于震峰

225500南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬姜堰中醫(yī)院

觀察三維定位結(jié)合量化墊片復(fù)位技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效

于震峰

225500南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬姜堰中醫(yī)院

目的：鑒于脛骨平臺(tái)骨折傳統(tǒng)手術(shù)方式存在局限性，研制一套簡(jiǎn)單易行的器械用于治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折。方法：收治SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者30例。對(duì)照組16例采用傳統(tǒng)切開(kāi)直視觀察關(guān)節(jié)面的手術(shù)方法，治療組14例采用改良手術(shù)方式。結(jié)果：2種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛以及術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：改良后的手術(shù)方法在治療脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅡ、Ⅲ型的患者時(shí)，能明顯減少手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后出血量以及術(shù)后1天疼痛程度，術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況不差于傳統(tǒng)手術(shù)方式，證明改良的手術(shù)方式是治療脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅡ、Ⅲ型患者的安全、有效的方法。

脛骨平臺(tái)骨折；微創(chuàng)；器械設(shè)計(jì)

脛骨平臺(tái)骨折可視空間小。對(duì)其的認(rèn)識(shí)及其保守治療或手術(shù)的選擇和內(nèi)固定器材的選擇對(duì)創(chuàng)傷后的并發(fā)癥有決定性的影響。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面塌陷＞5 mm的應(yīng)采取手術(shù)治療。脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅡ型-外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷型、SchatzkerⅢ型-中央壓縮型，如果壓縮嚴(yán)重或證實(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，應(yīng)植骨墊高壓縮的關(guān)節(jié)面，支撐鋼板固定外側(cè)皮質(zhì)骨[1]。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)位目前多采用關(guān)節(jié)切開(kāi)及半月板下直視觀察復(fù)位效果。其對(duì)關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷不可避免。同時(shí)術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位效果的持續(xù)觀察及維持亦難以保證。有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)面殘留臺(tái)階導(dǎo)致摩擦力過(guò)大及關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主要影響因素[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中外科手術(shù)治療趨向于微創(chuàng)化，需要盡量減少骨折周圍軟組織損傷以減少感染及組織損傷。我科利用透視三維定位塌陷關(guān)節(jié)面區(qū)域后以墊片量化復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，解決傳統(tǒng)手術(shù)方法的弊端。

資料與方法

2014年1月-2016年1月收治在姜堰中醫(yī)院手術(shù)治療的SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折患者30例，分治療組和對(duì)照組并進(jìn)行隨訪。治療組14例，年齡24～58歲；其中男9例，女5例；SchatzkerⅡ型11例，SchatzkerⅢ型3例。對(duì)照組16例，年齡25～60歲；其中男9例，女7例；SchatzkerⅡ型12例，SchatzkerⅢ型4例。兩組病例中術(shù)前查MRI均未見(jiàn)交叉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂。

專用器械的設(shè)計(jì)制作：脛骨平臺(tái)塌陷骨塊復(fù)位器：設(shè)計(jì)多個(gè)“P”型骨塊支撐器，其骨塊支撐面設(shè)計(jì)面積8 mm×8 mm、10 mm×10 mm、12 mm×12 mm，采取面支撐設(shè)計(jì)可以避免傳統(tǒng)撬頂復(fù)位可能導(dǎo)致骨折塊碎裂的弊端，支撐復(fù)位高度可達(dá)12 mm。每塊直形墊片厚度3 mm，每墊入1塊直形墊片可抬起塌陷關(guān)節(jié)面3 mm，術(shù)中根據(jù)C臂機(jī)提示墊入多塊直形墊片直至關(guān)節(jié)面復(fù)位。見(jiàn)圖1～2。

