吳秋季 馬利平 劉 芳 劉福旭

(吉林大學(xué)第四醫(yī)院(一汽總醫(yī)院)，吉林 長春 130011)

三間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的效果

吳秋季 馬利平1劉 芳1劉福旭

(吉林大學(xué)第四醫(yī)院(一汽總醫(yī)院)，吉林 長春 130011)

目的對比三間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)與藥物治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的療效。方法該院行TKA手術(shù)和藥物治療的患者分為對照組(藥物治療)和臨床組(TKA手術(shù))各51例。對膝關(guān)節(jié)進行KSS評分，評分內(nèi)容包括疼痛(50分)、活動范圍(25分，每5度計1分)和穩(wěn)定性(25分，在任何位置最大活動度)，如有屈曲角度、伸展滯缺和對線不良，根據(jù)嚴(yán)重程度扣除相應(yīng)分值。結(jié)果平均隨訪6～36個月，兩組總評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本組優(yōu)(>85分)44例，良(70～84分)5例，中(60～69)2例，差(<59分)0例，優(yōu)良率為86.27%。結(jié)論應(yīng)用TKA治療老年RA臨床療效顯著，其療效主要取決于病例選擇、假體選擇、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)。

三間室膝關(guān)節(jié)置換；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

目前人工膝關(guān)節(jié)置換對治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)取得了突破性進展。由于患者采用口服非甾體抗感染藥及激素類藥物等保守療法尚可暫時緩解疼痛、短期改善膝關(guān)節(jié)活動功能，但并未阻止關(guān)節(jié)病變的進展，保守治療很難見到成效，因此應(yīng)用三間室膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(TKA)治療成為首選方案。本文旨在探討TKA手術(shù)與藥物治療RA患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2006年1月至2012年6月在吉林大學(xué)第四醫(yī)院確診為膝關(guān)節(jié)RA行TKA手術(shù)治療的51例(51膝)患者為臨床組，男15例，女36例，年齡65～88歲，平均70.4歲；在門診給予藥物治療的患者51例為對照組，男14例，女37例；年齡60～80歲，平均70.4歲。主要癥狀：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，不能下蹲，膝關(guān)節(jié)活動明顯受限；查體：膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，局部觸痛陽性，屈伸活動受限，雙下肢基本等長。

1.2方法 對照組給予口服非甾體抗感染藥及激素類藥物治療3個月，每3 d電話隨訪1次，詢問疼痛和功能活動情況，每1個月來醫(yī)院復(fù)查1次，給予膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、穩(wěn)定性查體并給予KSS評分；臨床組在百級層流手術(shù)室進行手術(shù)，患者術(shù)前0.5 h靜點抗生素，術(shù)后追加1次。均為預(yù)防性用藥，使用率100%?；颊咝g(shù)后均給予引流，術(shù)后48 h內(nèi)拔管。最后對兩組進行療效評定。

1.3手術(shù)方法 因患者均為高齡患者，盡可能采用連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉生效后留置導(dǎo)尿，患者取仰臥位，以膝關(guān)節(jié)為中心消毒、鋪單，雙足戴手套，下肢驅(qū)血，大腿根部扎止血帶，關(guān)節(jié)貼膜。膝內(nèi)側(cè)斜形切口，長約15 cm，切開皮膚、皮下、淺筋膜、沿切口線切開股內(nèi)側(cè)肌，向下切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、支持帶，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，將髕骨翻向外側(cè)屈膝，見膝關(guān)節(jié)面不光滑，周圍可見骨贅生成，大量滑膜增生，切除髕下脂肪墊及增生的滑膜、半月板，切除前、后交叉韌帶。股骨髁中心點開髓，插入股骨髓內(nèi)定位裝置，行股骨遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)截骨，測量后選用髁截骨板，行前髁、后髁、前上、左下、髁截骨。脛骨平臺選用模具，脛骨開髓后用脛骨髓內(nèi)定位器定位，行平臺截骨。安放假體試模，屈伸膝關(guān)節(jié)功能良好，取出試模，生理鹽水沖洗截骨面，攪拌骨水泥，安放平臺金屬假體，股骨髁假體，脛骨平臺墊，膝關(guān)節(jié)伸直位固定，骨水泥固化后，修整髕骨，電刀沿髕骨周緣燒灼，強力碘鹽水沖洗，下引流管1枚，1號微蕎連續(xù)縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，支持帶，逐層關(guān)閉切口，彈力繃帶包扎，松止血帶。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

