石金山 蔣 柯 方 華

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

依托咪酯持續(xù)靜脈麻醉對(duì)老年腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者循環(huán)及細(xì)胞免疫功能的影響

石金山 蔣 柯1方 華

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

目的探討依托咪酯持續(xù)靜脈麻醉對(duì)老年腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者循環(huán)及細(xì)胞免疫功能的影響。方法86例老年擇期行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=42)和對(duì)照組(n=44)，在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組給予依托咪酯0.3 mg/kg靜注，對(duì)照組給予丙泊酚2 mg/kg靜注，麻醉維持期間，試驗(yàn)組給予依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注，對(duì)照組給予丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注。分別于兩組麻醉前10 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)結(jié)束(T1)、插管后(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，分別于T0、T3、術(shù)后12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)時(shí)，利用放射免疫分析法對(duì)血糖、腎上腺素和皮質(zhì)醇水平進(jìn)行檢測(cè)，利用FACSCalibur流式細(xì)胞儀對(duì)免疫細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和自然殺傷(NK)細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算CD4+/CD8+比值。結(jié)果與T0時(shí)相比，兩組T1～2時(shí)SBP、DBP和MAP均降低，T1時(shí)HR降低，試驗(yàn)組T1～2時(shí)SBP、DBP和MAP均高于對(duì)照組，T1時(shí)HR高于對(duì)照組(P<0.05)；與T0時(shí)相比，兩組T3～4時(shí)血糖、腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均升高，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05)；與T0時(shí)相比，兩組T4～5時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞比例均降低(P<0.05)，兩組各時(shí)點(diǎn)CD8+無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；試驗(yàn)組T4～5時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞比例均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論依托咪酯持續(xù)靜脈麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)及圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，改善患者圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能。

依托咪酯；胃癌根治術(shù)；循環(huán)系統(tǒng)；細(xì)胞免疫

老年手術(shù)患者麻醉藥物選擇已成為臨床研究重點(diǎn)〔1〕。依托咪酯作為咪唑類衍生物，具有起效快、蘇醒迅速的特點(diǎn)，并且對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小〔2〕，臨床上多用于感染、休克、循環(huán)不穩(wěn)定及老年患者麻醉，但由于其可抑制腎上腺皮質(zhì)功能，常被用于麻醉誘導(dǎo)，限制了其在麻醉維持中的應(yīng)用〔3〕。本研究擬探討依托咪酯持續(xù)靜脈麻醉對(duì)老年腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者循環(huán)及細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月至2016年4月在貴州省人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的老年患者86例，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男52例，女34例，年齡65～77歲，平均(69.3±4.2)歲，平均體重(52.3±5.7)kg，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②無腎上腺皮質(zhì)功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器嚴(yán)重功能障礙者、中樞神經(jīng)疾病者；②長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；③合并有糖尿病、高血壓、心血管疾病者；④手術(shù)時(shí)間>4 h或術(shù)中出血量≥600 ml者。利用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組42例，男24例，女18例，平均年齡(68.9±4.0)歲，平均體重(53.1±6.1)kg；對(duì)照組44例，男28例，女16例，平均年齡(69.5±4.5)歲，平均體重(52.0±5.5)kg。試驗(yàn)組與對(duì)照組性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間〔(189.3±10.4) vs (193.5±15.3)min〕、蘇醒時(shí)間〔(35.7±14.2) vs (36.4±15.6)min〕、出血量〔(182.4±24.3) vs (195.8±37.5)ml〕、瑞芬太尼〔(1 573.4±175.6)vs(1 580.3±195.4)μg〕和羅庫溴銨〔(140.3±13.4)mg vs(143.6±16.7)mg〕用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2方法 兩組均術(shù)前禁飲禁食10 h。取仰臥位，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，常規(guī)開放外周靜脈，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，肌注0.3 mg東莨菪堿，均行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：兩組均給予戊乙奎醚0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg靜注，試驗(yàn)組給予依托咪酯(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32022992，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè))0.3 mg/kg靜注，對(duì)照組給予丙泊酚(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123318，生產(chǎn)單位：西安力邦制藥)2 mg/kg靜注，行氣管插管，進(jìn)行間歇正壓通氣，維持呼吸頻率在12～15次/min，吸呼比1∶2，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～40 mmHg。麻醉維持：兩組均給予瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注，間斷靜推羅庫溴銨0.2～0.3 mg/kg，試驗(yàn)組給予依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注，對(duì)照組給予丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注。兩組均于手術(shù)結(jié)束前10 min停用麻醉維持藥物，靜脈輸注舒芬太尼0.2 μg/kg。術(shù)畢，待患者蘇醒后，拔除氣管插管，進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方：用0.9%生理鹽水將舒芬太尼100 μg+昂丹司瓊8 mg+鹽酸曲馬多400 mg稀釋至100 ml，背景速率2 ml/h，靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于兩組麻醉前10 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)結(jié)束(T1)、插管后(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR。分別于T0、T3、術(shù)后12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)時(shí)，抽取外周靜脈血5 ml，利用放射免疫分析法對(duì)血糖、腎上腺素和皮質(zhì)醇水平進(jìn)行檢測(cè)，利用FACSCalibur流式細(xì)胞儀及配套試劑(購自美國BD公司)對(duì)免疫細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和自然殺傷(NK)細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 與T0時(shí)相比，兩組T1～2時(shí)SBP、DBP和MAP水平均降低，T1時(shí)HR水平降低(P<0.05)；試驗(yàn)組T1～2時(shí)SBP、DBP和MAP均顯著高于對(duì)照組，T1時(shí)HR顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