方法：①對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法：脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)0.5 cm處做弧形切口，切開(kāi)深部組織，暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，從Gerdy結(jié)節(jié)翻開(kāi)髂脛束部分止點(diǎn)，切開(kāi)冠狀韌帶或板脛韌帶，向上牽拉半月板觀察塌陷關(guān)節(jié)面，于塌陷關(guān)節(jié)面下方的骨皮質(zhì)開(kāi)窗，插入一骨膜起子撬頂復(fù)位關(guān)節(jié)面，空腔中植入松質(zhì)骨后鎖定接骨板固定。②治療組采用三維定位結(jié)合量化墊片復(fù)位技術(shù)。沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)0.5 cm處做弧形切口，切開(kāi)深部組織，暴露脛骨外側(cè)髁，利用C臂機(jī)輔助定位，于塌陷關(guān)節(jié)面的左右自前向后平行于關(guān)節(jié)面各打入1枚2 mm克氏針，于塌陷關(guān)節(jié)面后側(cè)自外向內(nèi)打入1枚2 mm克氏針(如塌陷關(guān)節(jié)面極度偏后可省略)，后于塌陷關(guān)節(jié)面下方1 cm處在前側(cè)開(kāi)窗，塞入自制“P”型墊片，利用C臂機(jī)觀察墊片深度，后于“P”型墊片下方陸續(xù)墊入直形墊片直至C臂機(jī)觀察塌陷關(guān)節(jié)面已經(jīng)復(fù)位，打入1枚克氏針臨時(shí)固定，植入松質(zhì)骨后用接骨板固定。見(jiàn)圖3、4。

評(píng)價(jià)方式：記錄兩組病例切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后48 h引流量和術(shù)后1 d疼痛評(píng)分，使用平均值比較組間差異，術(shù)后6個(gè)月使用膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分量表比較組間差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組在手術(shù)切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d疼痛評(píng)分、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1、表2、表3。

討 論

目前臨床治療脛骨平臺(tái)骨折的非手術(shù)治療方法有閉合復(fù)位石膏固定和骨牽引等，但大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折總伴隨關(guān)節(jié)面的塌陷碎裂，手法復(fù)位和骨牽引無(wú)法處理關(guān)節(jié)面的塌陷，一般會(huì)在治療后殘留關(guān)節(jié)面不平整，后期往往殘留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而不能取得令人滿意的效果[3]。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊撬頂關(guān)節(jié)面后，使用鋼板內(nèi)固定，同樣有其不足。①破壞關(guān)節(jié)周圍軟組織，切口過(guò)大和軟組織剝離過(guò)多常常導(dǎo)致切口延遲愈合，如組織感染，嚴(yán)重的患者甚至有骨外露風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)脛骨平臺(tái)骨折一般膝關(guān)節(jié)周圍腫脹加劇，皮膚本來(lái)已經(jīng)遭受損傷，如術(shù)中再進(jìn)行軟組織廣泛剝離，加之又需要置入接骨板，導(dǎo)致縫合皮膚時(shí)張力過(guò)大，影響皮膚血供，致使皮膚易壞死，更有甚者導(dǎo)致切口內(nèi)引流不暢，加大感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷大，加重了膝關(guān)節(jié)周圍軟組織環(huán)境的破壞，如操作不當(dāng)可導(dǎo)致潛在的關(guān)節(jié)不穩(wěn)[4，5]。②術(shù)中觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位及塌陷時(shí)，因觀察窗口過(guò)小且關(guān)節(jié)內(nèi)滲血導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野不清，常造成對(duì)骨折形態(tài)的判斷不清，手術(shù)可能達(dá)不到最佳的復(fù)位效果，從而導(dǎo)致治療效果欠佳。且有些病例關(guān)節(jié)面不只是塌陷，部分關(guān)節(jié)面常常碎裂，從而使得關(guān)節(jié)面的復(fù)位及觀察更加困難，因術(shù)中操作時(shí)常常需掀開(kāi)半月板從而導(dǎo)致無(wú)模板平面硬性阻擋，引起破碎關(guān)節(jié)面的過(guò)度上抬，破碎關(guān)節(jié)面可能突入關(guān)節(jié)腔，稱為游離體，從而導(dǎo)致術(shù)中取出困難。同時(shí)導(dǎo)致術(shù)中骨折固定欠穩(wěn)定，術(shù)后需要長(zhǎng)期制動(dòng)，使關(guān)節(jié)僵硬影響后期康復(fù)效果。

