楊爭艷 李宗澤 胡國華

(瑞金市人民醫(yī)院骨科，江西 瑞金 342500)

·外科與麻醉·

股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效

楊爭艷 李宗澤 胡國華

(瑞金市人民醫(yī)院骨科，江西 瑞金 342500)

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法70例老年股骨粗隆間骨折患者隨機分為對照組和觀察組各35例，對照組采用ALP內(nèi)固定治療，觀察組采用PFNA內(nèi)固定治療，觀察兩組患者術中出血量、手術時間、切口大小、骨折愈合時間和生物力學指標，以及術后1年髖關節(jié)功能和生活質量。結果觀察組患者的術中出血量、手術時間、切口長度、骨折愈合時間均小于對照組(P<0.001)。觀察組軸向壓縮和破壞載荷大于對照組，扭轉剛度小于對照組(P<0.001)。術后1年觀察組患者的髖關節(jié)疼痛、關節(jié)功能、關節(jié)活動度、畸形等Harris 評分以及總評分均高于對照組(P<0.001)。觀察組患者的社會功能、心理健康、物質生活和身體健康評分均高于對照組(P<0.001)。結論PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者具有較好的臨床療效，發(fā)揮更好的生物力學作用，改善患者的髖關節(jié)功能，提高生活質量。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端解剖型鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；髖關節(jié)功能

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的髖部骨折，隨著我國進入老齡化社會及人民對生活質量要求的提高，越來越多的高齡患者要求行股骨近端內(nèi)部固定術治療〔1〕。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是目前髖部骨折髓內(nèi)固定方法，術中防旋髓內(nèi)置入螺旋刀片將內(nèi)釘固定，具有固定力矩短、抗旋轉能力強，術后康復快等優(yōu)點〔2〕，而股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)內(nèi)固定則根據(jù)患者股骨解剖學形態(tài)安置鋼板進行髓外固定，鋼板吻合度高且固定牢固，可減少股骨和骨膜磨損，維持局部血流通暢，減少髖內(nèi)骨的畸形，從而促進骨折愈合〔3〕。本研究比較PFNA和ALP內(nèi)固定手術治療對患者臨床效果以及生物力學的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月至2015年6月在瑞金市人民醫(yī)院接受治療的70例老年股骨粗隆間骨折患者，年齡均>60歲，符合髖部骨折的診斷標準〔4〕，行髖部X光檢查，確定為股骨粗隆間骨折。排除其他部位骨折的患者，下肢靜脈血栓患者，精神疾病或阿爾茨海默病等依從性差患者，病理性骨折患者，心肝腎功能嚴重障礙者及存在手術禁忌患者。按隨機數(shù)字表法分為對照組35例和觀察組35例。其中對照組男21例、女14例，年齡62～78(平均68.14±9.11)歲，骨折部位：左側骨折18例，右側骨折17例；骨折原因：摔傷26例，車禍傷9例。Evans分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型23例，Ⅳ型9例。觀察組男19例、女16例，年齡61～79(平均69.56±9.32)歲，骨折部位：左側骨折20例，右側骨折15例；骨折原因：摔傷22例，車禍傷13例；Evans分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型20例，Ⅳ型11例。兩組患者性別比例、年齡、骨折部位、骨折原因、Evans分型比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患者麻醉后給予ALP內(nèi)固定治療，根據(jù)X射線檢查結果，在大腿近端外側進行手術切口，使股骨大粗隆和骨折處暴露出來，對骨折處進行復位，使其恢復解剖學位置，并用螺釘固定。完成復位操作后，用長度合適的解剖型鋼板貼服于股骨外側和大粗隆間，并用克氏針將其臨時固定防止插入的鋼板發(fā)生移位。確定頸干角、前傾角的位置后，用克氏針在解剖型鋼板的螺孔中鉆入，根據(jù)導針插入的深度采用松骨螺釘3～5枚鉆入固定。在骨折處遠端根據(jù)解剖鋼板的螺孔位置進行小型切口，按照同樣的操作置入皮質骨螺釘3枚。最后以X射線檢查解剖型鋼板的固定位置和骨折的復位情況，確認無誤后放置引流管對切口縫合，完成手術〔5〕。觀察組患者麻醉后給予PFNA內(nèi)固定治療，根據(jù)X射線檢查結果，在股骨大粗隆處進行切口操作，切口大小為3～5 cm。在股骨大粗隆頂點處后外側置入導針進入股骨髓腔內(nèi)。采用空心鉆擴大粗隆處入口，沿著導針進行擴髓并將近端防旋髓內(nèi)釘置入髓內(nèi)，然后拔出導針。在X光機的引導下，將PFNA內(nèi)釘和股骨頸縱軸處于平行的位置。測量拔出的主釘導針長度，并對股骨外側皮質進行擴孔，在合適的位置置入螺旋形刀片，并鎖緊固定螺旋刀片。在X光機瞄準器的指引下，在股骨遠端定位孔的適當位置置入遠端鎖釘，并且置入PFNA主釘近端尾帽。完成手術的主要操作，并進行傷口沖洗、縫合、加壓包扎等后續(xù)步驟〔6〕。