兩組疼痛、功能、穩(wěn)定性平均KSS評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床組術(shù)后隨訪6個月以上均未出現(xiàn)切口感染、術(shù)后下肢深靜脈血栓及假體松動。對照組療效均差(51例)，臨床組優(yōu)44例，良5例，中2例，優(yōu)良率為86.27%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組KSS評分比較分)

3 討 論

RA是一種系統(tǒng)性炎癥疾病，累及全球約1%的成人〔1〕。RA的病因還不清楚，但是普遍認(rèn)為可能包括遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。對雙胞胎和家族的研究顯示，整體上遺傳對RA的貢獻率約為60%〔2〕。吸煙會使RA發(fā)生率升髙，社會-經(jīng)濟地位低下與較差的預(yù)后相關(guān)聯(lián)。懷孕會使RA癥狀緩解，而口服避孕藥可能會推遲發(fā)病時間。RA的自然病程緩慢，但可進行性出現(xiàn)多關(guān)節(jié)破壞，以至于在發(fā)病3年后，20%～30%患者會永遠(yuǎn)喪失工作能力。在確診20年后，多達(dá)80%的患者會出現(xiàn)功能性殘疾。RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可以影響心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)，同樣可以導(dǎo)致其功能受損。與無RA人群相比，其壽命會縮短5～10年〔3〕，RA的臨床病程因人而異。RA患者肌肉骨骼受累的臨床表現(xiàn)特點是對稱性炎癥性多關(guān)節(jié)炎，大、小關(guān)節(jié)均可受累。RA患者求助于外科治療的原因各有不同，包括關(guān)節(jié)破壞及畸形；韌帶不穩(wěn)定；肌腱斷裂或脫位；骨折；脊柱受累造成的神經(jīng)后遺癥等。

女性發(fā)生率為3%，男性為1%〔4〕。RA是一種慢性、此消彼長的全身多關(guān)節(jié)疾病，造成關(guān)節(jié)侵蝕最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。RA也與人類白細(xì)胞抗原(HLA)相關(guān)。RA可針對宿主軟組織、軟骨和骨組織的細(xì)胞免疫反應(yīng)造成關(guān)節(jié)破壞。單核細(xì)胞是造成RA組織破壞的主要細(xì)胞。患者通常表現(xiàn)出隱性發(fā)作的長時間晨僵、疲勞和多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。最終發(fā)展為關(guān)節(jié)持續(xù)性炎癥，溫度升高、觸痛、關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)功能喪失。RA患者早期出現(xiàn)手部(尺偏及掌指關(guān)節(jié)半脫位)和足部病變(跖趾關(guān)節(jié)松弛、爪樣趾以及踇趾外翻)。20%的患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，這一現(xiàn)象與類風(fēng)濕因子(RF)緊密相關(guān)。80%的患者出現(xiàn)血細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及RF水平升高。RA患者會出現(xiàn)一些全身癥狀，包括血管炎、心包炎以及肺受累。美國風(fēng)濕病協(xié)會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、皮下結(jié)節(jié)、血清RF陽性以及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)對應(yīng)關(guān)節(jié)面發(fā)生破壞〔5〕。典型的RA影像學(xué)特點包括關(guān)節(jié)周圍侵蝕和骨質(zhì)減少。常見的受累關(guān)節(jié)包括掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以及頸椎。膝關(guān)節(jié)受累可見三間室骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞。RA患者如出現(xiàn)股骨頭內(nèi)移進入盆腔則會出現(xiàn)髖臼內(nèi)突。

RA治療目的是控制滑膜炎和疼痛、維持關(guān)節(jié)功能及防止關(guān)節(jié)畸形。RA患者傳統(tǒng)治療方式為接受鎮(zhèn)痛和抗感染藥物的保守治療以緩解全身癥狀。慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)被認(rèn)為是針對難治性或嚴(yán)重病例的二線用藥〔6〕。但是現(xiàn)在的觀點認(rèn)為早期積極使用DMARDs進行治療能減緩疾病造成的不可逆關(guān)節(jié)破壞。因此，DMARDs已經(jīng)成為RA的首選治療藥物。甲氨蝶呤是北美最常用的慢作用抗風(fēng)濕藥。目前建立的甲氨蝶呤聯(lián)合用藥包括羥氯喹、柳氮磺吡啶、金制劑、環(huán)孢素以及更新的抗腫瘤壞死因子-α類藥物如依那西普、英夫利昔單抗以及阿達(dá)木單抗。DMARDs和傳統(tǒng)保守治療方法的聯(lián)合使用對有癥狀的RA進行治療無法防止晚期關(guān)節(jié)破壞。新的藥物能延緩疾病的進展，但是尚無證據(jù)表明這些藥物能預(yù)防關(guān)節(jié)破壞。因此人工關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然是RA晚期治療的重要選擇。對于晚期重癥RA患者來說，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能徹底解決了關(guān)節(jié)的靜息痛和活動時的疼痛以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