圖1

圖2

圖3

圖4

我們改良的手術(shù)方式治療脛骨平臺(tái)骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以改進(jìn)僅憑術(shù)者主觀感覺(jué)定位需撬頂塌陷關(guān)節(jié)面范圍的不確定性。②可改進(jìn)術(shù)中塌陷關(guān)節(jié)面撬頂后無(wú)法持續(xù)維持的弊端。③可以減少膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞，盡量維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。④整個(gè)手術(shù)關(guān)節(jié)腔不暴露，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)少。⑤術(shù)后疼痛輕，能早期功能訓(xùn)練，功能恢復(fù)良好。

綜上所述，此專用器械應(yīng)用于臨床手術(shù)時(shí)，可以保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，又可以復(fù)位塌陷骨折塊，而且使整個(gè)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，減小手術(shù)創(chuàng)傷及暴露范圍。此套器械值得在臨床上的推廣使用。

表1 兩組手術(shù)切口大小及手術(shù)時(shí)間比較(±s)

表1 兩組手術(shù)切口大小及手術(shù)時(shí)間比較(±s)

注：上述兩組數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)處理，P＜0.05。

組別 例數(shù) 切口大小(cm) 手術(shù)時(shí)間(min)治療組 14 6.2±1.0 60.0±10.1對(duì)照組 16 16.0±1.6 72.0±12.2

表2 兩組手術(shù)后1 d疼痛評(píng)分及術(shù)后48 h引流量比較(±s)

表2 兩組手術(shù)后1 d疼痛評(píng)分及術(shù)后48 h引流量比較(±s)

注：上述兩組數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)處理，P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1天疼痛評(píng)分(分) 術(shù)后48 h引流量(mL)治療組 14 4.0±0.3 70.0±9.5對(duì)照組 16 5.0±0.6 103.0±12.1

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較(±s)

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較(±s)

注：上表數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)處理，P＜0.05。

組別 例數(shù) Rasmussen評(píng)分(分) 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度(°)治療組 14 26.2±2.8 130.4±8.0對(duì)照組 16 22.4±5.6 125.0±6.6

[1](美)卡內(nèi)爾(Canale,S.T)(美)貝蒂(Beaty,J.H.)原著者；王巖主譯坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:11.

[2]齊斌,張滿江,王亞軍,等.脛骨平臺(tái)骨折解剖與非解剖復(fù)位的實(shí)驗(yàn)研究與臨床觀察[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1997(12):214-217.

[3]曾智敏,羅從風(fēng).脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的并發(fā)癥[J].國(guó)際科學(xué)雜志,2009,30(4):244-246.

[4]張貴林,榮國(guó)威,吳新寶,等.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(4):219-221.

[5]湯旭日,王秋根,紀(jì)方,等.脛骨平臺(tái)骨折非解剖復(fù)位對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005(7):210-211.

Observation on the clinical effect of three-dimensional positioning combined with quantitative gasket reset technology in the treatment of patients with fracture of tibial plateau

Yu Zhenfeng
Jiangyan Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine 225500

Objective:In view of the limitations of the traditional surgical approach for tibial plateau fractures,a simple instrument for the treatment of tibial plateau fractures of SchatzkerⅡandⅢtype is developed.Methods:30 patients with fracture of tibial plateau of SchatzkerⅡandⅢtype were selected.In the control group(16 cases),the traditional incision was used to observe the operation of the articular surface.The treatment group(14 cases)underwent modified operation.Results:There were significant differences in the operation time,postoperative bleeding,incision length,postoperative pain,and Rasmussen knee function score in 6 months after operation,and the difference was statistically significant between methods(P＜0.05).Conclusion:The modified method of operation can obviously reduce the operation time,incision length,postoperative bleeding volume and the degree of pain after 1 day in the treatment of patients with fracture of tibial plateau of SchatzkerⅡandⅢtype.The functional recovery of knee joint was not worse than that of traditional operation at 6 months after operation.It was proved that the modified operation was a safe and effective method for the treatment of tibial plateau fractures of SchatzkerⅡandⅢpatients.

Tibial plateau fracture;Mminimally invasive;Instrument design

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.39