與對(duì)照組比較:1)P<0.05；與T0時(shí)比較:2)P<0.05；下表同

2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)血糖、腎上腺素和皮質(zhì)醇水平變化比較 與T0時(shí)相比，兩組T3～4時(shí)血糖、腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均升高，且試驗(yàn)組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組不同時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞變化比較 與T0時(shí)相比，兩組T4～5時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞比例均降低(P<0.05)，兩組各時(shí)點(diǎn)CD8+無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；試驗(yàn)組T4～5時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞比例均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血糖、腎上腺素和皮質(zhì)醇水平、T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞變化比較

3 討 論

胃癌作為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，根治性手術(shù)作為最為有效的治療手段，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義〔4〕，但由于胃癌患者機(jī)體各項(xiàng)功能較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷、圍術(shù)期麻醉藥物應(yīng)用等導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、炎癥反應(yīng)發(fā)生，均可導(dǎo)致患者免疫功能損傷而不利于患者預(yù)后〔5〕，同時(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)功能減退，代謝功能降低，應(yīng)激及耐受性降低，因此，對(duì)老年胃癌患者影響更大〔6〕。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的應(yīng)用在很大程度上減少了傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的傷害〔7〕，若能進(jìn)一步改善麻醉藥物對(duì)機(jī)體的影響，則更有助于改善患者預(yù)后。依托咪酯作為快速催眠性麻醉藥物，具有較強(qiáng)的催眠效果，常被應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)過程〔8〕，但由于其具有腎上腺皮質(zhì)抑制作用〔9〕，因此，限制了其在麻醉維持中的應(yīng)用。有研究指出，在一定時(shí)間范圍及劑量?jī)?nèi)，依托咪定單次或持續(xù)靜脈輸注對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能正?；蚨虝r(shí)間手術(shù)患者皮質(zhì)醇水平影響有限〔10〕。

本研究結(jié)果說明相比于丙泊酚，持續(xù)靜脈輸注依托咪酯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與Abbasivash等〔11〕研究結(jié)論相同。本研究結(jié)果還說明依托咪酯可有效減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血糖、腎上腺素、皮質(zhì)醇影響較小，術(shù)后24 h基本恢復(fù)術(shù)前水平，雖然圍術(shù)期出現(xiàn)皮質(zhì)醇水平下降，但仍在正常范圍之內(nèi)，且在術(shù)后24 h恢復(fù)到了術(shù)前水平，進(jìn)一步說明依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響作用有限，在可接受范圍內(nèi)。T細(xì)胞亞群在細(xì)胞免疫及調(diào)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，CD3+細(xì)胞亞群可反映機(jī)體細(xì)胞免疫的總體水平，CD4+和CD8+細(xì)胞亞群在抗腫瘤效應(yīng)中發(fā)揮重要作用，正常情況下，CD4+/CD8+比值維持動(dòng)態(tài)平衡，一旦平衡打破，則預(yù)示疾病較為嚴(yán)重或預(yù)后不良〔12〕，NK細(xì)胞亞群與腫瘤發(fā)生、進(jìn)展關(guān)系密切，其比例降低則提示腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移〔13〕。本研究結(jié)果說明持續(xù)靜脈輸注依托咪酯對(duì)老年患者細(xì)胞免疫功能影響較小，分析原因，一方面可能與依托咪酯良好的麻醉效果有關(guān)，另一方面依托咪酯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，且可減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上也能減少對(duì)免疫功能的影響。

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〔2017-03-24修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

方 華(1976-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事臨床麻醉研究。

石金山(1984-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉研究。

R73

A

1005-9202(2017)17-4343-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.084

1 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院