TKA是RA治療的理想選擇，對終末期關(guān)節(jié)炎來說，TKA可緩解疼痛、改善功能并矯正內(nèi)或外翻畸形。TKA在治療膝關(guān)節(jié)RA方面具有以下優(yōu)勢：①可用于RA膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形者；②手術(shù)治療期短；③關(guān)節(jié)疼痛基本完全除去。但TKA治療膝關(guān)節(jié)類RA晚期病變應(yīng)注意以下情況：①術(shù)后對跑步、登山等類運動有影響；②術(shù)后的膝關(guān)節(jié)彎曲通常略大于直角；③術(shù)后10～15年，骨和人工關(guān)節(jié)界面間有松動可能，因松動而需要換的比例為5%～10%；④術(shù)后感染發(fā)生率為2%～5%，術(shù)后感染的治療非常困難，需延長治療時間，甚至不得不將人工關(guān)節(jié)拔除，待感染控制1～2年后再進行關(guān)節(jié)再置換，但再置換關(guān)節(jié)的感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于第一次手術(shù)；⑤人工關(guān)節(jié)磨損也是術(shù)后產(chǎn)生疼痛及手術(shù)失敗的原因。

假體選擇RA患者膝關(guān)節(jié)置換假體的金標(biāo)準(zhǔn)是骨水泥型假體。瑞典人工膝關(guān)節(jié)置換登記處報道骨水泥型TKA的累計10年翻修率為5%〔7〕。也有資料顯示非骨水泥型TKA早期臨床結(jié)果良好，但是還缺乏RA患者大樣本、長期的隨訪資料〔8〕。骨性關(guān)節(jié)炎的退變可能僅限于單間室，而RA卻會累及整個關(guān)節(jié)，因此應(yīng)當(dāng)置換整個脛股關(guān)節(jié)面。Mont等〔9〕發(fā)現(xiàn)單髁置換假體的累計10 年翻修率為25%，而全膝關(guān)節(jié)置換假體的翻修率為5%。不過TKA中髕骨是否置換對翻修率沒有顯著性影響。Parvizi等〔10〕發(fā)現(xiàn)，未置換髕骨 的厚度隨著時間發(fā)展會逐漸變薄，特別是RA患者。骨性關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率為12%，而RA患者為28%。一項薈萃研究顯示，髕骨 置換可降低TKA術(shù)后膝前疼痛和再手術(shù)的風(fēng)險。不過，此項薈萃研究所引用的12項研究中僅有兩項包含了 RA患者，所以目前對于RA患者還沒有清晰的結(jié)論〔11〕?；谕瑯拥脑?，目前也不清楚對于RA患者，活動墊片假體是否比固定墊片假體更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果提示藥物治療膝關(guān)節(jié)RA只能暫時性的緩解疼痛，短期內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度，而TKA是治療RA膝關(guān)節(jié)晚期病變的有效方式，關(guān)節(jié)置換的目的是消除疼痛，糾正畸形，改善患者的功能及提高患者的生活質(zhì)量。

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10Parvizi J，Lajam CM，Trousdale RT，etal.Total knee arthroplasty in young patients with juvenile rheumatoid arthritis〔J〕.J Bone Joint Surg,2015；85：1090-4.

11Ewald FC.The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic evaluation and scoring system〔J〕.Clin Orthop Relat Res,2009；248：9-12.

〔2016-09-26修回〕

(編輯 郭 菁)

吉林省科技廳項目(200705291)

馬利平(1977-)，女，碩士，主要從事骨水泥合成和鋼板記憶合金研究。

吳秋季(1980-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事急診骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及高級生命支持研究。

R684.3

A

1005-9202(2017)17-4333-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.079

1 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院