夏 洪 葉 瑩

(武昌醫(yī)院腎病學(xué)科，湖北 武漢 430063)

老年慢性腎衰竭患者半永久導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床特征及危險因素

夏 洪 葉 瑩

(武昌醫(yī)院腎病學(xué)科，湖北 武漢 430063)

目的觀察老年慢性腎衰竭患者置入半永久導(dǎo)管后行維持性血液透析期間導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床特征及危險因素。方法回顧性分析留置半永久導(dǎo)管行維持性血液透析的老年患者病例資料，共納入79例慢性腎衰竭患者。記錄半永久導(dǎo)管出口部感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)菌血癥等導(dǎo)管相關(guān)感染情況。將出現(xiàn)感染的患者納入感染組，其他患者納入未感染組，比較兩組性別、平均年齡、平均透析時間、導(dǎo)管留置時間、有無糖尿病、高血壓等臨床特征，Cox比例風(fēng)險回歸分析半永久導(dǎo)管后進行維持性血液透析期間感染的影響因素。結(jié)果入選患者均保持隨訪1年以上，平均(21.5±8.2)個月，79例置管患者共發(fā)生半永久導(dǎo)管相關(guān)感染事件者21例(26.6%)，其中置管出口部感染11例，隧道感染8例，導(dǎo)管相關(guān)菌血癥2例。細菌分布：革蘭陽性球菌12株(57.1%)，其中金黃色葡萄球菌〔7株(33.3%)〕、表皮葡萄球菌〔4株(19.0%)〕常見；革蘭陰性桿菌8株(38.1%)，以大腸埃希菌〔3株(14.3%)〕、銅綠假單跑菌〔3株(14.3%)〕常見；真菌1株(4.8%)。感染組平均年齡、平均透析時間、平均導(dǎo)管留置時間、合并糖尿病比例、合并低白蛋白血癥比例均顯著高于未感染組(P<0.05)；而兩組性別、有無合并高血壓無顯著差異(P>0.05)。進一步行Cox比例風(fēng)險回歸分析，合并糖尿病(OR=4.211，P=0.001)、半永久導(dǎo)管留置時間(OR=2.910，P=0.003)、低蛋白血癥(OR=1.340，P=0.019)是半永久導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素，而平均年齡、平均透析時間對半永久導(dǎo)管相關(guān)感染影響較小(P>0.05)。結(jié)論老年慢性腎衰竭使用半永久導(dǎo)管行血液透析的患者以置管出口部、隧道感染多見，致病菌以革蘭陽性球菌為主，合并糖尿病、半永久導(dǎo)管留置時間、低白蛋白血癥是感染的危險因素。

半永久導(dǎo)管；維持性血液透析；感染；慢性腎衰竭

穩(wěn)定可靠的血管通路是慢性腎衰竭患者行維持性血液透析治療的基本保證，但這類患者部分年齡較大，且合并心力衰竭、糖尿病、動脈硬化等基礎(chǔ)疾病，血管條件較差無法行動靜脈內(nèi)瘺〔1〕。半永久導(dǎo)管是這部分老年患者建立血管通路的首選方式，該血管通路具有痛苦小，操作簡便、快捷，透析血流量大等優(yōu)勢，但置管過程屬于侵入性操作，而導(dǎo)管作為外源性異物，可引起導(dǎo)管相關(guān)性感染等問題，是引起維持性血液透析患者死亡的主要病因之一〔2〕。本文回顧性分析老年慢性腎衰竭患者置入半永久導(dǎo)管后行維持性血液透析期間導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床特征及其危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析在武昌醫(yī)院內(nèi)五科中心靜脈留置半永久導(dǎo)管行維持性血液透析的79例老年慢性腎衰竭患者，男48例，女31例，平均年齡(64.2±2.6)歲，透析時間25～65〔平均(42.7±15.9)〕個月，因血管等因素致使內(nèi)瘺失敗，無法再次建立內(nèi)瘺，經(jīng)患者本人知情同意置入半永久導(dǎo)管，原發(fā)疾病包括：糖尿病腎病30例，高血壓腎病28例，腎小球腎炎16例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病1例，多囊腎2例。

1.2置管方法 所有患者經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管，局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈Seldinger技術(shù)插管，美國COVIDIEN公司的Palindrome H Chronic Catheter Kit 帶肝素涂層雙D管腔，14.5 Fr，長度36～40 cm，仰臥位操作，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以胸鎖乳突肌、鎖骨頭、鎖骨的三角形頂點作為穿刺點，一手按壓動脈并向內(nèi)側(cè)小心推開，另一手持穿刺針于頸動脈外側(cè)與皮膚呈30°～45°進針，見暗紅色靜脈血緩慢流出提示為靜脈，固定穿刺針并插入導(dǎo)絲，評估導(dǎo)管皮下位置和導(dǎo)管皮膚出口，隧道針將導(dǎo)管引入后擴張導(dǎo)管順導(dǎo)絲插入，抽出擴張導(dǎo)管內(nèi)心，沿外套管將導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈，撕去外套管，一般保留Cuff距離導(dǎo)管皮膚出口2～3 cm，皮下隧道10～15 cm，導(dǎo)管尖端在體表定位的3～4肋水平，縫合皮膚，無菌敷料包扎。

