例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2012年《肝衰竭診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭、慢性肝衰竭的患者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組44例，對(duì)照組121例。兩組性別、年齡、PTA值異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)科內(nèi)靜脈輸液小組評(píng)估擬行PICC置管術(shù)的、已取得其同意，并簽署PICC置管知情同意書的肝衰竭患者；

（2）在預(yù)定插管部位無放療史、靜脈血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史；

（3）血漿凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40%；

（4）年齡≥18歲；

（5）取得知情同意并簽署患者知情同意書；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有癡呆性疾病或嚴(yán)重的精神性疾病，無法配合操作和干預(yù)后評(píng)估。

（2）合并其他導(dǎo)致凝血功能障礙的相關(guān)疾病，如原有免疫性疾病、腫瘤患者放、化療術(shù)后、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、血液系統(tǒng)疾病等；近一個(gè)月內(nèi)接受過抗凝治療的患者；

（3）肝衰竭并發(fā)肝性腦病，意識(shí)不清，難以配合檢查的患者；

（4）已知對(duì)本次試驗(yàn)使用的器材過敏的，不能耐受的患者。

1.3 置管方法

所有患者均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管置管，固定敷料選用3M透明敷料，規(guī)格10 cm×12 cm；輸液接頭選用無針接頭。由本科室PICC小組成員專門負(fù)責(zé)PICC置管操作，在嚴(yán)格無菌操作下按置管程序置管。選擇可以觸摸到、彈性較好的大靜脈（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈）為穿刺靜脈進(jìn)行盲穿，穿刺點(diǎn)均在肘關(guān)節(jié)以上，指導(dǎo)患者平臥位，穿刺上肢外展與軀體呈90°，用氯已定消毒液以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒皮膚；消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下各10 cm，左右至臂緣，消毒時(shí)順時(shí)針和逆時(shí)針方向交互使用，穿刺成功后將導(dǎo)管送入中心靜脈至預(yù)定長度；術(shù)畢妥善固定導(dǎo)管并保持穿刺部位周圍皮膚清潔無菌、透明薄膜粘貼完整，按壓30 min。穿刺后所有病人均經(jīng)X線定位導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈。導(dǎo)管換藥等維護(hù)工作均嚴(yán)格按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行：用手輕壓敷料中間靠近穿刺點(diǎn)的部位，從四周邊緣開始松動(dòng)敷料并最終自下而上、由外向內(nèi)拆除敷料，不要用手觸到貼膜覆蓋區(qū)域的皮膚，以免污染無菌區(qū)域。將穿刺點(diǎn)、固定翼下方、導(dǎo)管上的血跡擦拭干凈，等待自然干燥；再用10 cm×12 cm無菌透明薄膜無張力覆蓋。

1.4 止血方法

實(shí)驗(yàn)組使用杭州能可愛心醫(yī)療科技有限公司的規(guī)格為600 mm×200 mm的氣囊創(chuàng)口貼進(jìn)行加壓，：①將氣囊中心對(duì)準(zhǔn)血管穿刺點(diǎn)放置（預(yù)先用醫(yī)用注射器往氣囊中充入5 mL空氣以確認(rèn)中心位置），一手按壓氣囊于穿刺口正上方，另一手順勢拉緊黏貼繃帶；②使用醫(yī)用注射器往氣囊中充入8 mL～10 mL的空氣（取下針筒時(shí)需要用拇指指腹抵住推桿末端，以防止氣囊內(nèi)的空氣回流）。

對(duì)照組為常規(guī)的止血方法：置管后于穿刺口上方使用無菌紗布8層（1 cm2）以穿刺口為中心覆蓋其上，10 cm×12 cm無菌透明薄膜覆蓋，用醫(yī)用繃帶加壓包扎。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)患者穿刺口出血情況進(jìn)行觀察評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括24 h、48 h、72 h穿刺口局部滲血分度、穿刺口皮下瘀斑，穿刺口周圍是否出現(xiàn)皮下瘀斑及瘀斑大小、顏色，是否合并血泡；患者自覺不適癥狀評(píng)分。見表1。

表1 PICC置管術(shù)后穿刺口局部滲血分度

患者自覺不適癥狀：使用視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分法）評(píng)估穿刺一側(cè)肢體的疼痛、麻木、壓迫感。VAS評(píng)分法為使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無不適，“1～3”分為輕微不適，能忍受；“4～6”分為中度不適，部分影響睡眠；“7～10”分代表難以忍受的最劇烈的不適，嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。囑患者根據(jù)自我感覺對(duì)不適癥狀進(jìn)行評(píng)分。見表2。

表2 視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分法）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表3、表4、表5、表6、表7）

表3 兩組PICC置管患者一般情況比較（±s）

表3 兩組PICC置管患者一般情況比較（±s）

組別 年齡 PTA PT 膽紅素 PLT AST ALT實(shí)驗(yàn)組（n=44） 47.86±2.066 41.80±3.333 26.34±1.568 330.34±29.883 119.00±15.678 166.86±36.161 179.09±43.487對(duì)照組（n=121） 48.50±1.151 43.64±2.298 25.98±1.007 359.60±21.818 112.54±7.986 119.05±11.159 133.60±26.095 t值 -0.277 -0.427 0.191 -0.723 0.397 1.263 0.899 P值 0.782 0.670 0.849 0.470 0.692 0.212 0.370

