董紅麗 陳巖 闞飛

830001新疆烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院1830000新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院2

中醫(yī)護(hù)理文書質(zhì)控管理探討

董紅麗1陳巖2闞飛2

830001新疆烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院1830000新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院2

目的：探討中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理文書質(zhì)量控制方法與效果。方法：收集歸檔病歷、運(yùn)行病歷，對(duì)護(hù)理文書存在的問題匯總、分析。結(jié)果：護(hù)理文書存在的問題包括體溫單和醫(yī)囑單錯(cuò)漏項(xiàng)、入院評(píng)估表漏項(xiàng)、護(hù)理記錄不全等，質(zhì)控前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論：護(hù)理質(zhì)量控制可有針對(duì)性地分析和整改問題，使中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士的臨床護(hù)理書寫能力和護(hù)理文書書寫質(zhì)量明顯提高。

中醫(yī)；護(hù)理文書；質(zhì)控；持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分[1]，護(hù)理文書的好壞直接影響護(hù)理質(zhì)量[2]。為探討中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理文書質(zhì)量控制方法與效果，本文收集2015年5月-2016年4月各臨床病區(qū)歸檔的病歷2 000份，進(jìn)行查閱、分析，報(bào)告如下。

資料與方法

基本資料：收集2015年5月-2016年4月各臨床病區(qū)歸檔的病歷2 000份，進(jìn)行查閱分析。

方法：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，自行設(shè)計(jì)4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目100分，取平均分比較。抽取2015年5-10月臨床病區(qū)歸檔病案和科室運(yùn)行病歷1 000份，對(duì)質(zhì)控中護(hù)理文書存在的問題組織護(hù)理文書質(zhì)控員匯總分析，找出原因，反饋給各護(hù)理單元和護(hù)理部，討論、學(xué)習(xí)、講座、培訓(xùn)，提出整改措施持續(xù)改進(jìn)。再抽取2015年11月-2016年4月臨床病區(qū)歸檔病案和科室運(yùn)行病歷1 000份，對(duì)中醫(yī)護(hù)理文書質(zhì)控管理前后結(jié)果做比較。

結(jié) 果

護(hù)理文書存在的問題：體溫單、醫(yī)囑單錯(cuò)漏項(xiàng)148例(14.8%)，入院評(píng)估表漏項(xiàng)、內(nèi)容缺失251例(25.1%)，護(hù)理記錄不全、評(píng)估記錄描述不準(zhǔn)確219例(21.9%)，口服藥物無效果觀察、記錄49例(4.9%)，特殊侵入性操作未在護(hù)理記錄中完整體現(xiàn)86例(8.6%)，醫(yī)護(hù)記錄不吻合37例(3.7%)，護(hù)理記錄不銜接、缺乏連續(xù)性188例(18.8%)，中醫(yī)術(shù)語不規(guī)范、無?？铺攸c(diǎn)434例(43.4%)，未突出中醫(yī)特色指導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)356例(35.6%)，見表1。

表1 護(hù)理文書存在的問題

實(shí)施中醫(yī)護(hù)理文書專項(xiàng)質(zhì)控管理前后結(jié)果比較：體溫單、醫(yī)囑單質(zhì)控管理前(87.65±3.24)分，質(zhì)控管理后(93.47±2.76)分；入院評(píng)估單質(zhì)控管理前(78.45±5.18)分，質(zhì)控管理后(90.25±3.47)分；住院過程記錄單質(zhì)控管理前(73.33±7.26)分，質(zhì)控管理后(87.55±4.86)分；出院指導(dǎo)質(zhì)控管理前(76.54±6.83)分，質(zhì)控管理后(89.59±2.78)分。中醫(yī)護(hù)理文書質(zhì)控管理后得分均明顯高于質(zhì)控管理前(P＜0.01)，見表2。

表2 中醫(yī)護(hù)理文書質(zhì)控管理前后結(jié)果比較(±s，分)

表2 中醫(yī)護(hù)理文書質(zhì)控管理前后結(jié)果比較(±s，分)

項(xiàng)目 質(zhì)控管理前 質(zhì)控管理后 P體溫單醫(yī)囑單 87.65±3.24 93.47±2.76 ＜0.01入院評(píng)估單 78.45±5.18 90.25±3.47 ＜0.01住院過程記錄單 73.33±7.26 87.55±4.86 ＜0.01出院指導(dǎo) 76.54±6.83 89.59±2.78 ＜0.01

討 論

一份內(nèi)容完整、記錄真實(shí)的護(hù)理文件，不僅可以作為護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)內(nèi)容，同時(shí)也是患者接受護(hù)理的客觀證明。中醫(yī)護(hù)理是一門實(shí)踐性、操作性非常強(qiáng)的學(xué)科[3]，有獨(dú)具特色的優(yōu)勢(shì)。在實(shí)施護(hù)理服務(wù)時(shí)，護(hù)士運(yùn)用所學(xué)的中醫(yī)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行辨證施護(hù)，運(yùn)用中醫(yī)辨證思維方法書寫護(hù)理文書，寫有所做，做有所寫。2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局首次對(duì)中醫(yī)護(hù)理工作發(fā)布管理性文件《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》，建立了中醫(yī)護(hù)理行業(yè)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》(2006)[4]。要求護(hù)理記錄一定注重客觀資料的書寫，記錄要全面、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)[5]，著力在臨證護(hù)理、情志護(hù)理、中醫(yī)飲食、技術(shù)操作以及疾病預(yù)防等方面都能體現(xiàn)中醫(yī)理論中對(duì)人的整體觀、天人合一的環(huán)境對(duì)人的影響觀、辨證施護(hù)因人而異的護(hù)理觀等指導(dǎo)思想的臨床應(yīng)用。

護(hù)理質(zhì)量控制有針對(duì)性分析和整改，使中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士的臨床護(hù)理書寫能力和護(hù)理文書書寫質(zhì)量明顯提高，使護(hù)理質(zhì)量控制管理步入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化軌道。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006.

[2]張海燕.吳翠萍.護(hù)理記錄存在的缺陷分析及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(1):242-243.

[3]何湘英,張燕.三級(jí)質(zhì)量控制對(duì)提高護(hù)理文書質(zhì)量的成效分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(4):313-314.

[4]賈麗英.規(guī)范護(hù)理記錄書寫,加強(qiáng)護(hù)理安全管理[J].護(hù)理管理雜志,2004,4(6):50-56.

[5]彭剛藝,陳偉菊.護(hù)士核心能力讀本(護(hù)理文書篇)[M].廣州:廣東科技出版社,2011:

Discussion on quality control management of TCM nursing documents

Dong Hongli1,Chen Yan2,Kan Fei2
EENT Specialized Hospital of Xinjiang Urumqi City 8300011Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinjiang Urumqi City 8300002

Objective:To investigate the quality control method and effect of TCM nursing documents in TCM hospitals.Methods:Collecting and archiving medical records,running case history,summarizing and analyzing the problems existing in nursing documents.Results:The problems existed in the nursing documents were as follows:missing item in the temperature list and physician's order sheet,the missing items in the admission evaluation table and the nursing records were not equal.There was a statistical significance before and after the quality control(P＜0.01).Conclusion:Through the quality control of nursing,targeted analysis and rectification can improve the quality of clinical nursing writing ability and nursing document writing in Chinese medicine hospital nurses significantly.

Chinese medicine;Nursing document;Quality control;Continuous improvement

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.100