1.3研究方法 記錄維持性血液透析期間與半永久導(dǎo)管相關(guān)感染和病原菌分布情況，分析導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床特征，將出現(xiàn)感染的患者納入感染組，其他患者納入未感染組，比較兩組性別、平均年齡、平均透析時間、留置導(dǎo)管時間、有無合并糖尿病、高血壓等臨床特征的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗，Cox比例風(fēng)險回歸模型分析導(dǎo)管相關(guān)感染的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床特征及病原菌類型 入選患者均保持隨訪，時間12～39〔平均(21.5±8.2)〕個月，79例半永久導(dǎo)管患者共發(fā)生半永久導(dǎo)管相關(guān)感染事件21例(26.6%)，其中置管出口部感染11例，隧道感染8例，導(dǎo)管相關(guān)菌血癥2例。細菌培養(yǎng)結(jié)果：革蘭陽性球菌共12株(57.1%)，其中金黃色葡萄球菌(7株，33.3%)和表皮葡萄球菌(4株，19.0%)較常見，糞腸球菌1株(4.8%)；革蘭陰性桿菌共8株(38.1%)，以大腸埃希菌(3株，14.3%)和銅綠假單跑菌(3株，14.3%)較常見，鮑骨不動桿菌2株(9.5%)；真菌較少見，為近平滑假絲酵母菌1株(4.8%)。

2.2半永久導(dǎo)管相關(guān)感染的單因素分析 感染組平均年齡、平均透析時間、平均導(dǎo)管留置時間、合并糖尿病比例、合并低白蛋白血癥比例均顯著高于未感染組(P<0.05)；而兩組性別、合并高血壓者無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.3半永久導(dǎo)管相關(guān)感染的影響因素 將上述有意義的單因素納入Cox比例風(fēng)險回歸模型，結(jié)果提示合并糖尿病(OR=4.211，P=0.001)、半永久導(dǎo)管留置時間(OR=2.910，P=0.003)、低白蛋白血癥(OR=1.340，P=0.019)是半永久導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素，而平均年齡、平均透析時間對半永久導(dǎo)管相關(guān)感染影響較小，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 半永久導(dǎo)管相關(guān)感染的單因素分析

表2 Cox比例風(fēng)險回歸分析半永久導(dǎo)管相關(guān)感染的影響因素

3 討 論

本研究中半永久導(dǎo)管相關(guān)感染的常見形式為置管出口部及隧道感染，導(dǎo)管相關(guān)菌血癥較少，說明細菌入侵的主要部位以置管處皮膚為主，這可能與導(dǎo)管穿刺處創(chuàng)面、透析前后導(dǎo)管開關(guān)操作等有關(guān)。因此，在透析前后、實施肝素等封管液封管過程中應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，降低感染的風(fēng)險。病原菌以革蘭陽性球菌多見，與國內(nèi)外文獻報道接近〔3，4〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)維持性血液透析患者皮膚、鼻腔攜帶的革蘭陽性球菌(以表皮葡萄球菌、金葡菌為主)是深靜脈導(dǎo)管感染的主要致病菌〔5〕。隨著抗生素種類增多及聯(lián)合應(yīng)用，致病菌種類、耐藥性也不斷發(fā)生變化，本研究中還發(fā)現(xiàn)1株真菌感染，提示熟悉并掌握常見的菌群分布可指導(dǎo)臨床治療，盡快控制感染。

糖尿病使機體處于長期高血糖狀態(tài)，血液黏稠度高，蛋白質(zhì)的合成減少、分解加快，體內(nèi)的免疫球蛋白、抗體、補體均不同程度降低，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率低，影響機體的免疫應(yīng)答和防御功能〔6〕。研究發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳會降低補體C4水平，影響巨噬細胞的化學(xué)趨化和吞噬作用，并降低細胞因子水平〔7〕；另外，高血糖有利于細菌繁殖，增強毒力，進一步誘發(fā)感染〔8〕。有學(xué)者認為導(dǎo)管相關(guān)感染與留置時間長短具有相關(guān)性，感染率隨靜脈置管時間延長呈線性上升〔9〕。半永久導(dǎo)管隨著置管時間增加，可沿管腔表面形成一層纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘主要由血小板、纖維蛋白及炎性因子等構(gòu)成，隨時間不斷機化、發(fā)展，并進展為成纖維細胞、膠原蛋白構(gòu)成的成熟纖維結(jié)締組織〔10，11〕。細菌可沿導(dǎo)管周圍組織表面遷移、定植并不斷繁殖，并沿纖維蛋白鞘這層膜結(jié)構(gòu)進入體內(nèi)，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險。因此，在維持性血液透析操作過程中醫(yī)護人員應(yīng)掌握正確、合適的沖封管方法〔12〕。而患者應(yīng)學(xué)習(xí)相關(guān)的護理知識，避免抓撓置管部位皮膚、貼膜，注意個人護理及衛(wèi)生習(xí)慣。低白蛋白血癥與長期透析、營養(yǎng)不良以及免疫抑制有關(guān)，低白蛋白水平使中性粒細胞、巨噬細胞吞噬功能和殺菌能力降低，T淋巴細胞分化受抑制，細胞總數(shù)減少，活性減弱，NK細胞活性減弱等均增加了細菌性感染的風(fēng)險〔13〕。綜上所述，老年慢性腎衰竭使用半永久導(dǎo)管行血液透析的患者容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，以置管出口部、隧道感染多見，致病菌以革蘭陽性球菌為主，合并糖尿病、半永久導(dǎo)管留置時間、低白蛋白血癥是感染的危險因素。臨床工作中，醫(yī)護人員可對高危感染患者實施針對性措施，降低半永久導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病率，延長導(dǎo)管使用時間。

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〔2016-03-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

葉 瑩(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科疾病研究。

夏 洪(1971-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科疾病研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)17-4367-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.097