表4 兩組PICC置管24 h滲血發(fā)生情況比較 [n（%）]

表5 兩組PICC置管48 h滲血發(fā)生情況比較 [n（%）]

表6 兩組PICC置管72 h滲血發(fā)生情況比較 [n（%）]

表7 兩組PICC置管患者舒適度評(píng)分（VAS評(píng)分法）比較 [n（%）]

3 討 論

3.1 肝臟的合成作用

肝臟是人體合成凝血和纖溶因子最多的實(shí)質(zhì)性臟器，幾乎所有參與止凝血過程的凝血因子、調(diào)節(jié)蛋白均在肝臟合成，并且循環(huán)中被激活的凝血因子和纖溶酶激活物也主要被肝臟的單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除。因此，嚴(yán)重肝臟疾病患者的凝血纖溶系統(tǒng)平衡被破壞，表現(xiàn)為不同程度的凝血功能障礙和出血[3]。由于肝衰竭患者出現(xiàn)不同程度的出凝血機(jī)制障礙，置管過程中及置管后局部出血發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響此類患者PICC置管成功率。而PICC術(shù)后對(duì)穿刺部位實(shí)施科學(xué)壓迫止血方法是防止和減少局部出血的關(guān)鍵技術(shù)[4]。常規(guī)的止血方法為置管后于穿刺口上方置無菌紗塊加壓包扎，此法產(chǎn)生的局部合理有效壓力較小，對(duì)于有凝血功能障礙的肝衰竭患者效果較差。傳統(tǒng)的手指按壓配合敷料折疊加壓包扎有三大不足：①醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度大，效率低下；②手指按壓的壓力難于穩(wěn)定持續(xù)，容易移位而導(dǎo)致滲血或皮下血腫；③加壓包扎過緊容易導(dǎo)致患肢末端腫脹、麻木，加重患者的不適感。

3.2 氣囊式創(chuàng)口貼創(chuàng)新性地結(jié)合創(chuàng)口貼和物理加壓法

氣囊式創(chuàng)口貼創(chuàng)新性地結(jié)合創(chuàng)口貼和物理加壓法，于傳統(tǒng)止血法相比，氣囊創(chuàng)口貼具有一些優(yōu)點(diǎn)：①氣囊的壓力均衡、持續(xù)、穩(wěn)定，能夠確切保障血管穿刺點(diǎn)的止血效果，顯著降低人工手指按壓由于壓力不穩(wěn)和容易移位而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血和皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率；②通過調(diào)整氣囊的壓力以適應(yīng)患者的自我舒適感和穿刺口出血情況改變加壓壓力，既能保證足夠的止血壓力，又能避免因過度壓迫而導(dǎo)致穿刺血管和周圍軟組織的損傷；③經(jīng)EO滅菌處理的纖維層墊可以迅速清潔穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)?chuàng)面，有效防止穿刺點(diǎn)發(fā)生交叉感染，其材質(zhì)具有親膚性，柔軟妥帖，大大改善患者的舒適度。④充盈的氣囊與低敏自粘繃帶的結(jié)合共同形成一個(gè)穩(wěn)固的立體三角支撐面，巧妙的為血液回流路徑保留了空間。與傳統(tǒng)手指按壓配合敷料折疊加壓包扎相比，氣囊式創(chuàng)口貼不會(huì)影響患肢遠(yuǎn)端的血液回流，減少患肢末端腫脹、麻木不適癥狀。

4 小 結(jié)

本研究通過PICC置管術(shù)后前瞻性使用氣囊式創(chuàng)口貼進(jìn)行壓迫止血，發(fā)現(xiàn)能顯著減少PICC置管術(shù)后穿刺口的出血情況，減輕患者的緊張、焦慮心理，提高患者置管后的生活質(zhì)量，進(jìn)而提高患者的滿意度。氣囊式創(chuàng)口貼操作簡單方便，氣囊壓力可隨時(shí)調(diào)整。使用氣囊式創(chuàng)口貼的PICC置管患者滲血情況少于常規(guī)壓迫止血PICC置管患者，因此可大大減少護(hù)理人員的護(hù)理工作量。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華臨床感染病雜志,2012,5(6):321-327.

[2] 龔金慧,整體護(hù)理模式對(duì)肝病患者預(yù)后的影響[J],中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,10:101-102.

[3] 劉志國,葉艷菲,馮艷青,王淑英.肝病患者血漿輸注的現(xiàn)狀[J],胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,11(23):1252-1254.

[4] 李 燕.自制冰指加彈力繃帶用于PICC術(shù)后止血[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(28):77.

本文編輯：趙小龍

Objective To observe the ef f ect of nursing care of patients with hepatitis B liver failure treated by PICC catheter

CHEN Yuan-li,ZHONG Hui-qun,LUO Su-hua
(The infection department of the Third Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangdong Guangzhou 510630,China)

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.08.42.03