兩組患者術給予抗生素，預防感染，對部分疼痛的患者給予鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛，采用低分子肝素皮下注射給藥預防深層靜脈栓的形成。兩組患者根據(jù)骨折的恢復情況，在主治醫(yī)師的指導下進行康復鍛煉〔7〕，患者術后早期活動，術后當天患者進行足背伸、足趾屈、足趾活動等；術后第一天進行患肢股四頭肌肌肉收縮訓練；術后第二天拔除引流管后，行直腿抬高訓練，以利于靜脈血液的回流；術后5 d借助工具適度適量地下活動。患者出院后定期進行復查，檢查骨折處的恢復情況。

1.3觀察指標 觀察兩組的手術各項指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間。計算機模擬單足站立體位測試生物力學指標，患者矢狀面直徑股骨體垂直并內(nèi)旋10°，額狀面股骨體內(nèi)收15°，利用生物力學測試儀進行軸向壓縮試驗、扭轉試驗、軸向壓縮破壞試驗，重復3次，取平均值。采用Harris 髖關節(jié)功能評分量表評價髖關節(jié)的疼痛、關節(jié)功能、關節(jié)活動度、畸形，每項25分，總分 100分，得分越高，髖關節(jié)功能恢復越好。采用綜合生活質量評定問卷(GQOLI)評價生活質量〔8〕：包括患者的心理健康、身體健康、物質生活和社會功能4個維度，16個因子和64個條目組成，采用累積得分法進行評價，各維度的因子得分相加，得分越高，生活質量越好。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術各項指標比較 觀察組術中出血量、手術時間、切口大小、骨折愈合時間顯著小于對照組(P<0.001)。見表1。

2.2兩組生物力學指標比較 治療4 w后，觀察組患者的生物力學指標軸向壓縮和破壞載荷大于對照組(P<0.001)，扭轉剛度小于對照組(P<0.001)。見表2。

2.3兩組髖關節(jié)功能比較 術后隨訪1年，觀察組患者的髖關節(jié)疼痛、關節(jié)功能、關節(jié)活動度、畸形等Harris評分及總評分較對照組更高(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術各項指標比較結果表

表2 兩組患者術后生物力學指標比較

表3 兩組患者術后1年髖關節(jié)功能比較(分

2.4兩組生活質量比較 術后隨訪1年，觀察組患者的社會功能、心理健康、物質生活和身體健康評分均高于對照組(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者術后1年生活質量比較(分

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人群中最常見的下肢骨折疾病，其發(fā)病具有突然性，病情程度較嚴重，使患者不能自由行走。保守治療或常規(guī)牽引制動治療患者臥床時間長，由于老年患者機體功能減弱，可并發(fā)關節(jié)炎、骨質疏松等不良癥狀，影響康復進程，常導致內(nèi)固定不穩(wěn)定，手術效果難以讓人滿意，采用合適的手術方法治療股骨粗隆間骨折是臨床研究熱點〔9〕。

本研究說明PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者具有較好的臨床療效。這是因為ALP手術切口較大，康復時間較長，需要長時間臥床休息，而PFNA符合生物負重力線，是一種新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可負擔患者大部分股骨近端負荷，手術簡便易行、術中出血量較少〔10〕。觀察組患者的生物力學指標軸向壓縮、破壞載荷、扭轉剛度優(yōu)于對照組，說明PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者可更好發(fā)揮的生物力學作用。PFNA患者內(nèi)釘固定強度較大，承受較大屈服應力，遠端鎖釘固定具有較小的旋轉應力，具有較好的抗旋轉能力和成角穩(wěn)定性〔11〕。本研究結果說明PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者可有效改善患者的髖關節(jié)功能。ALP 屬偏心內(nèi)固定，術中出血大，破壞骨折端，拉力螺釘把持力較弱，患者不適于該治療方案。PFNA內(nèi)固定治療屬于軸心內(nèi)固定，使用單枚螺旋刀片，增強了固定效果，大接觸面和小切割力，增強了抗旋轉穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力，最大程度保留骨量，有利于術后康復〔12〕。另外本研究結果說明PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者可有效提高生活質量。這是因為PFNA手術治療創(chuàng)面更小，恢復時間更多，并發(fā)癥更少，減少患者髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率，降低了靜脈栓和傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術后的康復。

1張偉強，祁寶昌，鄧鵬飛，等.老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進展〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(1)：266-8.

2尚紅濤.比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015；25(6)：61-5.

3李曉峰.股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動力髖螺釘內(nèi)固定術治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果對比〔J〕.山東醫(yī)藥，2016；56(26)：85-7.

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6胡文雄，蔣家正，韓宏德，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效比較〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(4)：903-4.

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〔2016-09-27修回〕

(編輯 袁左鳴)

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項經(jīng)費資助項目(No.ZYLX201507)

楊爭艷(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科研究。

R68

A

1005-9202(2017)17-4331-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.078